黃紫蓉

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(上海，200011)

·專家筆談·

編者按：中期妊娠引產(chǎn)是計(jì)劃生育科常見(jiàn)的手術(shù)操作，盡管手術(shù)不大，但是較易發(fā)生并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，其后果嚴(yán)重。受術(shù)者剖宮產(chǎn)史、重復(fù)流產(chǎn)史等可增加引產(chǎn)手術(shù)難度和并發(fā)癥的發(fā)生率。中期妊娠引產(chǎn)術(shù)前充分了解病史、評(píng)估引產(chǎn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，采取恰當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法，對(duì)引產(chǎn)成功、減少并發(fā)癥發(fā)生具有重要意義。本刊特邀請(qǐng)復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院黃紫蓉主任醫(yī)師，對(duì)中期引產(chǎn)方法的選擇進(jìn)行深入闡述，以期廣大計(jì)劃生育工作者學(xué)習(xí)提高，更好地保護(hù)育齡婦女的生殖健康。

常用中期妊娠引產(chǎn)方法的選擇

黃紫蓉

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院(上海，200011)

中期妊娠引產(chǎn)是指用醫(yī)學(xué)方法人為地終止孕13～28周妊娠，適用于意外妊娠且錯(cuò)過(guò)了實(shí)施早期負(fù)壓吸引術(shù)最佳時(shí)間者，或胎兒畸形、患遺傳性疾病者，以及由于母體的原因不宜繼續(xù)妊娠者。常用中期妊娠引產(chǎn)的方法有依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)、米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、天花粉引產(chǎn)、剖宮取胎術(shù)以及鉗刮術(shù)。

1 各種引產(chǎn)方法的特點(diǎn)

1.1依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)

依沙吖啶是一種強(qiáng)力殺菌劑，羊膜腔內(nèi)注射能引起子宮收縮，促使胎兒和胎盤(pán)排出，達(dá)到引產(chǎn)的目的。其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，引產(chǎn)時(shí)間短，引產(chǎn)成功率可高達(dá)95%以上，是目前臨床上應(yīng)用最廣泛的中期妊娠引產(chǎn)方法。依沙吖啶引產(chǎn)機(jī)制是作用于子宮蛻膜以及胎盤(pán)組織，使之發(fā)生不同程度的組織變性、壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，同時(shí)依沙吖啶可直接引起胎兒中毒死亡。其有效引產(chǎn)劑量為50～100mg，200mg為中毒劑量，可導(dǎo)致肝腎功能衰竭，故臨床上對(duì)患有急慢性肝腎疾病患者禁忌使用。由于依沙吖啶作用于蛻膜及胎盤(pán)組織導(dǎo)致其變性壞死，故產(chǎn)后胎膜殘留，出血時(shí)間長(zhǎng)。同時(shí)依沙吖啶對(duì)宮頸沒(méi)有直接的軟化作用，且子宮收縮強(qiáng)、分娩時(shí)間短，在分娩過(guò)程中易并發(fā)宮頸裂傷，甚至子宮后穹隆撕裂。因此胎兒娩出后應(yīng)常規(guī)進(jìn)行宮頸探查和清宮術(shù)，以便發(fā)現(xiàn)產(chǎn)道撕裂及時(shí)修補(bǔ)，同時(shí)清除胎膜殘留，縮短產(chǎn)后出血時(shí)間。米非司酮具有促進(jìn)宮頸膠原蛋白降解，激活基質(zhì)金屬蛋白酶活性，從而軟化宮頸的作用，配伍依沙吖啶羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)，可降低宮頸損傷的發(fā)生，提高依沙吖啶引產(chǎn)的有效性和安全性。

1.2米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)

米索前列醇是前列腺素E1類似物，口服吸收快，是唯一的口服前列腺素制劑，具有收縮子宮和軟化宮頸的作用，早在20世紀(jì)70年代已經(jīng)用于終止妊娠引產(chǎn)術(shù)。1981年法國(guó)Roussel-Uclaf公司首次合成抗孕激素制劑RU486，其與孕激素受體有較高的親和力，是黃體酮的5倍。米非司酮通過(guò)對(duì)抗孕酮對(duì)蛻膜的支持作用，使胚囊剝離，從而達(dá)到流產(chǎn)的效果。同時(shí)米非司酮有軟化宮頸作用，使宮口擴(kuò)張胚囊易于排出。單用米非司酮終止早期妊娠，完全流產(chǎn)率達(dá)60%左右。米非司酮配伍前列腺素提高了流產(chǎn)的效果，成功率達(dá)90%以上，米非司酮配伍米索前列醇終止早期妊娠已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床。國(guó)內(nèi)外大量的臨床研究已經(jīng)證實(shí)米非司酮配伍米索前列醇用于中期妊娠引產(chǎn)是安全有效的，成功率達(dá)95%以上。尤其適用于終止10～16周妊娠，因?yàn)榇藭r(shí)胎兒骨骼形成，羊水量又少，不宜行負(fù)壓吸引術(shù)和羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。傳統(tǒng)終止10～16周妊娠的方法為鉗刮術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大并發(fā)癥多，而米非司酮配伍米索前列醇為非干擾性的引產(chǎn)術(shù)，成功率高，大大降低了引產(chǎn)并發(fā)癥，如子宮損傷、出血及感染等，被證實(shí)為安全有效、簡(jiǎn)便易行。目前臨床米非司酮配伍米索前列醇終止10～16周妊娠已基本取代風(fēng)險(xiǎn)較大的鉗刮術(shù)，被納入我國(guó)的計(jì)劃生育操作規(guī)范及指南中。

1.3水囊引產(chǎn)

水囊引產(chǎn)指將自制的無(wú)菌水囊放置在子宮壁和胎膜之間，注入適量的無(wú)菌有色生理鹽水，通過(guò)水囊的機(jī)械刺激引起宮縮，促使胎兒、胎盤(pán)排出。引產(chǎn)成功率可達(dá)80%～90%，平均引產(chǎn)時(shí)間在72h以內(nèi)。水囊引產(chǎn)的作用機(jī)制除了機(jī)械刺激外，還可使局部胎膜剝離，蛻膜發(fā)生變性，局灶性壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素引起子宮收縮。水囊引產(chǎn)較適用于因某種疾病(如心、肝、腎、血液疾病或高血壓等)不宜繼續(xù)妊娠，且不適用藥物引產(chǎn)方法終止妊娠者，其禁忌證除了中期妊娠引產(chǎn)的禁忌證外，還有妊娠期反復(fù)陰道流血、前置胎盤(pán)、瘢痕子宮等。水囊中注入的液體量應(yīng)根據(jù)妊娠時(shí)間酌情增減，一般在300～500ml，緩慢注入。放置水囊后觀察24h，一般10h有宮縮，放置24h后尚未分娩者需取出水囊靜脈滴注縮宮素。水囊引產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)為機(jī)械作用，無(wú)藥物對(duì)人體的作用，操作簡(jiǎn)便安全。但是其引產(chǎn)成功率相對(duì)較低，需用縮宮素輔助。由于水囊放入宮腔時(shí)間長(zhǎng)、感染風(fēng)險(xiǎn)大，所以需要加強(qiáng)術(shù)中無(wú)菌操作、防止感染，必要時(shí)加用抗生素預(yù)防感染。

1.4天花粉引產(chǎn)

天花粉是中藥栝蔞的塊根提煉成蛋白質(zhì)結(jié)晶，是一種植物蛋白，具有抗原性。其作用機(jī)制是直接造成絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，纖維蛋白沉積，絨毛間隙閉塞，導(dǎo)致胎兒死亡。胎盤(pán)發(fā)生損傷后，引起羊水及血漿中前列腺素水平升高，刺激子宮收縮而終止妊娠。天花粉屬于大分子植物蛋白質(zhì)，具有較強(qiáng)的抗原性，可引起較強(qiáng)過(guò)敏反應(yīng)，臨床應(yīng)用時(shí)必須作過(guò)敏試驗(yàn)，對(duì)曾經(jīng)用過(guò)天花粉的婦女不選擇應(yīng)用。近年來(lái)隨著米非司酮配伍米索前列醇的臨床應(yīng)用，臨床上已經(jīng)很少使用天花粉引產(chǎn)終止妊娠。天花粉具有引產(chǎn)成功率高、出血少等特點(diǎn)，較適宜有出血傾向的孕婦，例如反復(fù)人工流產(chǎn)者、瘢痕子宮妊娠者等。目前更多報(bào)道天花粉用于前置胎盤(pán)、嚴(yán)重的胎盤(pán)粘連及特殊部位妊娠引產(chǎn)等。

1.5剖宮取胎術(shù)

剖宮取胎術(shù)能短時(shí)間內(nèi)取出胎兒，尤其適合于胎盤(pán)位置異?；蚱渌a(chǎn)方法失敗、不能使用其他引產(chǎn)方法者或必須盡快終止妊娠者，對(duì)要求終止妊娠同時(shí)行結(jié)扎輸卵管者亦可選用。但剖宮取胎術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多，因此要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。近年來(lái)中期妊娠引產(chǎn)的方法逐漸增多，而且效果好、安全、易行，不應(yīng)輕易采用剖宮取胎術(shù)。

1.6鉗刮術(shù)

鉗刮術(shù)用于終止10～14周妊娠，此時(shí)胎兒骨骼已經(jīng)形成，羊水量少，既不能行負(fù)壓吸引術(shù)，羊膜腔穿刺又困難，以往以鉗刮術(shù)終止妊娠。而鉗刮術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，需住院作術(shù)前宮頸準(zhǔn)備。要求術(shù)者具有一定的臨床操作經(jīng)驗(yàn)，動(dòng)作要穩(wěn)準(zhǔn)、輕巧，以免對(duì)子宮造成傷害。近年來(lái)由于米非司酮配伍米索前列醇的臨床應(yīng)用，逐漸替代了鉗刮術(shù)。

2中期妊娠引產(chǎn)方法應(yīng)用的評(píng)估與選擇

2.1中期妊娠的生理特點(diǎn)

隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，早期絨毛干枝茂盛，逐漸形成叢密絨毛膜, 與母體的底蛻膜共同組成胎盤(pán)。為滿足胎兒生長(zhǎng)的需要，子宮血管逐漸擴(kuò)張，而此時(shí)行引產(chǎn)術(shù)，侵入子宮血管壁的絨毛及蛻膜又不宜排出，導(dǎo)致產(chǎn)后出血量相對(duì)增多。子宮下段是隨著妊娠時(shí)間延長(zhǎng)而被逐漸拉長(zhǎng)形成，中期妊娠由于子宮下段尚未形成，胎盤(pán)相對(duì)較大，往往胎盤(pán)位置低呈前置狀態(tài)，嚴(yán)重時(shí)蓋過(guò)宮頸內(nèi)口，導(dǎo)致中期妊娠分娩過(guò)程中有大出血的危險(xiǎn)。中期妊娠時(shí)孕激素水平高、受體敏感性差，子宮對(duì)宮縮劑不敏感使引產(chǎn)不宜成功。分娩發(fā)動(dòng)的必要條件如宮頸水腫、血管增多、腺體肥大、可溶性膠原纖維增加、宮頸變軟等在中期妊娠都不成熟，容易導(dǎo)致分娩過(guò)程中出血、宮頸撕裂和陰道后穹隆撕裂，給中期妊娠引產(chǎn)手術(shù)帶來(lái)困難，增加了并發(fā)癥發(fā)生的可能。據(jù)報(bào)道全球中期妊娠引產(chǎn)占所有人工流產(chǎn)的10%～15%，但中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥占到所有流產(chǎn)并發(fā)癥的2/3。

2.2中期妊娠引產(chǎn)常見(jiàn)并發(fā)癥的評(píng)估

出血是中期妊娠引產(chǎn)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。導(dǎo)致中期妊娠引產(chǎn)出血的原因很多，常見(jiàn)于多次人工流產(chǎn)者、胎盤(pán)種植位置異常者、宮頸妊娠者，子宮峽部妊娠、宮角妊娠者。對(duì)于要求引產(chǎn)的婦女，須詳細(xì)了解其生育史及分娩史，對(duì)有高危因素者制定妥診治方案，做好術(shù)前準(zhǔn)備以及術(shù)中監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)出血及時(shí)處理。由于近30年隨剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠發(fā)病率明顯上升，不但使中期妊娠引產(chǎn)出血的發(fā)生率增高，而且出血兇猛，如不及時(shí)處理甚至可威脅到婦女的生命。對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女，超聲檢查必須注意胎盤(pán)種植位置與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，必要時(shí)行磁共振確診。瘢痕妊娠引產(chǎn)需在有搶救條件的單位進(jìn)行；做好出血應(yīng)急預(yù)案，如宮腔填塞、子宮動(dòng)脈栓塞等，一旦出血立即實(shí)施。對(duì)合并內(nèi)科疾病有出血傾向者先行內(nèi)科治療,或與內(nèi)科醫(yī)生合作，制定治療方案，作好搶救準(zhǔn)備再行引產(chǎn)手術(shù)。

子宮損傷除了需要術(shù)時(shí)嚴(yán)格規(guī)范操作、動(dòng)作輕柔以外，還需要對(duì)受術(shù)者高危因素做充分的了解，例如瘢痕子宮合并妊娠、子宮畸形、胎位異常等，然后選擇有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，采取適宜的引產(chǎn)方法，充分做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，盡可能避免生殖道損傷。依沙吖啶引產(chǎn)，由于對(duì)宮頸的軟化作用不明顯，強(qiáng)烈的宮縮可使胎兒及其附屬物由未充分?jǐn)U張的宮頸強(qiáng)行排出，極易造成宮頸裂傷。而米非司酮可使宮頸軟化。依沙吖啶引產(chǎn)同時(shí)服用米非司酮，可明顯減少宮頸撕裂的發(fā)生。

孕期陰道流血時(shí)間長(zhǎng)、疑有子宮內(nèi)膜炎癥、有多次人工流產(chǎn)史或子宮畸形等,由于絨毛植入過(guò)深形成胎盤(pán)粘連，甚至形成植入性胎盤(pán)，分娩后胎盤(pán)無(wú)法完整剝離，造成胎盤(pán)滯留、殘留或引產(chǎn)失敗，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致大出血，危及患者生命。引產(chǎn)前對(duì)超聲檢查可疑胎盤(pán)植入者，應(yīng)行磁共振檢查。分娩后胎盤(pán)滯留行鉗刮術(shù)，不宜強(qiáng)行牽拉以免子宮損傷，或?qū)е绿ケP(pán)部分剝離而發(fā)生大出血。胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查，疑有胎盤(pán)殘留不全及時(shí)清宮，必要時(shí)在B超下進(jìn)行。對(duì)疑有胎盤(pán)植入者盡可能以保守治療為主，必要時(shí)可在宮腹腔鏡下取出植入部位的胎盤(pán)，同時(shí)做好產(chǎn)后大出血的準(zhǔn)備。加強(qiáng)產(chǎn)后計(jì)劃生育宣教，指導(dǎo)科學(xué)避孕，降低重復(fù)人工流產(chǎn)率，是減少引產(chǎn)后胎盤(pán)粘連、植入，保護(hù)婦女生殖健康的必要措施。

中期妊娠的感染包括潛在性、醫(yī)源性及繼發(fā)性。術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證；術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止流產(chǎn)不全、損傷、出血等易致感染的因素；術(shù)后仔細(xì)觀察、隨訪與處理，以免造成嚴(yán)重的盆腔炎、腹膜炎、敗血癥、中毒性休克等。是預(yù)防中期妊娠引產(chǎn)后感染的關(guān)鍵。

臨床醫(yī)生熟練掌握各種引產(chǎn)方法優(yōu)缺點(diǎn)及其作用機(jī)理、適應(yīng)證與禁忌證，是保證每一次中期妊娠引產(chǎn)成功的基礎(chǔ)。而引產(chǎn)并發(fā)癥的發(fā)生往往與受術(shù)者病史密切相關(guān)，通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史和必要的輔助檢查，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的潛在危險(xiǎn)因素，對(duì)預(yù)測(cè)引產(chǎn)過(guò)程中可能發(fā)生的異常情況及引產(chǎn)成功與否具有重要的指導(dǎo)作用。以外，還需根據(jù)每一個(gè)受術(shù)者術(shù)中有可能發(fā)生出血、損傷、胎盤(pán)粘連植入和產(chǎn)后感染等并發(fā)癥做出評(píng)估，選擇恰當(dāng)?shù)闹衅谌焉镆a(chǎn)方法，制定詳細(xì)的治療方案，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

[責(zé)任編輯：張 璐]

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編輯部

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.08.001

2017-07-20