——鄭富豪 張 璐 吳小南 李 琪

新時(shí)期中古衛(wèi)生改革比較研究及啟示

——鄭富豪1張 璐2吳小南3*李 琪4

古巴和中國(guó)在社會(huì)制度、政治體制以及在衛(wèi)生改革歷程方面有很多共同點(diǎn)，但也存在一些差異。本研究比較了新的歷史時(shí)期，古巴和中國(guó)的衛(wèi)生改革情況，借鑒古巴衛(wèi)生改革的基本原則和思路，為中國(guó)衛(wèi)生體制改革提出了政府應(yīng)重新理解和定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，確立醫(yī)療衛(wèi)生主導(dǎo)地位，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，堅(jiān)持醫(yī)學(xué)教育規(guī)劃與衛(wèi)生資源市場(chǎng)調(diào)研以及要將市場(chǎng)和政府監(jiān)管結(jié)合起來(lái)等建議。

古巴；中國(guó)；衛(wèi)生改革；比較研究；啟示

First-author's address Fujian Provincial Hospital, Fuzhou,Fujian, 350001,China

1 兩國(guó)的衛(wèi)生概況

1.1 古巴的衛(wèi)生概況

古巴面積為11.09萬(wàn)平方公里，人口數(shù)為1 280萬(wàn)(2013年)，人均GDP 7 111.26美元(2013年)，執(zhí)政黨是古巴共產(chǎn)黨。古巴政府希望社會(huì)經(jīng)濟(jì)教育可持續(xù)發(fā)展，保障居民具有較為公平的教育權(quán)和醫(yī)療權(quán)利。

古巴在衛(wèi)生健康方面取得了舉世矚目的成績(jī)。古巴男性平均壽命是77歲、女性80歲，而中國(guó)分別為71歲和74歲。在經(jīng)濟(jì)處于困難時(shí)期的10年間,古巴醫(yī)療服務(wù)人員增加了36%，醫(yī)生人數(shù)從6 286人增加到69 731人[1]。古巴的醫(yī)生人數(shù)是美國(guó)的1倍多，而古巴衛(wèi)生投入人均支出僅為251美元，遠(yuǎn)低于美國(guó)，但古巴的人均壽命和嬰兒死亡率幾乎與美國(guó)相同?？梢?jiàn)，古巴衛(wèi)生投入產(chǎn)出比較高[2]。

古巴的醫(yī)療機(jī)構(gòu)共分為三級(jí)。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括綜合醫(yī)療衛(wèi)生所及家庭醫(yī)生，古巴擁有全科診所11 506個(gè)，共有82 506名全科醫(yī)生，全科醫(yī)生每千人口數(shù)為1.2名[3]。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指省、市級(jí)醫(yī)院；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括專(zhuān)科醫(yī)院和研究所，以及大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和流行病學(xué)研究所等。社區(qū)綜合診所作為一級(jí)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是居民健康的守護(hù)者，承擔(dān)著首診和轉(zhuǎn)診的職責(zé)，當(dāng)社區(qū)綜合診所不能診治居民的疾病時(shí)，家庭醫(yī)生或社區(qū)綜合診所醫(yī)務(wù)人員會(huì)將患者轉(zhuǎn)到省、市級(jí)醫(yī)院，而疑難雜癥一般在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診治。古巴三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)聯(lián)系密切，各司其責(zé)且相互配合。

古巴政府在古巴衛(wèi)生改革中起主導(dǎo)作用，所有衛(wèi)生投入均來(lái)自國(guó)家稅收。禁止私人進(jìn)入醫(yī)療供給環(huán)節(jié)，所有醫(yī)務(wù)人員都是政府雇員，每個(gè)公民都有權(quán)得到免費(fèi)的預(yù)防、治療和康復(fù)等服務(wù)[4]。

1.2 中國(guó)的衛(wèi)生概況

新中國(guó)成立以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。截至2013年11月，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達(dá)到962 000個(gè)，其中綜合醫(yī)院數(shù)量為24 470個(gè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為922 625個(gè)[5]。雖然我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)和醫(yī)生數(shù)量在不斷增加，但是每千人口醫(yī)生數(shù)和護(hù)士數(shù)還較少[6]，只有古巴的1/6。

目前,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置主要分為大型綜合醫(yī)院、省市級(jí)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)則包括縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及村衛(wèi)生室，在城市主要有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)。在我國(guó)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作不是很密切，相對(duì)比較分散，未能?chē)?yán)格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診制度。

2 中古衛(wèi)生改革歷程

2.1 古巴衛(wèi)生改革歷程

古巴衛(wèi)生改革經(jīng)歷了四個(gè)階段：(1)在困境中的改革(1959-1974)。1959年古巴革命勝利前，古巴衛(wèi)生資源分配極度不均勻，廣大農(nóng)村地區(qū)缺醫(yī)少藥，而在首都哈瓦那卻集中了80%的衛(wèi)生資源，而且患者80%是自費(fèi)的。革命勝利以后，政府決定實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療制度，提出了緊急培訓(xùn)醫(yī)生計(jì)劃和重點(diǎn)做好傳染病防控工作，同時(shí)將衛(wèi)生重心工作下沉到基層。(2)建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的三級(jí)衛(wèi)生體系(1975-1983)。經(jīng)過(guò)第一階段的努力，醫(yī)療衛(wèi)生工作逐步步入正軌，第二階段古巴政府決定大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，建立綜合衛(wèi)生診所。到20世紀(jì)70年代中后期，古巴逐步建立了三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生體系。這個(gè)階段通過(guò)建立綜合診所以及重心下移，衛(wèi)生指標(biāo)進(jìn)一步改善，國(guó)民預(yù)期壽命提高了3歲, 嬰兒死亡率下降了10個(gè)千分點(diǎn)。而且免疫接種已覆蓋全國(guó)兒童。(3)家庭醫(yī)生制的建立(1984-1989)。三級(jí)衛(wèi)生體系的建立使古巴衛(wèi)生事業(yè)邁向了新臺(tái)階，然而它仍未能深入到社區(qū)居民中去，因此繼續(xù)探索初級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的組織形式便成為1980年代古巴醫(yī)療改革的重點(diǎn)。家庭醫(yī)生制是古巴全國(guó)醫(yī)療網(wǎng)的重要組成部分,是初級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)的主要載體。家庭醫(yī)生不只是對(duì)患者負(fù)責(zé), 而且對(duì)管轄區(qū)內(nèi)的每一個(gè)人的健康負(fù)責(zé)。通過(guò)這個(gè)階段的努力，古巴的醫(yī)療衛(wèi)生水平已躋身世界先進(jìn)國(guó)家的行列[7]。(4)現(xiàn)有醫(yī)療制度的發(fā)展(1990迄今)。古巴政府在新的特殊困難時(shí)期依然保持三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)的正常運(yùn)行，同時(shí)積極發(fā)展針灸、草藥等傳統(tǒng)療法，積極發(fā)展現(xiàn)代生物技術(shù)和醫(yī)療器械等。同時(shí)2002年以后古巴政府又提出了改善綜合診所質(zhì)量，提高醫(yī)務(wù)人員水平，加強(qiáng)人員培訓(xùn)等措施。這一時(shí)期，古巴衛(wèi)生事業(yè)不但沒(méi)有被擊垮，反而取得了舉世矚目的成績(jī)。

可以看出，(1)古巴醫(yī)療衛(wèi)生改革是逐步遞進(jìn)發(fā)展的。(2)古巴衛(wèi)生改革每個(gè)階段都有其重點(diǎn)，政府根據(jù)每個(gè)時(shí)期的特定環(huán)境制定相應(yīng)衛(wèi)生政策。(3)政府在衛(wèi)生改革中起著主導(dǎo)作用。經(jīng)過(guò)一系列改革，古巴居民的健康指標(biāo)不斷改善。盡管如此，古巴衛(wèi)生事業(yè)仍然存在一些問(wèn)題：如醫(yī)藥費(fèi)用高，浪費(fèi)大，衛(wèi)生支出已成為政府沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，人口老齡化問(wèn)題、慢性病問(wèn)題等在古巴也比較明顯。

2.2 中國(guó)衛(wèi)生改革發(fā)展歷程

1949年新中國(guó)成立以后，政府大力發(fā)展公共衛(wèi)生事業(yè)，建立了廣泛的基層衛(wèi)生組織，醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)主要集中在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較落后的情況下取得了一定成績(jī)。但是這個(gè)階段也存在較明顯的問(wèn)題，一是短缺與浪費(fèi)并存，資源利用率低，二是醫(yī)院效率低下。

當(dāng)前，中國(guó)正進(jìn)行全方位、深層次的醫(yī)療衛(wèi)生改革，政府提出進(jìn)一步深化衛(wèi)生改革的口號(hào)，期望通過(guò)深化改革來(lái)解決目前存在的各種矛盾和問(wèn)題。

近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療改革開(kāi)始重新思考和定位政府衛(wèi)生職能，逐步回歸醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，強(qiáng)化政府對(duì)人民健康的責(zé)任。中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在著很多問(wèn)題，一些是歷史遺留問(wèn)題，還有一些是政府在衛(wèi)生改革過(guò)程中出現(xiàn)的新問(wèn)題。古巴衛(wèi)生改革與中國(guó)有很多共性，其衛(wèi)生改革有許多方法值得中國(guó)借鑒。

3 古巴衛(wèi)生改革對(duì)我國(guó)的啟示

3.1 政府應(yīng)重新定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

當(dāng)前，中國(guó)已經(jīng)建立了比較完善的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，但是社區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平還比較低，未能夠取得社區(qū)居民的信任，社區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)任務(wù)仍然艱巨?？傊?，社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)遠(yuǎn)遠(yuǎn)未能滿足廣大居民的健康需要。

因此，政府要解決廣大群眾看病難的問(wèn)題，應(yīng)真正將重心下沉，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。目前，中國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)已經(jīng)建立起來(lái)，但是要真正獲取居民的信任，歸根結(jié)底還是提高醫(yī)療服務(wù)水平，政府應(yīng)該在已有的框架基礎(chǔ)上重新理解和定位社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。從古巴社區(qū)診所以及古巴社區(qū)家庭醫(yī)生所擔(dān)任的多重角色可以看出，古巴對(duì)社區(qū)醫(yī)生或家庭醫(yī)生的綜合素質(zhì)要求是非常高的。因此，我國(guó)在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的過(guò)程中，要轉(zhuǎn)變觀念，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水準(zhǔn)以及加強(qiáng)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生人才的培養(yǎng)，建立社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展中長(zhǎng)期規(guī)劃，逐步使社區(qū)衛(wèi)生成為保障廣大居民健康的基石。

3.2 政府應(yīng)該確立醫(yī)療衛(wèi)生主導(dǎo)地位

在古巴，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不是商品，而是全體國(guó)民享有的最基本和最重要的權(quán)利，也是社會(huì)主義制度優(yōu)越性的體現(xiàn)。新中國(guó)成立以后，我們?cè)?jīng)以較低的成本取得了令世界矚目的成就。但是，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們不僅僅滿足于基本的醫(yī)療保健需求。因此政府應(yīng)順應(yīng)時(shí)代發(fā)展變化，改變低投入高產(chǎn)出的傳統(tǒng)思維。從古巴半個(gè)世紀(jì)的衛(wèi)生改革歷程中我們可以看出，古巴政府始終保持對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的高投入，即使在經(jīng)濟(jì)最困難的十年時(shí)期也沒(méi)有減弱。古巴政府的高投入換來(lái)了居民不斷提高的健康水平，同時(shí)也為經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展提供了人力保障。因此，中國(guó)政府應(yīng)該確立醫(yī)療衛(wèi)生在國(guó)家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)發(fā)展中的基礎(chǔ)作用，建立有效的衛(wèi)生投入機(jī)制。

革命勝利后,古巴便依據(jù)憲法和法律為其醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展確立了非常重要的戰(zhàn)略指導(dǎo)思想,即“人人享有醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)的權(quán)利,保障這一權(quán)利是國(guó)家的責(zé)任[8]。中國(guó)政府應(yīng)借鑒古巴的經(jīng)驗(yàn)，在法律上確保醫(yī)療衛(wèi)生的核心和基礎(chǔ)地位。

3.3 衛(wèi)生改革需要全民參與，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性

新中國(guó)成立后，衛(wèi)生改革非常重視群眾參與，正因?yàn)槿罕姀V泛參與，使得一些急性傳染病在建國(guó)初期就得以根除。當(dāng)前，我國(guó)進(jìn)一步深化衛(wèi)生改革，可以借鑒歷史和古巴經(jīng)驗(yàn)，重現(xiàn)全民參與。目前，中國(guó)整個(gè)社會(huì)處于轉(zhuǎn)型期，改革進(jìn)入深水區(qū)，各個(gè)方面矛盾還比較尖銳。貧富差距較大，醫(yī)療教育成本高，醫(yī)療環(huán)境惡劣，醫(yī)生面臨的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大。改革開(kāi)放30多年來(lái)，中國(guó)的醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)取得了較好的成效，但作為醫(yī)療行為的主體，醫(yī)生的積極性依然不高。因此，中國(guó)在深化醫(yī)療衛(wèi)生改革的過(guò)程中，一定要將醫(yī)生的積極性納入重要考量，醫(yī)生行醫(yī)應(yīng)體現(xiàn)其物質(zhì)價(jià)值和精神價(jià)值，只有這樣醫(yī)生才能更好地為患者服務(wù)，為居民健康保駕護(hù)航。

3.4 應(yīng)堅(jiān)持從實(shí)際出發(fā)和與時(shí)俱進(jìn)的原則

古巴衛(wèi)生改革經(jīng)歷了四個(gè)階段，每個(gè)階段的改革都是根據(jù)當(dāng)時(shí)的特定環(huán)境制定的。例如，在建國(guó)初期，古巴所采取的一系列措施，迅速緩解了缺醫(yī)少藥的局面，同時(shí)積極發(fā)展社區(qū)綜合診所，重視公共衛(wèi)生和基層衛(wèi)生，重視醫(yī)療教育。以家庭醫(yī)生為例, 古巴是世界上人均家庭醫(yī)生最多的國(guó)家。而且，為了更好地發(fā)揮家庭醫(yī)生的作用,古巴政府在新世紀(jì)之初又提出要加強(qiáng)綜合診所的工作, 使更多的病癥能在初級(jí)網(wǎng)得到治療。中國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生改革同樣要尊重從實(shí)際出發(fā)和與時(shí)俱進(jìn)，正視當(dāng)前存在的突出問(wèn)題，集思廣益，努力推進(jìn)衛(wèi)生改革，提高人民健康水平。

3.5 政府應(yīng)做好醫(yī)學(xué)教育的規(guī)劃以及衛(wèi)生人力資源的市場(chǎng)調(diào)研

人才培養(yǎng)和人才使用應(yīng)該是一體化的。政府應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)高等醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，做好區(qū)域衛(wèi)生人力資源需求調(diào)查，使衛(wèi)生人力需求和培養(yǎng)教育相結(jié)合，以加強(qiáng)人才培養(yǎng)的目的性和針對(duì)性。古巴的經(jīng)驗(yàn)說(shuō)明人才的培養(yǎng)和使用要緊密結(jié)合。古巴特別注重對(duì)全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生的培養(yǎng)。中國(guó)醫(yī)學(xué)高等教育也要緊密結(jié)合實(shí)際，加強(qiáng)臨床和社區(qū)衛(wèi)生實(shí)踐基地建設(shè)。同時(shí)應(yīng)該收集人口學(xué)、疾病譜以及流行病學(xué)等方面信息，據(jù)此制定相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)劃。對(duì)培養(yǎng)出來(lái)的畢業(yè)生，一方面通過(guò)市場(chǎng)調(diào)節(jié)引導(dǎo)人力資源的流動(dòng)；另一方面對(duì)于邊遠(yuǎn)地區(qū)和農(nóng)村缺醫(yī)少藥地區(qū)，政府應(yīng)有靈活的政策，鼓勵(lì)畢業(yè)生從事邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作。

3.6 要將市場(chǎng)和政府監(jiān)管結(jié)合起來(lái)

政府應(yīng)在醫(yī)療衛(wèi)生改革中起到主導(dǎo)作用，一方面要做好頂層設(shè)計(jì)、多部門(mén)協(xié)調(diào)，有規(guī)劃、有步驟地推動(dòng)衛(wèi)生改革；另一方面我國(guó)已經(jīng)實(shí)行社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，市場(chǎng)調(diào)節(jié)資源配置，因此我們要充分利用市場(chǎng)機(jī)制，引入多元辦醫(yī)，激活醫(yī)務(wù)人員的積極性，政府也要做好醫(yī)療市場(chǎng)監(jiān)管，規(guī)范民營(yíng)醫(yī)療資本。目前，中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)該更側(cè)重于醫(yī)療的公平性，切實(shí)減輕廣大群眾看病貴問(wèn)題，逐步縮小地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生可及性差異。

古巴衛(wèi)生成就是古巴對(duì)外交流的一張名片，其衛(wèi)生體系已經(jīng)較為完善。同是發(fā)展中國(guó)家以及社會(huì)主義國(guó)家，古巴衛(wèi)生改革經(jīng)驗(yàn)值得我們學(xué)習(xí)與借鑒。古巴衛(wèi)生改革總體是成功的，符合了特定時(shí)期的需要，無(wú)論什么時(shí)期，古巴政府始終把居民健康放在首位。可見(jiàn)，中國(guó)衛(wèi)生改革也要符合中國(guó)的實(shí)際，切實(shí)加大投入，建立與市場(chǎng)需求緊密結(jié)合的高等醫(yī)療教育和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)設(shè)置，調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性和榮譽(yù)感，逐步改變醫(yī)生非常規(guī)的收入模式。

[1] 王 諾.古巴醫(yī)療體制的評(píng)價(jià)及其對(duì)中國(guó)的啟示[J].拉丁美洲研究，2009,31(4)：50-53.

[2] 楊舒杰，王淑玲. 古巴公共醫(yī)療體系建設(shè)及其對(duì)我國(guó)的啟示[J].中國(guó)藥業(yè)，2009，18(14)：3-4.

[3] 張 靜, 代 濤, 黃 菊. 古巴全科醫(yī)生制度的經(jīng)驗(yàn)與啟示[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2015,18(31):3773-3776.

[4] 王 諾, 王 靜. 古巴醫(yī)療體制發(fā)展歷程及其啟示[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 26(1):19-22.

[5] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2013年11月底全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx /s7967/201401/c796ac5bdd4c41bbaa1 409f4def9e1ab.shtml，2014-01-16.

[6] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).2012年我國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201306/6de57699721d 4f6ebf25d0863787e761.shtml，2013-06-18.

[7] 王利軍. 古巴醫(yī)療模式對(duì)我國(guó)醫(yī)療改革的啟示[J].藥學(xué)教育, 2009, 25(4):1-3.

[8] 張登文. 古巴醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中共石家莊市委黨校學(xué)報(bào), 2011(9):29-32.

修回日期：2016-09-16

責(zé)任編輯：姚 濤

Comparative Study and Enlightenment of Healthcare Reform in the New Era between Cuban and China/

ZHENG Fuhao,ZHANG Lu,WU Xiaonan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2017,24(3):107-109

Cuba and China have a lot in common with the social system, the political system, and the health reform process, but there are some differences. This study compared the health reform between Cuba and China in the new historical period, used experience from the basic principles and ideas of the health reform in Cuba, and put forward recommendations for healthcare reform in China including the government re-understanding and positioning the community health service, establishing the leading position of medical care, mobilizing the enthusiasm of medical staff, adhering to medical education planning and health resources market research, combining market and government regulation, etc.

Cuba; China; Healthcare Reform; Comparative Study; Enlightenment

10.13912/j.cnki.chqm.2017.24.3.35

吳小南 1 福建省立醫(yī)院 福建 福州 350001

2016-07-22

鄭富豪1張 璐2吳小南3*李 琪4

2 中華護(hù)理學(xué)會(huì) 福建 福州 350003 3 福建醫(yī)科大學(xué) 福建 福州 350122

4 福建醫(yī)科大學(xué)孟超肝膽醫(yī)院 福建 福州 350025

吳小南：廈門(mén)醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校校長(zhǎng)

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