——張?bào)汨?李 靜

某院感染管理質(zhì)量考評(píng)實(shí)踐與體會(huì)

——張?bào)汨?李 靜

考核評(píng)價(jià)是提高醫(yī)院感控工作質(zhì)量的重要手段。認(rèn)為，感染管理部門應(yīng)轉(zhuǎn)變思維，適應(yīng)職能科室要求，努力強(qiáng)化感控功能；檢查考評(píng)制度化是感染管理常態(tài)化的關(guān)鍵；感染管理既要全覆蓋又要抓重點(diǎn)；應(yīng)讓科主任、護(hù)士長(zhǎng)真正擔(dān)當(dāng)起感控責(zé)任等。

醫(yī)院；感染管理；質(zhì)量考評(píng)

First-author's address People’s Hospital of Guilin City，Guilin，Guangxi，541002，China

醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。近年來，桂林市人民醫(yī)院通過感染管理質(zhì)量考評(píng)，收效明顯：手衛(wèi)生正確率由不足25%提高到95.63%，手衛(wèi)生依從性由7.58%提高到49.15%；醫(yī)院感染率從2.85%降低至1.12%；器械相關(guān)感染發(fā)生率、多重耐藥菌(MDRO)感染發(fā)病率逐年下降?，F(xiàn)就其經(jīng)驗(yàn)做法總結(jié)如下。

1 職能轉(zhuǎn)化

該院于1994年成立感染科，定位為業(yè)務(wù)科室；1996年更名為感染管理科，歸屬醫(yī)務(wù)部管理；2002年調(diào)整為獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，感控模式由單純的結(jié)果管理走向與過程管理相結(jié)合，由個(gè)案監(jiān)控轉(zhuǎn)向系統(tǒng)管理，使感控工作走向常態(tài)化、制度化[1]。

業(yè)務(wù)科室與管理職能科室有很大區(qū)別。感染管理科需要轉(zhuǎn)變職能，調(diào)整狀態(tài)，提高專業(yè)化水平。感染管理工作需要統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)知識(shí)，實(shí)施監(jiān)督需要對(duì)有關(guān)法律法規(guī)的熟讀與把握，專業(yè)技術(shù)知識(shí)需要不斷更新。因此，建立常態(tài)化學(xué)習(xí)制度，加快職能轉(zhuǎn)變步伐十分重要。

感染管理科人員多為專業(yè)技術(shù)人員，管理能力不能由職位任命帶來，需要很長(zhǎng)時(shí)間的經(jīng)驗(yàn)積累[2]。因此，在學(xué)習(xí)提高基礎(chǔ)上，應(yīng)大膽管理，摸索管理，積累管理經(jīng)驗(yàn)[3]。針對(duì)感控措施落實(shí)不到位，積極尋找問題根源并反饋，同時(shí)追蹤整改效果。使用戴明環(huán)進(jìn)行管理，將每一次考評(píng)變成一個(gè)持續(xù)改進(jìn)環(huán)節(jié)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)多科室、反復(fù)出現(xiàn)的問題時(shí)，提升至系統(tǒng)性改進(jìn)，推動(dòng)制度調(diào)整或流程改造。需要注意的是，感染管理科的指導(dǎo)監(jiān)督職責(zé)要到位但不能越位。

2 檢查考評(píng)制度常態(tài)化

管理制度化是常態(tài)化管理、創(chuàng)新管理、全面管理的前提。提升制度質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)制度化管理的保障。制度制定要嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)，既符合國(guó)家規(guī)范要求，又具有可操作性。本科室先后組織制定修訂制度37個(gè)、崗位職責(zé)6個(gè)、流程10個(gè)、預(yù)案6個(gè)、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程59個(gè)。

把考評(píng)方案內(nèi)容擴(kuò)大到管理目標(biāo)實(shí)現(xiàn)全過程。根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略確定感控管理目標(biāo)，當(dāng)醫(yī)院戰(zhàn)略調(diào)整時(shí)，感控管理目標(biāo)也及時(shí)調(diào)整，保持兩者一致。當(dāng)要進(jìn)行醫(yī)院等級(jí)復(fù)審時(shí)，將復(fù)審對(duì)感染管理的要求作為優(yōu)先管控目標(biāo)。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合感控涉及內(nèi)容，制定考評(píng)方案管理項(xiàng)目和扣罰分值。考評(píng)項(xiàng)目明確、可測(cè)量，有相關(guān)性和時(shí)間性[4]。把風(fēng)險(xiǎn)高的、近期重點(diǎn)把控的項(xiàng)目和國(guó)家有規(guī)定要求的指標(biāo)作為關(guān)鍵性指標(biāo)，加大考評(píng)分值。方案實(shí)施時(shí)，充分考慮醫(yī)院考評(píng)特點(diǎn)和科室人力資源配備情況，保證方案有效實(shí)施?？己私Y(jié)果評(píng)估是“評(píng)價(jià)后”的分析處理。考核評(píng)估工作的水平與效果，取決于對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果是否進(jìn)行了深入分析，是否做出了系統(tǒng)的工作安排。

2013年以來，該院將感控項(xiàng)目納入每月質(zhì)量考核，結(jié)果與績(jī)效掛鉤。一些臨時(shí)指導(dǎo)項(xiàng)目，如消毒隔離、醫(yī)療廢物分類、微生物培養(yǎng)送檢等，均列入考核項(xiàng)目。為提高考評(píng)效果，先后組織培訓(xùn)56場(chǎng)次，有全員培訓(xùn)、重點(diǎn)科室現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)、特殊人群培訓(xùn)等。

3 感染管理既要全覆蓋又要重點(diǎn)突出

醫(yī)院感控管理無處不在、無時(shí)不在。任何一個(gè)環(huán)節(jié)存在漏洞，都有可能導(dǎo)致感染發(fā)生[5]。

不同科室工作性質(zhì)不同，收治患者種類與診療方式不同，感染防控也有其自身特點(diǎn)[5]。醫(yī)院感控工作既要廣覆蓋又必須重點(diǎn)突出。重點(diǎn)科室每月督查考評(píng)，普通科室每季度督查考評(píng)。重點(diǎn)臨床科室，如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒科，作為目標(biāo)性監(jiān)測(cè)對(duì)象，除了和普通臨床科室一樣有感染率、漏報(bào)率要求外，還有特殊病種與病例感染率控制要求。上級(jí)對(duì)醫(yī)院感染管理有特殊要求的項(xiàng)目和醫(yī)院年度風(fēng)險(xiǎn)管理的識(shí)別項(xiàng)目列為重點(diǎn)管理對(duì)象，如醫(yī)院感染暴發(fā)、多重耐藥菌管理等，進(jìn)行多維度管理，納入年度專項(xiàng)整治。

抗菌藥物管理是感控重點(diǎn)。對(duì)多重耐藥菌(MDRO)采用多部門聯(lián)合管理，制定制度，納入危急值、臨床交班及轉(zhuǎn)科特殊管理。感控科對(duì)每一例管理菌株病例進(jìn)行追蹤督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)組織多部門討論解決方案，并追蹤落實(shí)情況。

4 讓科主任、護(hù)士長(zhǎng)真正擔(dān)當(dāng)起感控責(zé)任

醫(yī)院感染管理必須依靠臨床，依靠科主任、護(hù)士長(zhǎng)，抓好日常感染管控?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》要求加強(qiáng)院科兩級(jí)管理，科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室感控小組的負(fù)責(zé)人。醫(yī)院把感控結(jié)果反饋給科主任和護(hù)士長(zhǎng)，科室有瞞報(bào)感染暴發(fā)事件的，追究科主任、護(hù)士長(zhǎng)直接責(zé)任。感控科幫助科室制訂自查表，要求上報(bào)自查結(jié)果?？剖椅窗匆?guī)定自查，接受相應(yīng)扣罰?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)管理，檢查和指導(dǎo)緊密結(jié)合。帶頭示范作用很重要，與科主任反復(fù)溝通，轉(zhuǎn)變觀念，感染率隨之降低。

5 不足與展望

該院感控質(zhì)量考評(píng)經(jīng)過多年努力，取得了一定收效，但仍存在一些不足。如院內(nèi)感控氛圍較淡薄，科主任和護(hù)士長(zhǎng)感控主動(dòng)性不夠。目前，單病種限費(fèi)政策已經(jīng)落地，如果醫(yī)院能夠建立感染付費(fèi)機(jī)制，這將成為醫(yī)院感染管理發(fā)展的巨大動(dòng)力，科主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)更加主動(dòng)抓感控，努力降低感染發(fā)生率[6]。同時(shí)，還必須認(rèn)識(shí)到，醫(yī)院信息化建設(shè)也影響著感染管理的精細(xì)化、精準(zhǔn)化水平。大數(shù)據(jù)時(shí)代已經(jīng)來臨，感染管理應(yīng)充分利用信息化數(shù)據(jù)，把感染管理信息化納入“智慧醫(yī)院”總目標(biāo)，成為醫(yī)院感控工作的發(fā)展遠(yuǎn)景。

[1] 馬 佳.中國(guó)感控30年 跌宕奮進(jìn) 砥礪前行[N].健康報(bào)，2016-06-07 (5).

[2] 閻惠中.醫(yī)院管理者的兩棲狀態(tài)與職業(yè)培訓(xùn)問題[J].中國(guó)醫(yī)院，2010，14(4)：20-23.

[3] 閻惠中.中國(guó)特色的醫(yī)院質(zhì)量之路(四)[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2008，15(5)：99-102.

[4] 李來春,張軼杰,孟慶巖.基于量化指標(biāo)的科主任考核體系構(gòu)建[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理,2016,23(2):97-100.

[5] 李六億,劉玉樹.醫(yī)院感染管理學(xué)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：161-164.

[6] 王炳花,房愛武，薛 華.構(gòu)建醫(yī)院感染付費(fèi)機(jī)制的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(12)：1743-1744.

修回日期：2016-11-07

責(zé)任編輯：吳小紅

Practice and Experience on Quality Evaluation of Nosocomial Infection Management in A Hospital/

ZHANG Xiaoxu,LI Jing.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):54-55

The quality of Nosocomial infection management needs to be improved through assessment and evaluation. The infection management department should change the conception to adapt to the requirements of management departments, and strive to strengthen the control function. The institutionalized inspection and evaluation is the key for normalization of infection control. The infection management should be performed with full coverage and with focus. Furthermore, the head nurses and directors should carry on the infection control responsibility.

Hospital; Infection Management; Quality Evaluation

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.19

2016-09-21

張?bào)汨?李 靜 桂林市人民醫(yī)院 廣西 桂林 541002

張?bào)汨颍汗鹆质腥嗣襻t(yī)院感染管理科副科長(zhǎng)

E-mail：254465861@qq.com