——王吉善 陳曉紅 葉全富

學(xué)習(xí)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》 促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

——王吉善 陳曉紅 葉全富

分析了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》相關(guān)章節(jié)的重要內(nèi)容，認(rèn)為《辦法》是《醫(yī)院評(píng)審實(shí)施細(xì)則》的升級(jí)版，是以部門規(guī)章命令的形式發(fā)布具有強(qiáng)制性和法規(guī)的特點(diǎn)，應(yīng)努力落實(shí)《辦法》的各項(xiàng)要求，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；醫(yī)療質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)

First-author's address Institute of Hospital Management, National Health and Family Planning Commission, Beijing,100043,China

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委李斌主任于2016年7月簽發(fā)了《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》令(簡(jiǎn)稱《辦法》)，該《辦法》于2016年11月1日起開始執(zhí)行。各級(jí)各類醫(yī)院在學(xué)習(xí)貫徹中認(rèn)識(shí)到，新出臺(tái)的《辦法》是國(guó)家對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理提出的更高要求。2016年全國(guó)衛(wèi)生計(jì)生工作會(huì)議上，李克強(qiáng)總理要求： “進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平，為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)做出更大貢獻(xiàn)”。2016年1月召開的衛(wèi)生計(jì)生和醫(yī)療改革工作座談會(huì)上，劉延?xùn)|副總理強(qiáng)調(diào)“不斷提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”。因此，醫(yī)院要進(jìn)一步重視與落實(shí)《辦法》中的各項(xiàng)內(nèi)容。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所作為研究單位對(duì)《辦法》進(jìn)行了討論與學(xué)習(xí)。

《辦法》共分8個(gè)章節(jié)，進(jìn)一步明確各行政部門、事業(yè)單位、社會(huì)組織和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等在醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)域的責(zé)任和義務(wù)，使醫(yī)療質(zhì)量管理有法可依?！掇k法》共48條，“醫(yī)療質(zhì)量”一詞在《辦法》中出現(xiàn)了107次，可以說(shuō)整個(gè)內(nèi)容圍繞醫(yī)療質(zhì)量展開?！掇k法》在第一章總則的第四條明確指出：“醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任主體，應(yīng)當(dāng)全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全?！边@一條款符合國(guó)際慣例。世界上最權(quán)威的醫(yī)院評(píng)審機(jī)構(gòu)，美國(guó)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)的總裁Mark R. Chassin 2010年在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章指出：“醫(yī)院為了改善自身的臨床過(guò)程及環(huán)境，改進(jìn)他們的質(zhì)量進(jìn)而提高患者的醫(yī)護(hù)水平投入了巨大的人力物力財(cái)力。當(dāng)我們看到了醫(yī)院付出了不懈努力的同時(shí)，我們同樣看到了他們努力的方向——把提高醫(yī)院質(zhì)量的措施變?yōu)樗麄児ぷ鞯闹刂兄?，并最大限度地為患者提供?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”。他還說(shuō)為了實(shí)現(xiàn)此目標(biāo)，我們必須堅(jiān)定不移地審視現(xiàn)有的方法措施，摒棄無(wú)益于改善患者醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的種種做法。唯有如此，我們才能提高醫(yī)護(hù)質(zhì)量，提高醫(yī)療行業(yè)及其利益相關(guān)方的公信力。

新出臺(tái)的《辦法》使我們進(jìn)一步明確了醫(yī)院管理的重心與方向，即要把醫(yī)療質(zhì)量放在整個(gè)醫(yī)院管理的重中位置。在醫(yī)療改革的大潮中，把握住醫(yī)療質(zhì)量這個(gè)關(guān)鍵，就會(huì)提高醫(yī)院以及醫(yī)療行業(yè)在社會(huì)中的公信力。為此，醫(yī)院的各個(gè)部門的服務(wù)要圍繞這個(gè)重心。醫(yī)院內(nèi)部部門之間要服務(wù)好這個(gè)重心。要做到以臨床一線為重心，以患者為中心。正像《辦法》中第三章第十四條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，堅(jiān)持‘以患者為中心’，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)”。首先，醫(yī)護(hù)人員要把臨床一線工作做到位，為患者提供連貫周到的服務(wù)。但是，做好臨床一線工作不僅是醫(yī)護(hù)人員的事，醫(yī)院的其他部門也要確保為臨床服務(wù)到位。為此，醫(yī)院內(nèi)部三項(xiàng)服務(wù)也要到位，即醫(yī)院醫(yī)技科室為臨床一線的服務(wù)要到位，為臨床提供及時(shí)準(zhǔn)確的檢驗(yàn)、檢查、影像、病理報(bào)告及有效的藥品；二是行政管理為臨床的服務(wù)要到位，要幫助臨床協(xié)調(diào)處理一些需要多部門協(xié)作才能解決的疑難雜癥，確?；颊吣艿玫郊皶r(shí)有效妥善的診治與處理；三是后勤保障要到位，包括水電氣的供給與設(shè)備材料的使用，特別是臨床所需物資的配送要到位，不能讓護(hù)士為領(lǐng)物資全院跑腿。切實(shí)落實(shí)把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者的目標(biāo)。

《辦法》第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，第二十六條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生計(jì)生行政部門和質(zhì)控組織關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的有關(guān)要求，積極配合質(zhì)控組織開展工作，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”。什么是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，怎樣才能做到與體現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，在維基網(wǎng)站上有這樣一段話，原話是：“Continuous improvement：Continuous improvement is an ongoing effort to improve products, services or processes. These efforts can seek “incremental” improvement over time or 'breakthrough' improvement all at once”。這段話翻譯成中文的意思是：持續(xù)改進(jìn)就是要不間斷的努力改進(jìn)我們的產(chǎn)品、服務(wù)與流程。這些努力貫穿工作的整個(gè)過(guò)程，尋求的是改進(jìn)數(shù)量的增加或者是根本的突破性的大改變。我們與有關(guān)國(guó)際評(píng)審的專家討論了這句話的含義，是否也可以理解為從量變到質(zhì)變的過(guò)程。他們認(rèn)為這種理解也是正確的。問(wèn)題是醫(yī)院的產(chǎn)品、服務(wù)與流程包括些什么，院長(zhǎng)們是怎么認(rèn)識(shí)的，經(jīng)過(guò)多次討論已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

醫(yī)院產(chǎn)品的種類很多，檢驗(yàn)報(bào)告就是檢驗(yàn)科的產(chǎn)品，影像科的報(bào)告就是影像科的產(chǎn)品，病理科的報(bào)告就是病理科的產(chǎn)品，當(dāng)然藥品的質(zhì)量更為重要如此等等。這些產(chǎn)品質(zhì)量好壞直接影響臨床的診治質(zhì)量。臨床一線的產(chǎn)品是什么，就是每一次的診治過(guò)程、每一份病歷、每一臺(tái)手術(shù)。如產(chǎn)科的產(chǎn)品就是接生的孩子。這也就是為什么，孕婦在懷孕20周左右就要建立注冊(cè)登記定期檢查，為的是保障生產(chǎn)前胎兒的質(zhì)量，避免先天出生缺陷；分娩時(shí)的質(zhì)量控制是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，要采用一切措施避免產(chǎn)時(shí)的生后窒息、羊水吸入、各種產(chǎn)傷的發(fā)生；生產(chǎn)分娩后的圍產(chǎn)期保健、42天的回訪等措施保障嬰兒早期的發(fā)育。這就是事前、事中與事后的三個(gè)階段的質(zhì)量控制。檢驗(yàn)部門的質(zhì)量控制也是如此，即檢測(cè)前的質(zhì)量控制，檢測(cè)時(shí)的質(zhì)量控制，檢測(cè)后的質(zhì)量評(píng)價(jià)。手術(shù)更是如此，術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)方案的設(shè)計(jì)或討論；手術(shù)時(shí)的質(zhì)量控制，手術(shù)的實(shí)施、血壓心率的監(jiān)測(cè)觀察、失血的情況、麻醉師的配合等；手術(shù)后的神志、血壓、心率、傷口、疼痛等的觀察訪視必不可少。在《辦法》中這些內(nèi)容已列入十八項(xiàng)核心制度之一。這就是質(zhì)量控制三階段、三環(huán)節(jié)，也稱質(zhì)量控制三部曲或三個(gè)維度。醫(yī)院日常工作都存在這三個(gè)階段的質(zhì)量控制。這些制度規(guī)范落實(shí)到位，才能保障各部門各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。質(zhì)量是要花費(fèi)成本的，實(shí)施三階段的質(zhì)量控制，就是要把事情一次做好，這樣就節(jié)約了成本；如果出現(xiàn)了差錯(cuò)，比如誤診、誤治、感染、意外、失誤等，就降低了質(zhì)量也增加了成本。

《辦法》第四章醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，第二十九條：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂滿意度監(jiān)測(cè)指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測(cè)，努力改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受”。醫(yī)院的服務(wù)比一般的服務(wù)行業(yè)復(fù)雜的多。但大體上可分五大類，首先是醫(yī)療服務(wù)，其次是護(hù)理服務(wù)，還有餐飲服務(wù)，賓館服務(wù)，咨詢服務(wù)等許多服務(wù)。如何改進(jìn)各項(xiàng)服務(wù)，特別是關(guān)注患者的體驗(yàn)與感受是當(dāng)前醫(yī)院服務(wù)不可忽略的問(wèn)題，也是做好醫(yī)院服務(wù)的新趨勢(shì)。國(guó)際上特別是發(fā)達(dá)國(guó)家普遍都建立了“醫(yī)院消費(fèi)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的評(píng)估體系”——《Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems(HCAHPS)》(簡(jiǎn)稱：《評(píng)估系統(tǒng)》)。這個(gè)系統(tǒng)著重強(qiáng)調(diào)了患者就醫(yī)體驗(yàn)與患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方如醫(yī)院服務(wù)的滿意度。2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》1月17日發(fā)表題為《患者體驗(yàn)與服務(wù)效果》的文章。作者簡(jiǎn)述了《評(píng)估系統(tǒng)》中有代表性的問(wèn)題，包括醫(yī)生護(hù)士服務(wù)是否以通俗易懂的語(yǔ)言與患者溝通，患者是否理解或感受到這種服務(wù)，患者是否能了解出院后的醫(yī)療計(jì)劃等。美國(guó)JCI評(píng)審委員會(huì)總裁兼CEO Paula Wilson女士應(yīng)用HCAHPS評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行了調(diào)查，她對(duì)如何減輕患者疼痛、改善就診環(huán)境、減少噪音、服務(wù)的及時(shí)性、改進(jìn)與患者的溝通等32項(xiàng)調(diào)查做了總結(jié)，并于2013年9月在蘇格蘭ISQua國(guó)際會(huì)議上做了題為“醫(yī)療技術(shù)造成的傷害不是最后的結(jié)果，應(yīng)該更加關(guān)注對(duì)患者心理造成的傷害”的大會(huì)發(fā)言。

《評(píng)估系統(tǒng)》的另一層廣泛的含義是，醫(yī)院消費(fèi)者不僅包括患者還包括患者的家屬與醫(yī)療費(fèi)用的出資方；醫(yī)療服務(wù)提供者不僅包括醫(yī)生護(hù)士還包括醫(yī)院所有為患者提供間接服務(wù)的全體員工；醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)不僅包括醫(yī)院的工作人員還包括醫(yī)院行業(yè)所有相關(guān)人員。正像《辦法》中第一章總則第五條指出的，醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門應(yīng)當(dāng)為衛(wèi)生行業(yè)組織參與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。這段話更貼切地表述了質(zhì)量所涵蓋的廣泛范圍。醫(yī)療消費(fèi)不同于一般的消費(fèi)，是比較復(fù)雜的消費(fèi)，消費(fèi)者與提供者角色也是隨時(shí)轉(zhuǎn)換的，因?yàn)獒t(yī)生也是人，是人就會(huì)生病，因此兩者的利益是一致的。在醫(yī)療消費(fèi)中雙方的互相理解、密切的配合、互相信賴的人際關(guān)系、和諧融洽的氛圍是創(chuàng)造高質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)服務(wù)的必不可少的環(huán)境與條件。

《辦法》中第二十一條提到優(yōu)化門急診服務(wù)流程。我國(guó)是人口大國(guó)，2015年門急診量達(dá)到76億人次，是世界上第一大的醫(yī)療市場(chǎng)。特別是大型綜合醫(yī)院，單個(gè)醫(yī)院的門診量門庭若市，有的可達(dá)700多萬(wàn)人。大型綜合醫(yī)院如何減少環(huán)節(jié)、簡(jiǎn)化程序、優(yōu)化服務(wù)流程是醫(yī)院管理者必須思考的。因?yàn)椋t(yī)院流程多種多樣，診療有流程、出入院有流程、手術(shù)有流程、麻醉有流程、給藥有流程、檢查有流程等等。目前，醫(yī)院開展的多種形式的分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)就是在改善流程。預(yù)約就是一種約定，醫(yī)患雙方都要遵守約定。預(yù)約特別是在大型綜合醫(yī)院減少了患者等候時(shí)間，改變了候診3小時(shí)，看病3分鐘的傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)模式，患者提前5分鐘到醫(yī)院能就看到大夫。這樣大大的改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)。

從上述的討論分析可以看出，醫(yī)院要提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，要改進(jìn)的工作方方面面，怎么做才能是持續(xù)改進(jìn)，正像《辦法》中第二十六條指出的：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)程的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度”。只有全員參與才能實(shí)現(xiàn)一個(gè)環(huán)節(jié)與一個(gè)環(huán)節(jié)的改進(jìn)，一個(gè)小組與一個(gè)小組的改進(jìn)，這就是體現(xiàn)了量的增加，持之以恒就會(huì)看到了顯著變化。《辦法》第八章附則第四十七條指出：“為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理(TQC)、質(zhì)量環(huán)(PDCA循環(huán))、品管圈(QCC)、疾病診斷相關(guān)組(DRGs)績(jī)效評(píng)價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理，應(yīng)當(dāng)還有根因分析(RCA)與失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)等”?！掇k法》中指明的這些措施方法，管理者應(yīng)該學(xué)會(huì)應(yīng)用與比較熟練的掌握。

我們比較了《辦法》第四章“醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”與《二、三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011-2012版)》(簡(jiǎn)稱《細(xì)則》)第四章“醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)”的兩者題目基本一致，內(nèi)容也基本一致。我們認(rèn)為，《辦法》是《細(xì)則》的升級(jí)版，以部門規(guī)章命令的形式發(fā)布帶有強(qiáng)制性，具有法規(guī)的特點(diǎn)。《細(xì)則》是落實(shí)《辦法》的有效工具。因此，應(yīng)深入學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)《辦法》的精神，將醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)落到實(shí)處，努力落實(shí)《辦法》提出的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的各項(xiàng)要求。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).醫(yī)療質(zhì)量管理辦法[S].2016-07-01.

[2] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2011〕148號(hào) 關(guān)于印發(fā)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 (2011 年版)》[S].2011-02-23.

[3] 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)〔2012〕57號(hào) 關(guān)于印發(fā)《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)(2012 年版)實(shí)施細(xì)則》[S].2012-05-31.

[4] 王吉善,陳曉紅,王圣友,等.住院患者服務(wù)滿意度調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2014,14(9):20-21.

[5] Mark R. Chassin, Jerod M. Loeb, Stephen P.Schmaltz,et al. Accountability Measures — Using Measurement to Promote Quality Improvement[J].N Engl J Med,2010，363:683-688.

[6] Wikipedia Continual improvement process，This page was last modified on 8 September 2016.

[7] ASQ: Learn About Quality — http://www.asq.org/learn-about-quality/continuousimprovement/overview/overview.html.

[8] Jump up ^ "Operational Excellence". Flevy. Retrieved 20 May 2015.

[9] Jump up ^ "Continuous Improvement". American Society for Quality. Retrieved 20 May 2015.

修回日期：2017-02-14

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Learning the "Medical Quality Management Measures" and Implementing the Continuous Improvement of Medical Quality/

WANG Jishan,CHEN Xiaohong,YE Quanfu.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):79-81

The important contents of the relative sections of the "Medical Quality Management Measures" were analyzed. The “Measures” is considered as the upgraded version the “Implementing Rules for Hospital Evaluation”, which was released in the form of law, and had mandatory and the characteristics of regulation. Efforts should be made to carry out the requirements of the "Measures" to promote the continuous improvement of medical quality.

"Medical Quality Management Measures"; Medical Quality; Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.26

2017-01-06

王吉善 陳曉紅 葉全富 國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所 北京 100043

王吉善：國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所專家咨詢中心副主任

E-mail：wangjishan@vip.sina.com