蔣倩穎 王俏霞 徐 潔 錢芳波

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院婦科(無錫，214002)

藥物流產(chǎn)清宮后服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)的效果觀察

蔣倩穎 王俏霞 徐 潔 錢芳波*

南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫婦幼保健院婦科(無錫，214002)

近年統(tǒng)計(jì)資料顯示，人工流產(chǎn)率呈逐年上升趨勢(shì)，近期人工流產(chǎn)(6個(gè)月內(nèi)有1次或12個(gè)月內(nèi)有2次人工流產(chǎn)史)的婦女也越來越多[1]。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，2015年12月至2016年12月于我院計(jì)生科行人工流產(chǎn)婦女的總數(shù)約10000例，其中近期人工流產(chǎn)患者約占9%。近期人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高，如宮腔感染，盆腔炎，宮腔粘連，月經(jīng)不調(diào)，繼發(fā)不孕等較常見[2-3]，因此，近期人工流產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防及術(shù)后避孕工作對(duì)育齡期女性生殖健康極為重要。本院自2015年6月起將屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)用于臨床人工流產(chǎn)術(shù)后，并跟蹤觀察對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防等臨床效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2015年12月-2016年12月就診于本院計(jì)劃生育科、符合納入標(biāo)準(zhǔn)，并能成功隨訪的近期行人工流產(chǎn)術(shù)的婦女255例。其中135例人工流產(chǎn)術(shù)后當(dāng)日開始服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)(屈螺酮組)，120例術(shù)后未服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)或其他類型復(fù)方口服避孕藥(對(duì)照組)。兩組平均年齡26.9(21～34)歲，平均妊娠時(shí)間63.2(60～81)d。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①血清孕酮、hCG及B超確認(rèn)為宮內(nèi)正常妊娠且孕囊大小與妊娠周數(shù)相符； ②無人工流產(chǎn)禁忌證； ③術(shù)后常規(guī)病理檢查提示絨毛及胚胎組織；④有近期人工流產(chǎn)情況；⑤平素月經(jīng)規(guī)律且經(jīng)量正常；⑥未使用其他任何形式的激素治療；⑦血常規(guī)、凝血、肝腎功能、心電圖及白帶常規(guī)均正常。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①宮頸癌前病變或惡性病變；②人工流產(chǎn)不全或感染性流產(chǎn)； ③合并有凝血功能障礙或重要器官嚴(yán)重疾?。虎芷蕦m產(chǎn)等子宮手術(shù)史；⑤子宮畸形、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、內(nèi)分泌免疫功能異常及生殖系統(tǒng)感染；⑥具有口服雌孕激素及手術(shù)禁忌證；⑦依從性差，術(shù)后不能配合隨訪3月。

1.4方法

兩組均采用藥物治療+清宮術(shù)的方式，手術(shù)均由同一名具有高級(jí)職稱的醫(yī)師完成。入院后完善相關(guān)檢查(血常規(guī)、凝血、肝腎功能、白帶常規(guī)、超聲及心電圖檢查等)，簽署治療及手術(shù)知情同意書，予口服米非司酮25 mg，連服3 d，第4日晨給予口服米索前列醇片0.6 mg，待妊娠組織物排出后行清宮術(shù)，①屈螺酮組，術(shù)后即服1片屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)，連服21 d為1個(gè)周期，停藥7 d，第29天起無論月經(jīng)是否來潮或結(jié)束(除外妊娠)，開始服用第二周期，共3個(gè)周期。②對(duì)照組，術(shù)后采用工具避孕，未服用復(fù)方口服避孕藥等雌孕激素類藥物。兩組術(shù)后均予常規(guī)口服頭孢預(yù)防感染(3 d)及八珍益母膠囊(7 d)促進(jìn)子宮收縮。

1.5宮腔粘連的判定

對(duì)于術(shù)后首次月經(jīng)量減少、痛經(jīng)或痛經(jīng)加重的患者于術(shù)后3月行宮腔鏡檢查術(shù)，判斷有無宮腔粘連。依據(jù)參考文獻(xiàn)[4]判斷粘連程度：重度粘連，宮腔上端及輸卵管開口均粘連閉鎖，粘連帶致密肥厚或子宮壁粘連，累及宮腔范圍gt;3/4；中度粘連，宮腔上端部分閉鎖，輸卵管開口閉鎖，僅粘連帶形成而無子宮壁粘連，累及宮腔范圍1/4～3/4；輕度粘連，宮腔上端部分病變，粘連帶纖細(xì)、菲薄，輸卵管開口仍清晰可見或病變較輕，累及宮腔范圍lt;1/4。

1.6觀察指標(biāo)

術(shù)后陰道出血時(shí)間、出血量，術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(閉經(jīng)患者術(shù)后復(fù)潮時(shí)間按3個(gè)月計(jì)算)、首次月經(jīng)量減少發(fā)生率、痛經(jīng)發(fā)生率(包括術(shù)前無痛經(jīng)于術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)及術(shù)后痛經(jīng)較前加重者)、生殖系統(tǒng)感染發(fā)生率、術(shù)后宮腔粘連發(fā)生率。

1.7術(shù)后隨訪

通過來院復(fù)查及電話回訪的方式進(jìn)行，術(shù)后1周、2周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月進(jìn)行隨訪觀察，如有特殊情況則根據(jù)病情需要增加隨訪次數(shù)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1兩組對(duì)象一般情況

兩組平均年齡、體重、孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)周期、經(jīng)期、痛經(jīng)例數(shù)、孕囊大小、妊娠時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、6個(gè)月內(nèi)人工流產(chǎn)次數(shù)、既往人工流產(chǎn)次數(shù)經(jīng)t檢驗(yàn)或卡方檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般情況比較

組別例數(shù)孕囊大小(cm，x±s)妊娠時(shí)間(d，x±s)手術(shù)時(shí)間(min，x±s)既往人工流產(chǎn)(次，x±s)6個(gè)月內(nèi)有人工流產(chǎn)史[例(%)]屈螺酮組1352．9±0．762．8±6．24．3±1．62．6±1．124(91．8)?對(duì)照組 1202．8±0．663．5±5．84．4±1．52．4±1．1115(95．8)#t/χ21．220．940．580．810．71P0．2260．3510．5620．4190．191

*其他11例為距此次流產(chǎn)6～12月有流產(chǎn)史的患者#其他5例為距此次流產(chǎn)6～12月有流產(chǎn)史患者

2.2兩組術(shù)后陰道出血及子宮內(nèi)膜情況比較

屈螺酮組較對(duì)照組術(shù)后陰道出血量少、陰道出血時(shí)間短，術(shù)后2周子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組厚(Plt;0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后陰道出血及子宮內(nèi)膜比較

2.3兩組月經(jīng)恢復(fù)情況比較

屈螺酮組月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間(32.3d±4.2d)較對(duì)照組(43.2d±3.6d)縮短(Plt;0.05)。屈螺酮組中有6例術(shù)后首次月經(jīng)量減少，其發(fā)生率為4.4%；有2例術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)或較術(shù)前加重，發(fā)生率為1.5%。對(duì)照組中有14例術(shù)后首次月經(jīng)量減少，其發(fā)生率為11.7%；有9例術(shù)后出現(xiàn)痛經(jīng)或痛經(jīng)較前加重，發(fā)生率為7.5%。兩組對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Plt;0.05)。

2.4兩組術(shù)后生殖系統(tǒng)感染情況比較

屈螺酮組中有1例(0.7%)發(fā)生生殖系統(tǒng)感染，對(duì)照組中有4例(3.3%)發(fā)生生殖系統(tǒng)感染，兩組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Pgt;0.05)。宮腔粘連的發(fā)生情況屈螺酮組輕度1例(0.7%)，中度1例(0.7%)；對(duì)照組輕度7例(5.8%)，中度3例(2.5%)，兩組均無重度粘連發(fā)生。

3 討論

人工流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜傷害較大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率較高，如宮腔感染，盆腔炎，宮腔粘連，月經(jīng)不調(diào)，繼發(fā)不孕等[5]。因此，如何降低人工流產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生率，減少其對(duì)生殖健康的影響，已成為婦產(chǎn)科亟待解決的熱點(diǎn)問題。對(duì)于有近期人工流產(chǎn)史的婦女，宮壁通常較為毛躁，妊娠組織物易與宮壁發(fā)生致密粘連，發(fā)生子宮穿孔、殘留、再次清宮的可能，單純藥物流產(chǎn)常導(dǎo)致宮腔妊娠組織殘留，需要行清宮術(shù)清除宮腔殘留組織，據(jù)此，對(duì)于有近期人工流產(chǎn)史的患者我們常采用藥物治療+清宮術(shù)。術(shù)前藥物口服促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞壞死，增加子宮對(duì)前列腺素的敏感性。藥物治療+清宮術(shù)較直接清宮發(fā)生子宮穿孔、殘留、再次清宮可能性明顯減少。

有研究發(fā)現(xiàn)屈螺酮炔雌醇片中所含的雌激素可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、縮短術(shù)后出血時(shí)間，并可上調(diào)體內(nèi)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的水平，而該因子與宮腔粘連的發(fā)生直接相關(guān)，從而降低宮腔粘連發(fā)生率、影響粘連癥狀。新型口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)較傳統(tǒng)口服避孕藥有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì): ①雌激素含量低，其臨床副反應(yīng)(頭暈、惡心及乳脹等)小[6]②其含有的孕激素更接近于人體天然孕激素[7]，減少近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。 ③有效避免了服用傳統(tǒng)口服避孕藥帶來的水腫及體重增加等情況的發(fā)生[8]。

本研究結(jié)果提示屈螺酮組術(shù)后恢復(fù)情況優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較對(duì)照組低。說明屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)對(duì)于近期人工流產(chǎn)術(shù)后的恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防具有較好的臨床效果。因此人工流產(chǎn)術(shù)后正確合理應(yīng)用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)，可促進(jìn)婦女術(shù)后子宮內(nèi)膜的恢復(fù)，有助于下次月經(jīng)復(fù)潮，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。同時(shí)，在服用屈螺酮炔雌醇片(Ⅱ)期間停藥即可恢復(fù)受孕，更容易被育齡期女性接受[9]。

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[3] 何澤真.人工流產(chǎn)3568例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10):71-72.

[4] 金杏?jì)?避孕藥對(duì)于人工流產(chǎn)術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防效果分析[J]. 浙江創(chuàng)傷外科,2015,20(2):315-316.

[5] 申愛梅,高危人工流產(chǎn)后及時(shí)口服避孕藥媽富隆的臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2014,35(22):4866-4868.

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[責(zé)任編輯：王麗娜]

10.3969/j.issn.1004-8189.2017.08.021

2017-07-03

2017-07-11

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