—— 張 晶 郎紅娟 商江麗 張 娜

預(yù)住院患者風(fēng)險評估與安全防范

—— 張 晶 郎紅娟*商江麗 張 娜

建立科室預(yù)住院患者安全管理小組，利用電子文書系統(tǒng)，對2015年-2016年科室350例辦理預(yù)住院患者的信息進(jìn)行收集、錄入，對本組患者在預(yù)住院期間進(jìn)行分階段評估，即預(yù)住院評估、風(fēng)險每日評估、入院后評估，并根據(jù)不同風(fēng)險預(yù)警，結(jié)合患者評估結(jié)果，制定相應(yīng)護(hù)理計劃和安全措施。預(yù)住院期間，本組患者護(hù)理安全不良事件發(fā)生率為0。

預(yù)住院；患者；風(fēng)險評估；安全防范

First-author's address Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi’an, Shaanxi, 710038, China

預(yù)住院管理是指病房沒有空床,患者提前辦理住院手續(xù),系統(tǒng)自動分配虛擬床位,但患者尚未真正入住病房的一種住院管理方式。預(yù)住院患者可以在入住病房之前,在門診完成常規(guī)檢查和術(shù)前檢查[1]。為了保證患者安全，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院胸外科結(jié)合電子文書系統(tǒng)，在與檢驗科、放射科等科室密切溝通的基礎(chǔ)上，規(guī)范并優(yōu)化患者預(yù)住院流程，實現(xiàn)了患者門診-預(yù)住院-住院的無縫對接，確保了預(yù)住院患者待床期間的醫(yī)療及護(hù)理安全[2]。

1 人員組成及分工

由兩名住院醫(yī)師，兩名N2級以上護(hù)士及兩名N1級以及熟悉輔助科室設(shè)置及住院流程的護(hù)士,組成預(yù)住院患者安全管理小組。兩名住院醫(yī)師隨機(jī)對當(dāng)日收治預(yù)住院患者進(jìn)行疾病初步篩查，確定是否滿足預(yù)住院條件。如有明確危及患者生命的危險因素存在，立即安排住院；如患者一般情況尚可，可辦理預(yù)住院手續(xù)。由當(dāng)班的N2級護(hù)士根據(jù)患者跌倒/墜床、走失/自殺等風(fēng)險評估量表，對辦理預(yù)住院患者首次進(jìn)行風(fēng)險評估，對有風(fēng)險患者每日與家屬溝通并進(jìn)行動態(tài)再評估。當(dāng)班的N1級護(hù)士負(fù)責(zé)實施防范措施，進(jìn)行健康宣教，必要時引導(dǎo)及陪同患者做相關(guān)檢查等，并及時反饋，協(xié)助N2級護(hù)士制定合理、有效的護(hù)理計劃和安全措施?；颊呷朐汉?，再次進(jìn)行入院風(fēng)險評估。

2 風(fēng)險評估

2.1 跌倒/墜床風(fēng)險評估

共分為7個評估項目，即：(1)年齡>70歲或<10歲；(2)意識狀態(tài)為煩躁、譫妄、躁動；(3)走動能力為步態(tài)不穩(wěn)、需要助行器或輪椅、需他人扶持；(4)自我照顧程度為失禁、尿頻或腹瀉、需他人協(xié)助如廁、洗漱、洗澡；(5)過去1年內(nèi)有跌倒墜床史；(6)使用鎮(zhèn)靜、安眠、降血壓、降血糖、利尿、瀉藥等藥物；(7)環(huán)境/設(shè)施如地面濕滑、光線暗淡、走道有障礙物等。每個項目分值為1分，有風(fēng)險≥1分，至少每日1次評估，發(fā)生病情變化或風(fēng)險因素發(fā)生改變時適時動態(tài)評估。

2.2 自殺/走失風(fēng)險評估

必備條件有4項，具備其中1項即為風(fēng)險人群：(1)疾病晚期或治療預(yù)后較差，有絕望感；(2)言語流露自殺意念；(3)有自殺家族史或自殺未遂；(4)有重型精神障礙病史。高危因素如下，≥3項即為風(fēng)險人群：(1)家庭經(jīng)濟(jì)困難，有欠費；(2)病情反復(fù)，治療效果不佳；(3)治療依從性差；(4)可能有抑郁狀態(tài)；(5)社會關(guān)系緊張；(6)性格孤僻、偏執(zhí)、情緒低落；(7)近期有親友去世或親密關(guān)系喪失；(8)喪偶或獨居；(9)有酗酒或精神活性物質(zhì)使用史；(10)存在睡眠障礙；(11)存在持續(xù)疼痛等。

2.3 患者自理能力評估

分為進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項。自理程度分為完全獨立、需部分幫助、需極大幫助3個級別，分值分別為10分、5分、0分。評估結(jié)果≤40分為重度依賴，41分～60分為中度依賴，61分～99分為輕度依賴，100分為無需依賴。

2.4 評估結(jié)果

共有病例350例：男193例，女157例；年齡14歲～82歲；肺部手術(shù)159例，食管手術(shù)175例，氣管手術(shù)3例，胸腺及縱膈手術(shù)13例；待床日為3天～4天，患者預(yù)住院期間門診完成相關(guān)入院及術(shù)前檢查需2個～3個工作日。

跌倒/墜床風(fēng)險評估方面，無風(fēng)險患者283例，≥1分患者67例；15例患者存在自殺及走失風(fēng)險；患者自理能力評估方面，重度依賴13人，中度依賴25人，輕度依賴45人，無需依賴267人。

3 安全防范措施

針對67例有跌倒/墜床風(fēng)險的患者，做好健康宣教，告知在外臥床休息時做好安全設(shè)施防護(hù)，起床時避免動作過猛，如有頭昏、目眩等不適及時呼叫家屬或平躺?；顒訁^(qū)域應(yīng)光線明亮，盡量減少障礙物，如需放置應(yīng)固定位置并告知患者?；颊咄獬鰰r應(yīng)穿防滑鞋，如需行走較遠(yuǎn)距離應(yīng)有人陪護(hù)。

對于存在自殺風(fēng)險和傾向的患者，告知家屬配合醫(yī)護(hù)人員做好相關(guān)措施。囑咐家屬24小時不間斷陪護(hù)，陪護(hù)期間保持情緒穩(wěn)定，勿將剪刀、鐵具、繩索等危險物品放置在患者活動區(qū)域內(nèi)，及時檢查患者周圍有無存放過量藥品。患者如廁或外出時予以陪同，多溝通并安慰鼓勵，減輕患者負(fù)面情緒。如患者有抑郁情緒，積極尋求心理醫(yī)師幫助。對有風(fēng)險的患者要求家屬簽署知情同意書，發(fā)現(xiàn)異常及時與醫(yī)院聯(lián)系。

針對自理能力有缺陷的患者，由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者分類等級給予家屬相應(yīng)指導(dǎo)，根據(jù)患者自理能力做好健康宣教，使用合適的運(yùn)送工具進(jìn)行門診檢查，必要時可以租借輪椅。同時，教會家屬協(xié)助患者進(jìn)行日常活動的方法，囑咐專人陪護(hù)，多溝通，消除患者消極自卑情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 結(jié)果

建立預(yù)住院患者不良事件登記本，項目包括患者姓名、性別、年齡、ID號、住院號、診斷、來院日期、風(fēng)險評估項目、評分及分級、事件類型等。在患者入院前由當(dāng)班N2級護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)計預(yù)住院患者不良事件發(fā)生情況，患者出院前發(fā)放滿意度調(diào)查表。

本研究350例患者中，存在跌倒/墜床風(fēng)險的患者無1例發(fā)生跌倒事件，走失/自殺發(fā)生率為0。以往醫(yī)院床位緊張，患者及家屬等床心切從而選擇其他醫(yī)院就診，導(dǎo)致流失嚴(yán)重。采取預(yù)住院管理后，患者在預(yù)住院期間不收取床位費、護(hù)理費等，門診檢查正常進(jìn)行并可以隨住院報銷，檢查完后辦理住院即可進(jìn)行手術(shù)，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間，住院時間隨之縮短，在院感染風(fēng)險隨之減少[3]。通過預(yù)住院的開展以及對患者進(jìn)行安全風(fēng)險防范的健康教育，使患者和家屬滿意度由89.86%提高至98.18%。

5 小結(jié)

醫(yī)護(hù)工作者不僅要為患者提供全方位的醫(yī)療服務(wù),還要將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”作為醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。平均住院日是直接反映和衡量醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合指標(biāo)，縮短平均住院口是提高醫(yī)院績效管理水平的重要手段[4]。術(shù)前住院天數(shù)是影響平均住院日的共性因素[5]，合理降低術(shù)前平均住院日具有重要意義[6]。實施門診預(yù)住院管理模式，可增加住院收容數(shù)量，降低術(shù)前平均住院日，縮短平均住院日，減少人均住院費用和住院患者流失率,提高患者滿意度，是醫(yī)院向“質(zhì)量—效益型”發(fā)展的必然趨勢[7]。雖然預(yù)住院模式填補(bǔ)了患者待床期間的安全空白，但由于醫(yī)護(hù)人員未對預(yù)住院進(jìn)行有效的分級護(hù)理安全管理，仍有未及時發(fā)現(xiàn)的安全隱患盲區(qū)。探討預(yù)住院患者安全問題，采取不同方法進(jìn)行安全風(fēng)險評估，簽署安全告知同意書，十分必要。

[1] 謝作楷，陳朝偉，蔡戰(zhàn)英，等.預(yù)住院管理在單病種均次費用控制中的實踐[J].醫(yī)院管理論壇，2013，16(5)：19-20.

[2] 季 娟，陳菁菁，徐 珩，等.腎臟病科預(yù)住院患者護(hù)理安全管理[J].護(hù)理學(xué)報，2011，12(21)：45-47.

[3] 胡燕平，胡艷榮，劉曉濤，等.有效縮短平均住院日與提高醫(yī)院效益的關(guān)系[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(5)：8-9.

[4] 周慧芬，潘景業(yè)，張純武，等.實施預(yù)住院制度降低平均住院日[J].中國醫(yī)院管理，2009，29(5)：7-8.

[5] 莫春梅，楊大桂，石應(yīng)康.基于18家醫(yī)院的10個單病種住院費用及住院天數(shù)影響因素研究[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(1)：23-25.

[6] 李淑霞，趙作偉.合理降低術(shù)前平均住院日的實踐與體會[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17(1)：45-47.

[7] 楊 博，李 楊，郎紅娟.門診預(yù)住院管理模式實施效果分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014，21(6)：42-44.

Risk Assessment and Safety Precaution of Pre-Hospital Patients

ZHANG Jing,LANG Hongjuan,SHANG Jiangli,et al.//Chinese Health Quality Management，2017,24(2):42-43

A pre-hospital patient safety management team was established and the information collection and enrollment of 350 pre-hospitalized patients from 2015 to 2016 were conducted by using the electronic document system. The phased assessment was carried out, including pre-hospital risk assessment, daily assessment for risky patients and post-admission assessment. Based on risk assessment results, appropriate care plans and safety measures were developed. The incidence of adverse events was none during pre-hospitalization.

Pre-Hospitalization; Patient; Risk Assessment; Safety Precaution

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.2.14

2016-05-09

郎紅娟：第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院護(hù)理部主任

E-mail：zhangna-v@163.com

修回日期：2016-08-01

責(zé)任編輯：吳小紅

張 晶 郎紅娟*商江麗 張 娜 通信作者：郎紅娟 第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 陜西 西安 710038