黃艷青

柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545001

連續(xù)腎臟替代治療中不同預(yù)充方法對濾器壽命影響的研究

黃艷青

柳州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳州 545001

該研究將連續(xù)腎臟替代治療病例進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II評分，收集90例患者行356例次CRRT治療，隨機(jī)分組，每組病例均進(jìn)行連續(xù)性靜-靜脈血液濾過治療模式，采用后稀釋方式，采集實驗組與對照組CRRT治療時間及下機(jī)時濾器凝血分級。實驗組采用改進(jìn)的預(yù)充方式進(jìn)行CRRT管路與濾器的預(yù)充，對照組采用傳統(tǒng)的預(yù)充方式進(jìn)行CRRT管路與濾器的預(yù)充。通過預(yù)充方法的改進(jìn)，延長CRRT管路與濾器壽命。

連續(xù)腎臟替代治療；預(yù)充方法；濾器壽命

目前國內(nèi)各大醫(yī)院的連續(xù)腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT)機(jī)器品牌型號各異，選用不同的前后稀釋模式，預(yù)充液的配置不相同，預(yù)充速度、血流速度的設(shè)置不統(tǒng)一，再循環(huán)時間長短不一致，故對現(xiàn)行的CRRT管路與濾器壽命研究結(jié)果各不相同。該課題組在初期研究中發(fā)現(xiàn)通過濾器浸泡能降低ICU-CR RT治療非計劃性下機(jī)率，但對濾器與管路壽命的總體預(yù)后改善情況仍不明確。該課題通過對比觀察不同的預(yù)充方法對CRRT治療濾器與管路壽命的影響，建立最佳濾器預(yù)充方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究將收集2016年1—12月入住重癥監(jiān)護(hù)室患者90例，進(jìn)行CRRT治療356例次,對CRRT治療病例隨機(jī)分組，分為實驗組與對照組，每組病例進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)II（Acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHE-II評分），剔除患者病情差異導(dǎo)致結(jié)果偏差。對照組采用傳統(tǒng)的CRRT管路與濾器的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，實驗組采用改良的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，兩組患者均采用德國費森尤斯公司Multifiltrate CRRT機(jī)行CVVH治療，統(tǒng)一采用Multifiltrate CRRT機(jī)配套管路，費森尤斯人工合成膜血液過濾器AV600S,血透置管部位統(tǒng)一為股靜脈置管，采用后稀釋模式，血流量在200 mL/min,采集CRRT管路與濾器壽命，CRRT下機(jī)時濾器凝血級別。濾器凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級為無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級為血濾器少部分纖維凝血；Ⅱ級為血濾器半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級為血濾器大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨膜壓明顯增高。凝血達(dá)到Ⅱ級或Ⅱ級以上則提示更換濾器，并以血濾開始到此時為單次濾器的使用壽命。擬通過統(tǒng)計分析進(jìn)一步明確CRRT預(yù)充方式，規(guī)范CRRT預(yù)充的護(hù)理操作流程，制定護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)。

對照組采用傳統(tǒng)預(yù)充方式對CRRT管路與濾器進(jìn)行預(yù)充：采用100 mg/1 000 mL的肝素稀釋液對濾器與管路進(jìn)行預(yù)充，再使用1 000 mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，預(yù)充速度為100mL/min,預(yù)充方式為開放式,預(yù)充時間為30min，上機(jī)準(zhǔn)備時間為30 min。實驗組采用改良的預(yù)充方式：100 mg/500 mL肝素稀釋液預(yù)充管路與濾器并浸泡管路與濾器30min,預(yù)充方式為開放式，預(yù)充速度為100 mL/min,再使用1000mL生理鹽水進(jìn)行沖洗，沖洗速度為100mL/min,預(yù)充結(jié)束后將動靜脈端連接在同一生理鹽水瓶中閉路循環(huán)10 min，上機(jī)準(zhǔn)備時間為1 h。監(jiān)測CRRT管路與濾器壽命。使用肝素抗凝者保證APTT維持在正常值的2～2.5倍，使用枸櫞酸鈉抗凝者保證濾后鈣離子濃度維持在0.2～0.4 mmol/L；血透置管部位統(tǒng)一為股靜脈置管，患者導(dǎo)管血流量6 s小于20 mL時及時調(diào)整導(dǎo)管位置，確保導(dǎo)管良好血流量；設(shè)置合適的置換液溫度，以免引起患者寒顫影響血流量導(dǎo)致治療中斷；及時處理各種報警，保證護(hù)理質(zhì)量，排除護(hù)理操作因素干擾。擬通過對比分析不同預(yù)充方式對CRRT濾器及管路壽命的影響，建立最佳的預(yù)充方法，以達(dá)到最大濾器與管路肝素化效果。提升血透護(hù)士專科技能，規(guī)范CRRT預(yù)充操作標(biāo)準(zhǔn)，為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)依據(jù)，提高CRRT?？谱o(hù)理水平。

1.2 研究方法

分組方法：該研究將行CRRT治療患者隨機(jī)分為實驗組與對照組，對照組采用傳統(tǒng)的CRRT管路與濾器的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，實驗組采用改良的預(yù)充方式進(jìn)行預(yù)充，所有患者的血透導(dǎo)管均為單針雙腔中心靜脈置管，置管部位為股靜脈，肢體外展避免彎曲，充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，適當(dāng)約束，適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，藥物分別為丙泊酚、咪達(dá)唑侖、右美托咪定與舒芬太尼。

樣本含量：采用德國費森尤斯公司Multifiltrate CRRT機(jī)，費森尤斯AV600s濾器，費森尤斯管路，采用CVVH治療模式，后稀釋模式，血流量為200 mL/min。

排除標(biāo)準(zhǔn)：APACHE-II評分有統(tǒng)計學(xué)差異的患者；肝素誘導(dǎo)性血小板減少癥患者，血小板數(shù)目小于50×109/L或者有血栓形成的表現(xiàn)；有嚴(yán)重出血傾向者PT>30 s;血小板計數(shù)<50×109/L。

1.3 護(hù)理效果評價

①比較實驗組與對照組各指標(biāo)變化。②評價各組患者的下機(jī)原因。③評價各組患者濾器壽命，凝血級別。④通過統(tǒng)計分析進(jìn)一步明確實驗組與對照組的預(yù)充效果。規(guī)范CRRT預(yù)充的護(hù)理操作流程，制定預(yù)充操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理和分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行 χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

①一般情況：90例患者共行CRRT 356例次。將90例患者分為對照組45例，實驗組45例；對照組與實驗組在年齡，APACHE-II評分均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

②356例次CRRT治療，分為實驗組與對照組各178例，實驗組采用改良預(yù)充方式對濾器進(jìn)行預(yù)充，對照組采用傳統(tǒng)方式進(jìn)行預(yù)充，結(jié)果：實驗組與對照組在濾器壽命≤24 h及濾器壽命＞49 h比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）；實驗組與對照組在濾器Ⅰ級凝血級別；Ⅱ級凝血級別及Ⅲ級凝血級別比較均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P<0.05），詳見表 1。

3 討論

在危重患者的救治過程中，CRRT對于臟器功能的支持具有重要地位，如何保持濾器的高效能和CRRT的治療時效性是臨床關(guān)注的問題。在治療的過程中由于各種原因?qū)е轮委熤袛?，治療時間＜24 h非計劃性下機(jī)。該研究通過對傳統(tǒng)CRRT管路與濾器預(yù)充方式的改進(jìn)，增加濾器浸泡步驟，浸泡時間為30min，預(yù)充速度為100mL/min，預(yù)充結(jié)束閉環(huán)循環(huán)時間10min。該研究顯示改良預(yù)充方式可以減少CRRT非計劃性下機(jī)現(xiàn)象，延長濾器壽命，減少非計劃性下機(jī)患者血液丟失風(fēng)險，減少護(hù)士更換管路與濾器上下機(jī)時間及工作量。通過下機(jī)時對濾器凝血分級判斷濾器效能，該研究顯示改良預(yù)充方式可以改善濾器效能。通過改良預(yù)充方式對濾器進(jìn)行充分浸泡達(dá)到濕化透析膜目的，使透析膜局部肝素化，提高濾器效能，延長濾器壽命，達(dá)成治療目標(biāo)，提高CRRT護(hù)理質(zhì)量，值得推廣。

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R47

A

1672-5654（2017）09（b）-0046-02

2017-06-16）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.046

廣西衛(wèi)生和計劃生育委員會2017年度科研課題：不同預(yù)充方式及不同肝素濃度預(yù)沖液在CRRT治療過程中對濾器壽命影響的研究。

黃艷青（1982-），女，廣西賀州人，本科，主管護(hù)師，研究方向：重癥護(hù)理。