——夏述旭 陶紅兵 都麗婷 蔡 苗 林小軍 林海鋒

“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下移動醫(yī)療質量與安全問題分析及對策研究

——夏述旭 陶紅兵*都麗婷 蔡 苗 林小軍 林海鋒

通過對移動醫(yī)療行業(yè)發(fā)展和應用現(xiàn)狀的研究，分別從移動醫(yī)療服務的提供方、使用方和監(jiān)管方進行分析，發(fā)現(xiàn)移動醫(yī)療存在以下質量與安全問題：移動醫(yī)療服務缺乏盈利來源，線上線下結合模式不完善，移動醫(yī)療行業(yè)標準未建立，部分移動服務使用方健康素養(yǎng)不高，移動醫(yī)療的監(jiān)管缺位，移動醫(yī)療隱私保護的法律規(guī)范不完善等。針對存在問題，提出科學整合醫(yī)療服務平臺，合理構建服務盈利模式；建立健全行業(yè)標準，提高使用方健康素養(yǎng)；完善監(jiān)管體系，確立法律依據(jù)等建議。

移動醫(yī)療；互聯(lián)網(wǎng)+；醫(yī)療質量；醫(yī)療安全

First-author's address School of Medicine and Health Management, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, Hubei, 430030, China

中國傳媒大學發(fā)布的《reMED 2015中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展報告》指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療將重構健康管理、就醫(yī)方式、就醫(yī)體驗、購藥方式及醫(yī)患生態(tài)5大方面[1]。目前，全球與健康相關的APP產(chǎn)品已經(jīng)達到近萬種，與健康相關的移動遠程服務平臺則更多。政策利好、醫(yī)改進入深水區(qū)、移動設備和網(wǎng)絡的普及和廣泛應用、政府對移動醫(yī)療的鼓勵等都增強了移動醫(yī)療平臺的可推廣性[2]。與此同時，作為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療重要組成部分的移動醫(yī)療服務平臺，其質量與安全問題必須得到足夠地重視。

醫(yī)療衛(wèi)生信息和管理系統(tǒng)協(xié)會(Healthcare Information and Management Systems Society，HIMSS)將移動醫(yī)療定義為：通過移動通信技術工具提供醫(yī)療服務和信息，其包括遠程患者監(jiān)測、視頻會議、在線咨詢、健康管理、預約掛號[3]、個人醫(yī)療護理裝備、無線訪問電子病歷和處方等[4]。按照其功能大致上可以分為醫(yī)生決策工具類、自問診平臺類、醫(yī)患實時溝通類等；按照服務模式可以分為以醫(yī)護工作者為目標群體的B2B模式(Business To Business)和以患者為目標群體的B2C模式(Business to Customer)[5]。分析發(fā)現(xiàn)，國外對移動醫(yī)療的研究比國內(nèi)更細致，國外主要是對某個特定領域的移動醫(yī)療服務模式進行研究，探討其實施效果及成本效益；國內(nèi)研究集中在移動醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀、趨勢預測、具體技術基礎等宏觀或中觀方面。但國內(nèi)外研究都較少涉及移動醫(yī)療的質量和安全問題[6]。

1 移動醫(yī)療的應用現(xiàn)狀

移動醫(yī)療相對于傳統(tǒng)的醫(yī)療模式有著顯著的特點。第一，移動醫(yī)療服務改變了傳統(tǒng)的就醫(yī)方式，具有方便快捷的特點，可實現(xiàn)實時通訊。第二，移動醫(yī)療平臺以大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計算等信息技術為基礎，具有精準化、個性化的特點，為智能醫(yī)療服務提供了解決方案[7]。第三，移動醫(yī)療服務平臺整合了醫(yī)療資源，可提高體系協(xié)調性和資源利用效率，能完成傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式不能或很難完成的目標[8]。

在公共衛(wèi)生方面用于預防保健[9]和慢性病管理[10]等；在醫(yī)療服務中，可用于急救報警[11]，診斷治療[12]等；在行為干預方面，可用于提高依從性[13]，改變生活習慣[14]等；在信息服務決策支持方面，移動醫(yī)療平臺利用可穿戴式的設備進行大數(shù)據(jù)采集分析挖掘、最終形成循證的醫(yī)療數(shù)據(jù)[15]，支持臨床決策，提高診斷與干預準確率等。

2 移動醫(yī)療質量與安全問題

隨著移動醫(yī)療的發(fā)展進入商業(yè)化階段，其行業(yè)發(fā)展暴露出較多的隱患。行業(yè)標準缺乏，監(jiān)管約束不到位，數(shù)據(jù)安全精確性得不到保證等因素均可能影響移動醫(yī)療服務模式的穩(wěn)定性和安全性，最終產(chǎn)生服務質量和安全問題。本研究從移動醫(yī)療服務的提供方、移動醫(yī)療服務的使用方及其監(jiān)管方來分析影響醫(yī)療質量和安全的隱患。

2.1 缺乏盈利來源

目前，移動醫(yī)療服務的提供方主要承擔平臺開發(fā)運營、更新維護、數(shù)據(jù)分析、定期報告等任務，是醫(yī)療質量和安全的主要責任方，其原則首先是確保服務的質量和安全。當前，移動醫(yī)療服務平臺尚處于早期融資、快速發(fā)展與摸索階段，缺乏整體健康體系的支持，而且盈利途徑得不到規(guī)范和保證，缺乏盈利來源，致使有些移動醫(yī)療服務平臺傾向于非正常的逐利手段，如廣告盈利、倒賣用戶數(shù)據(jù)、誘導藥品消費等，直接影響服務的質量與安全。

2.2 線上線下模式不完善

現(xiàn)階段，移動醫(yī)療服務的準入門檻不高，產(chǎn)品良莠不齊，而且大多局限于醫(yī)療服務的一般環(huán)節(jié)，核心診療服務還較少涉及[16]，這就導致移動醫(yī)療一般以“線上咨詢、線下就診”的模式提供服務。這種服務模式的不成熟、線上線下銜接程度和銜接方式的不規(guī)范[17]，以及缺乏科學性評價，都容易出現(xiàn)誤診漏診和病情延誤的情況。比如，健康類APP“春雨醫(yī)生”主營健康咨詢；“丁香園用藥助手”和“isabel APP”主要提供信息服務；“掛號網(wǎng)”主要提供預約掛號服務等。這些都是醫(yī)療服務的周邊環(huán)節(jié)，并不涉及核心的診療服務。隨著政策規(guī)范和行業(yè)技術的發(fā)展，未來可能會出現(xiàn)針對核心診療環(huán)節(jié)的移動醫(yī)療服務。

2.3 行業(yè)標準未建立

目前，移動醫(yī)療平臺系統(tǒng)內(nèi)部信息普遍缺乏有力的實證證據(jù)以及權威標準認證[18]，系統(tǒng)穩(wěn)定性不足[19]，導致無法形成比較一致的行業(yè)標準，隨意性較大，而使用方一般又不具備相應的辨識力，更容易讓人疑惑，限制了行業(yè)的發(fā)展。移動醫(yī)療APP如果沒有技術標準和測試評估主體，其可靠性和質量便得不到保證[20]。

2.4 使用方健康素養(yǎng)不高

與傳統(tǒng)醫(yī)療服務的需求方相比，移動醫(yī)療的使用方不僅包括傳統(tǒng)醫(yī)療服務的使用方，還包括傳統(tǒng)醫(yī)療服務的提供方。因為部分平臺是針對醫(yī)務人員開發(fā)的，以便進行臨床決策支持或公共衛(wèi)生領域監(jiān)測。應用移動醫(yī)療平臺須特別注意安全性、隱私性、有效性和個性化等多個方面，這就要求使用方擁有一定的接受能力和健康素養(yǎng)。使用方可能因年齡、文化素養(yǎng)差異，以至于對服務平臺的理解存在偏差，不能熟練利用服務體系產(chǎn)生利用偏倚[18]。另外，在心理層面上，移動醫(yī)療平臺分離了醫(yī)患雙方，患者缺少了來自醫(yī)生的人文關懷而導致心理安全缺失，不符合生物心理社會醫(yī)學模式。同時，醫(yī)生可能對系統(tǒng)產(chǎn)生過分依賴導致技術能力下降。在移動醫(yī)療服務中，醫(yī)患之間和患者之間的健康素養(yǎng)隱患都可能影響移動醫(yī)療服務的質量與安全。

2.5 監(jiān)管缺位

移動醫(yī)療服務體系包括線上與線下兩方面的監(jiān)管，但總體上存在監(jiān)管缺失的問題。首先，監(jiān)管主體不明確，監(jiān)管體系不完善，責任界限不清晰，存在多頭管理但責任不明晰的矛盾；其次，監(jiān)管的力度和方式不規(guī)范，約束程度不理想，缺乏全過程監(jiān)管設計，醫(yī)療質量與安全的持續(xù)改進得不到保障[21]；再次，監(jiān)管滯后，事前監(jiān)管薄弱，事后監(jiān)管低效且不能挽回醫(yī)療事故的損失。

2.6 隱私保護的法律規(guī)范不完善

隨著人們法律意識的提高和媒體宣傳的引導，個人隱私保護也越來越被關注。世界上很多國家都出臺了隱私保護相關法案，但是我國這方面比較滯后，移動醫(yī)療領域因缺乏相應的隱私保護法律，隱私泄露的情況經(jīng)常發(fā)生。同時，開發(fā)方軟件或硬件設備本身存在的安全漏洞等原因都會導致隱私泄露，單純依靠提供方與管理方的自律是不可靠的，唯有建立嚴格的法律規(guī)范體系，才可能真正保護患者的隱私不受侵犯。

3 對策與建議

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術地不斷進步和國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式的日趨成熟，移動醫(yī)療的質量與安全問題會得到有效解決。

3.1 科學整合醫(yī)療服務平臺，合理構建服務盈利模式

將功能單一、內(nèi)容相似的服務體系進行規(guī)范化整合，可以促進醫(yī)療服務平臺間相互借鑒、取長補短，提高移動醫(yī)療服務的整體性與連續(xù)性。以“線上和線下”的有機結合模式，解決了由于信息技術、物理地理分離導致的隱患問題。基于循證醫(yī)學醫(yī)療大數(shù)據(jù)的改進和技術革新，不僅可以整合和合理配置醫(yī)療資源，而且能將患者、醫(yī)生和運營平臺真正聯(lián)系在一起，提高院外診療質量，減少院內(nèi)診療時間，真正實現(xiàn)線下與線上的相互補充，最終形成用戶友好、科學規(guī)范、功能整合的移動醫(yī)療服務體系。

目前，各種移動醫(yī)療平臺都在探索不同的盈利模式。但是行業(yè)度過早期融資期以后，必然要進入盈利調整穩(wěn)定期，因此必須構建合理、可持續(xù)的盈利模式，才能保證移動醫(yī)療平臺的穩(wěn)定與發(fā)展。

3.2 建立健全行業(yè)標準，提高使用方健康素養(yǎng)

移動醫(yī)療服務體系的標準化也是未來的發(fā)展趨勢，應當盡早建立行業(yè)標準，固化服務流程、技術規(guī)范、管理模式等，最終形成涉及面廣、針對性強、全面可靠、安全高效的標準體系，確保移動醫(yī)療服務行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。同時，使用方的多樣化和醫(yī)療知識的多寡性直接影響了移動醫(yī)療平臺的應用效果，因此移動醫(yī)療體系必須以用戶為中心，加強用戶宣教，提高健康素養(yǎng)。

移動醫(yī)療服務的使用方，首先應加強對系統(tǒng)的使用熟練度，提高自身健康素養(yǎng)。對于不同的移動醫(yī)療服務模式，提供方和管理方應有針對性地提供相關知識和信息，提升用戶的感知有用性、易用性[22]，同時培養(yǎng)用戶健康的生活方式和行為，從而提升移動醫(yī)療體系用戶的健康素養(yǎng)，避免因用戶自身健康素養(yǎng)過低而出現(xiàn)質量與安全問題。同時，使用方應科學合理利用服務平臺，不能過分依賴和盲目依從，醫(yī)方要積極主動提供醫(yī)療服務信息，患方要主動提供自身的健康數(shù)據(jù)，醫(yī)患雙方共同規(guī)避可能的心理誤區(qū)。

3.3 完善監(jiān)管體系，確立法律依據(jù)

目前，移動醫(yī)療平臺多以健康APP為主，涉及多個領域，范圍廣，內(nèi)容復雜，不能單純地進行單一過程的程序管理，應該建立完善的監(jiān)管體系，推進分類監(jiān)管。首先，明確監(jiān)管主體，落實監(jiān)管權責，按照職權責任的分類歸口管理，進一步規(guī)范移動醫(yī)療的技術指標、運行標準、服務評價、績效考核等；其次，加強立法，確立行業(yè)的法律規(guī)范和詳細的技術規(guī)范等，形成全面細致的法律規(guī)范體系，使監(jiān)管過程有法可依。同時法律體系建設應該提前監(jiān)管、以預防為主，合理進行頂層設計，避免出現(xiàn)“頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳”的尷尬處境。

綜合使用經(jīng)濟性的監(jiān)管手段和行業(yè)檢查、資格審定的方法[23]，激發(fā)行業(yè)一些發(fā)展活力，促進行業(yè)正常發(fā)展。同時，應特別注意到，監(jiān)管缺失或無法可依必然引起責任意識低下，從而不利于行業(yè)的發(fā)展。

總之，在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下，移動醫(yī)療作為傳統(tǒng)醫(yī)療服務的補充，實現(xiàn)了許多傳統(tǒng)醫(yī)療不可能實現(xiàn)的目標，而且促進了健康行業(yè)的改革和轉變，為中國的醫(yī)療事業(yè)發(fā)展帶來新的動力和機遇。但是，移動醫(yī)療服務面臨的獨特挑戰(zhàn)也需要有針對性地防范。如何處理移動醫(yī)療在發(fā)展過程中的挑戰(zhàn)，仍需要研究者的不懈努力。

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修回日期：2016-11-20

責任編輯：姚 濤

18項醫(yī)療質量安全核心制度輕松記

一、首診負責制度 患者來看病，首診要負責

二、三級查房制度 病情有點重，上級一起看

三、會診制度 病情很復雜，多科來會診

四、疑難病例討論制度 是個疑難病，大家來討論

五、危重患者搶救制度 出現(xiàn)急危重，快快來搶救

六、手術分級管理制度 手術有風險，主刀很關鍵

七、術前討論制度 手術怎么做，方案要討論

八、新技術和新項目準入制度 手術新開展，準入不可少

九、臨床用血審核制度 臨床要用血，審核不能缺

十、抗菌藥物分級管理制度術前抗生素，規(guī)范要牢記

十一、查對制度 護士來打針，三查七對先

十二、手術安全核查制度 送到手術室，三方來核查

十三、分級護理制度 術后回病房，特級護理上

十四、危急值報告制度 電話鈴聲響，報告危急值

十五、死亡病例討論制度 生命難挽回，病例要討論

十六、值班和交接班制度 值班把家歸，情況要交接

十七、病歷管理制度 病歷規(guī)范寫，完成要歸檔

十八、信息安全管理制度 信息與安全，紅線不能碰

Problems and Countermeasures in Quality and Safety of Mobile Health Service in the Context of “Internet Plus”/

XIA Shuxu,TAO Hongbing,DU Liting,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):82-85

Through the research on the development and application of the mobile medical industry, the analysis of the mobile medical service providers, consumers and regulators showed that the following quality and safety problems existed in the mobile medical service: the lack of profit sources of mobile medical services, imperfect online and offline combination mode, no establishment of the mobile medical industry standard, low health literacy of some mobile service users, the lack of mobile medical supervision, imperfect of mobile medical privacy protection, etc. Based on the problems, recommendations were put forward including the scientific integration of medical service platform, rational construction of service profit mode; establishment and improvement of the industry standards, improvement of the user’s health literacy; improvement of the regulatory system, establishment of legal basis, etc.

Mobile Health; Internet Plus; Medical Quality; Medical Safety

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.27

2016-10-21

夏述旭 陶紅兵*都麗婷 蔡 苗 林小軍 林海鋒 通信作者：陶紅兵

華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院 湖北 武漢 430030

陶紅兵：華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副院長

E-mail：hhbtao@hust.edu.cn