內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

郭利清 楊 舟

超聲造影、CT、MRI在卵巢腫瘤臨床應(yīng)用比較＊

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科(內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

郭利清 楊 舟

目的探討并對比超聲造影、CT、MRI在卵巢腫瘤診斷中的應(yīng)用價值。方法回顧性分析63例經(jīng)臨床病理確診的卵巢腫瘤患者的超聲造影、CT及MRI影像資料，并與病理學(xué)結(jié)果對比。結(jié)果MRI診斷符合率、敏感性、特異性略高于超聲造影檢查，但組間比較無差異(P＞0.05)；CT診斷準(zhǔn)確率低于MRI、CT(P＜0.05)。超聲造影上，良性腫瘤實(shí)性成分為主表現(xiàn)為從瘤體周邊向內(nèi)部灌注，囊性成分為主可見囊壁呈環(huán)狀不均勻增厚。惡性腫瘤實(shí)性成分為主組織有不同程度的增強(qiáng)，多數(shù)腫瘤體內(nèi)部向周邊病灶強(qiáng)化；囊性成分為主組織囊壁及囊內(nèi)分隔明顯增強(qiáng)。CT表現(xiàn)上，良性腫瘤以囊性多見，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化；惡性腫瘤有“分葉征”，或多房性；以實(shí)性成分為主增強(qiáng)掃描后呈均勻或不均勻強(qiáng)化，囊性成分腫塊增強(qiáng)掃描后無明顯強(qiáng)化。MRI表現(xiàn)上，良性腫瘤囊性成分為主組織信號復(fù)雜，增強(qiáng)掃描囊壁及間隔有輕、重度強(qiáng)化；實(shí)性成分組織為主可見MRI信號不規(guī)則，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分為延遲不均勻強(qiáng)化。惡性腫瘤以囊實(shí)性病灶或?qū)嵭圆≡顬橹鳎覍?shí)性部分為T1WI低信號，T2WI高信號，囊壁多呈結(jié)節(jié)或乳頭狀從囊內(nèi)突出囊外；實(shí)性部分T1WI等或低或混雜信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描中重度明顯強(qiáng)化。實(shí)性腫塊信號不均勻，增強(qiáng)掃描后信號不均，部分見腹水、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或盆腔受侵。結(jié)論超聲造影是鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的首選影像學(xué)方式之一。

卵巢腫瘤；超聲腫瘤；磁共振成像；斷層攝影技術(shù)

卵巢腫瘤是女性常見的生殖器官腫瘤之一，卵巢腫瘤組織來源復(fù)雜、種類較多，其中卵巢惡性腫瘤位居?jì)D科惡性腫瘤的第三位。研究報(bào)道，F(xiàn)IGO I～Ⅱa期卵巢術(shù)后5年生存率較高[1]。因卵巢位置較深，且發(fā)病初期無特異性癥狀，部分卵巢癌患者入院時已處于疾病中晚期，5年生存率較低。因此，提高對卵巢腫瘤良惡性鑒別診斷率，便于指導(dǎo)臨床確診治療方案，早期給予針對性治療，降低疾病死亡率。超聲造影、CT、MRI是臨床診斷卵巢腫瘤較為常用的影像學(xué)方式，各有其優(yōu)勢，但臨床鮮少關(guān)于超聲造影、CT、MRI診斷卵巢腫瘤的對比研究報(bào)道。對此，本文分析了超聲造影、CT、MRI在鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的準(zhǔn)確性及影像學(xué)表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年4月～2015年4月醫(yī)院經(jīng)臨床病理確診為卵巢腫瘤患者63例作為研究對象，年齡30～62歲，平均(49.63±4.26)歲。其中38例良性腫瘤：12例漿液性囊腺瘤，9例纖維瘤，5例黏液性囊腺瘤，6例纖維上皮瘤，5例畸胎瘤，1例卵皰膜細(xì)胞瘤。25例惡性腫瘤：8例漿液性囊腺癌，11例無轉(zhuǎn)移癌，3例黏液性囊腺癌，1例透明細(xì)胞癌，2例子宮內(nèi)膜樣癌。臨床癥狀表現(xiàn)為上腹部包塊、腹脹、下墜感、月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血。本組患者均行超聲造影、CT、MRI檢查。排除影像學(xué)資料缺乏或病理資料缺乏、入組前已確診為卵巢癌、合并其他盆腔炎性疾病、盆腔惡性腫瘤。

1.2 檢查方法

1.2.1 超聲造影檢查：儀器為荷蘭PHILIPS-iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，先行經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲檢查，腹部超聲探頭頻率為3.5MHz，經(jīng)陰道超聲探頭頻率為7.5MHz，掃描附件病灶區(qū)，明確卵巢腫瘤病變的位置、形態(tài)、大小、回聲、與周圍組織的關(guān)系等，應(yīng)用彩色多普勒血流成像(CDFI)觀察病灶內(nèi)部及表面血流情況。CDFI血流信號分為4級：血流不明顯；血流稀少：1～2處點(diǎn)狀血流信號；血流較豐富：1～2處條狀血流信號或3～4處點(diǎn)狀血流信號；血流豐富：2處以上條狀血流信號。選取腫瘤實(shí)質(zhì)部分、厚壁囊腫的壁、CDFI顯示血流豐富等部位作為造影觀察切面，調(diào)整為對比脈沖序列成像模式，行經(jīng)陰道超聲造影檢查，機(jī)械指數(shù)控制＜0.16。5.0mL生理鹽水溶解造影劑(聲諾維超聲造影劑，意大利Braceo公司)，取4.8mL經(jīng)肘靜脈注射，再給予5.0mL生理鹽水沖管。觀察病灶內(nèi)造影劑灌注情況，保存造影劑注射后3～5min圖像，觀察病灶內(nèi)超聲增強(qiáng)情況。超聲造影增強(qiáng)特點(diǎn)：增強(qiáng)不明顯；散在增強(qiáng)：病灶內(nèi)有點(diǎn)狀信號；部分增強(qiáng)：病灶內(nèi)有片狀或索狀信號；整體增強(qiáng)：病灶內(nèi)可見大片信號。

1.2.2 CT檢查：儀器為GE Light Speed 64層螺旋CT機(jī)，掃描前1.5h囑咐患者分3次服用2.0%泛影葡胺溶液1500mL充盈膀胱，掃描范圍為恥骨聯(lián)合下緣至腎門平面。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流250mA，層厚為5mm。平掃結(jié)束后經(jīng)周靜脈注碘必樂100mL，注射速率為2.5～3.5ml/s，延遲35s行動脈期掃描，延遲70s行實(shí)質(zhì)期掃描。掃描結(jié)束后將圖像傳輸工作站進(jìn)行圖像后處理。根據(jù)CT所得表現(xiàn)可將病灶分為3型[2]：Ⅰ型：囊性；Ⅱ型：囊實(shí)性；Ⅲ型為實(shí)性buy。

1.2.3 MRI檢查：采用GE Singna 1.5T HD磁共振成像系統(tǒng)，腹部相控陣線圈。掃描序列：軸位快速自旋回波(FES)T1WI掃描，TR/TE=500ms/12ms，層厚4mm，層距1mm；軸位、矢狀位脂肪抑制FSE T2WI掃描，TR/ TE=3500～4000ms/85ms，層厚4mm，層距1mm。經(jīng)肘靜脈注射造影劑Gd-DTPA15mL，注射速率為3.0ml/s，注射結(jié)束后再注射15mL生理鹽水，行MRI增強(qiáng)掃描。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，采用Fisher確切概率法或χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲造影、CT、MRI鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤比較以臨床病理檢查為“金標(biāo)準(zhǔn)”，超聲造影診斷顯示23例惡性，35例良性，診斷符合率為92.06%(58/63)，診斷敏感性為92.0%(23/25)，診斷特異性為92.11%(35/38)；CT診斷顯示20例惡性，30例良性，診斷符合率為79.37%(50/63)，診斷敏感性為80.0%(20/25)，診斷特異性為78.95%(30/38)；MRI檢查顯示24例惡性，36例良性，診斷符合率為95.24%(60/63)，診斷敏感性為96.0%(24/25)，診斷特異性為94.74%(36/38)。MRI診斷符合率、敏感性、特異性略高于超聲造影檢查，但組間比較無差異(P＞0.05)；CT診斷準(zhǔn)確率低于MRI、CT(P＜0.05)，診斷敏感性、特異性與MRI、CT比較無差異(P＞0.05)，見表1-3。

2.2 超聲造影、CT、MRI診斷卵巢腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)

2.2.1 超聲造影表現(xiàn)：35例良性腫瘤診斷正確。病灶以實(shí)性成分為主組織，CDFI上可見豐富血流信號，供血血管走形規(guī)則，從瘤體周邊向內(nèi)部灌注，病灶內(nèi)可見無造影劑區(qū)域。病灶以囊性成分為主組織，CDFI上血流信號不豐富，超聲造影檢查顯示囊壁呈環(huán)狀不均勻增厚。23例惡性腫瘤診斷正確。經(jīng)陰道超聲檢查顯示腫瘤形態(tài)不規(guī)則，病灶以實(shí)性成分為主組織，內(nèi)部回聲不均勻；囊性成分為主組織，囊壁厚薄不均勻，可見乳頭狀光帶分隔突向?qū)嵭圆糠郑?例伴腹水。CDFI顯示病灶周圍可見豐富血流信號(見圖1)，呈低阻血流頻譜。病灶以實(shí)性成分為主組織超聲造影可見不同程度的增強(qiáng)，多數(shù)腫瘤體內(nèi)部向周邊病灶強(qiáng)化(見圖2)，供養(yǎng)血管走形不規(guī)則；病灶以囊性成分為主組織，超聲造影可見囊壁及囊內(nèi)分隔明顯增強(qiáng)，回聲不均勻。

2.2.2 CT表現(xiàn)：30例良性腫瘤診斷準(zhǔn)確。單側(cè)附件區(qū)邊界清晰的腫瘤，形態(tài)規(guī)則，以囊性多見，增強(qiáng)掃描無明顯強(qiáng)化。CT平掃表現(xiàn)為密度均勻或不均勻，8例腫塊較大組織有低密度壞死區(qū)；5例出現(xiàn)鈣化病灶，但對周圍組織及臟器無侵犯。20例惡性腫瘤診斷正確。以雙側(cè)卵巢病變?yōu)橹?，邊緣不?guī)則或有“分葉征”，或多房性。腫瘤密度以實(shí)性成分為主，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)掃描后呈均勻或不均勻強(qiáng)化；囊性成分腫塊增強(qiáng)掃描后無明顯強(qiáng)化。8例可見增粗的腫瘤血管，22例周圍臟器官受積壓移位或變形。

2.2.3 MRI表現(xiàn)：36例良性腫瘤診斷正確。單側(cè)發(fā)病較為常見，可見清晰腫瘤邊界(圖3)。病灶以囊性成分為主組織，T1WI低信號或高信號，T2WI高信號，信號均勻，或混雜信號，腫瘤呈單房或多房狀，囊液分層，部分可見脂液平面，呈短T1長T2信號(圖4)。增強(qiáng)掃描囊壁及間隔有輕、重度強(qiáng)化。病灶以實(shí)性成分為主組織，MRI信號不規(guī)則，T1WI等信號，T2WI低或稍高信號，實(shí)性部分中央可見更高信號，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分為延遲不均勻強(qiáng)化。24例惡性腫瘤診斷正確。腫塊大小不等，信號不均勻。呈多房改變，形態(tài)多樣，與周圍組織邊界清晰或模糊，以囊實(shí)性病灶或?qū)嵭圆≡顬橹?。囊?shí)性腫瘤中，囊實(shí)性部分為T1WI低信號，T2WI高信號，囊壁厚薄不均，囊壁多呈結(jié)節(jié)或乳頭狀從囊內(nèi)突出囊外；實(shí)性部分在T1WI等或低或混雜信號，T2WI高信號，增強(qiáng)掃描中重度明顯強(qiáng)化。實(shí)性腫塊，邊界不規(guī)則，T1WI低或等信號，T2WI信號不同程度的增高，信號不均勻，增強(qiáng)掃描后信號不均。5例可見盆腔腹膜、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔受侵犯，10例可見腹水。

表1 超聲造影鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤結(jié)果

表2 CT鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤結(jié)果

表3 MRI鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤結(jié)果

3 討 論

卵巢的胚胎起源、解剖結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌功能較為復(fù)雜，卵巢腫瘤類型較多。據(jù)了解，卵巢腫瘤位于生殖道腫瘤發(fā)病率的第三位，占婦科腫瘤的4%～25%[3]。卵巢位置較深，發(fā)病早期無明顯癥狀，小部分可經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，但大部分入院時已處于疾病中晚期，5年生存率較低。

CT、超聲造影、MRI是臨床診斷卵巢腫瘤較為常用的影像學(xué)方式，其中CT具有無創(chuàng)、操作簡單的特點(diǎn)，能清楚顯示卵巢病灶的位置、與周圍組織的關(guān)系，便于臨床對疾病進(jìn)行定位、定性診斷。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢良性腫瘤以邊界為圓形或橢圓形，內(nèi)部結(jié)構(gòu)均勻或不均勻，增強(qiáng)掃描無情化或輕度強(qiáng)化[4]，本組研究中，CT診斷良性影像學(xué)表現(xiàn)與其基本一致。CT診斷卵巢惡性腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)具有以下特征：腫瘤為單側(cè)或雙側(cè)，有“分葉狀”征象，腫瘤輪廓不光滑，病灶成分為囊實(shí)性或?qū)嵭?；病灶?nèi)有鈣化組織；增強(qiáng)掃描可見不均勻強(qiáng)化。研究報(bào)道，卵巢卵巢CT表現(xiàn)多樣，少部分良性腫瘤囊性腫塊破裂時往往引發(fā)腹水，或伴隨分葉狀、有實(shí)性成分的良性腫瘤也可能誤診的惡性腫瘤。為提高鑒別診斷準(zhǔn)確率，可從以下幾方面進(jìn)行腫瘤鑒別診斷：(1)壁囊腫、囊實(shí)性包塊、腫瘤分葉征、鈣化等往往提示患者存在惡性腫瘤；(2)不規(guī)則包塊、囊腔內(nèi)可見乳頭狀凸起；(3)增強(qiáng)掃描呈不規(guī)則強(qiáng)化；(4)與鄰近臟器官間的脂肪間隙消失[5-6]。

MRI成像具有軟組織分辨率高、多方位成像等優(yōu)勢，可清楚顯示腫瘤大小、位置及與周圍組織的關(guān)系等，明確腫瘤內(nèi)出血、脂肪等。良性卵巢腫瘤常為內(nèi)部信號不均勻增厚，囊壁厚薄均勻，與周圍組織有清晰邊界；惡性腫瘤表現(xiàn)為腫瘤內(nèi)部信號不均勻，腔內(nèi)有乳頭狀突起，腫瘤侵犯周圍組織、淋巴結(jié)等；隨出血或壞死，合并出血表現(xiàn)為T1WI不均勻低信號，T2WI不均勻高信號，合并壞死表現(xiàn)為T1WI好信號，T2WI低信號，如兩者同時存在則表現(xiàn)為混雜信號；增強(qiáng)掃描時，病灶呈中重度強(qiáng)化[7-8]，臨床可此為依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷。

圖1 超聲CDFI示 黏液性囊腺癌，下腹部異常暗區(qū)周邊及分隔帶可見星點(diǎn)狀血流信號；圖2 超聲造影 漿液性囊腺癌，腫瘤內(nèi)部實(shí)質(zhì)整體快速增強(qiáng)信號；圖3 CT示 卵巢囊腫，CT顯示為子宮腫塊影，腫塊壁局部厚薄不均；圖4 MRI示畸胎瘤為長T1長T2信號。

超聲是臨床診斷卵巢腫瘤的常用影像學(xué)方式，尤其是超聲造影技術(shù)的應(yīng)用，彌補(bǔ)了經(jīng)陰道或腹部超聲及CDFI診斷卵巢腫瘤的缺陷。近年來，超聲造影技術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)可提供更強(qiáng)的血流信號，便于臨床根據(jù)血管形態(tài)、走形、造影劑灌注時間等，進(jìn)行良性腫瘤鑒別診斷。超聲造影技術(shù)以血管生成論作為鑒別診斷惡性腫瘤的病理、生理基礎(chǔ)。惡性卵巢腫瘤屬于富血供腫瘤，新生血管較多，因管壁缺乏平滑肌會形成血管竇，造成單位時間內(nèi)造影劑大量進(jìn)入瘤組織內(nèi)，超聲造影可見瘤實(shí)質(zhì)快速增強(qiáng)，且從內(nèi)部向周邊病灶強(qiáng)化，腫瘤血管較為粗大，走形不規(guī)則；良性腫瘤內(nèi)部間質(zhì)血管較少，造影劑流入少，腫瘤實(shí)質(zhì)呈慢低增強(qiáng)[9]，本組研究中超聲造影表現(xiàn)與其基本一致。Orden等[10]研究使發(fā)現(xiàn)，超聲造影檢查期間，惡性卵巢腫瘤組織形成的動靜脈瘤會造成造影劑停留時間延長，造影劑灌注強(qiáng)度高于良性腫瘤，以此為根據(jù)對良惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷。

本組研究中，MRI診斷符合率、敏感性、特異性略高于超聲造影檢查，但組間比較無差異(P＞0.05)；CT診斷準(zhǔn)確率低于MRI、CT(P＜0.05)，診斷敏感性、特異性與MRI、CT比較無差異(P＞0.05)，說明MRI、超聲造影鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的價值較高。然而，臨床研究中發(fā)現(xiàn)，MRI具有掃描時間長、費(fèi)用昂貴，成像復(fù)雜，在臨床應(yīng)用中存在局限性；而超聲造影具有無創(chuàng)、操作簡便、重復(fù)檢查的特點(diǎn)，且鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的準(zhǔn)確性較高，可作為臨床鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的首選影像學(xué)方式。

綜上所述，MRI和超聲造影鑒別診斷良惡性卵巢腫瘤的準(zhǔn)確性、敏感性、特異性大致相同，且與前者相比，超聲造影具有成像簡單、經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)，推薦作為首選影像學(xué)方式。

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(本文編輯: 汪兵)

Contrast-enhanced Ultrasound, CT and MRI in Ovarian Tumor Clinical Application*

GUO Li-qing, YANG Zhou． Department of Ultrasound, the Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University, Hohhot 010050, Inner Mongolia, China

ObjectiveTo investigate and compare contrast-enhanced ultrasound, CT and MRI in the diagnosis of ovarian tumors．MethodsRetrospective analysis 63 cases of patients with the clinical pathological diagnosis of ovarian tumors contrast-enhanced ultrasound, CT and MRI image data, and compared with pathology results．ResultsMRI diagnosis coincidence rate, sensitivity, specificity, slightly higher than the contrastenhanced ultrasound examination, but is no difference between groups (P＞0．05)． The CT diagnostic accuracy is lower than the MRI, CT (P＜0．05)． Contrast-enhanced ultrasound, benign tumor or solid composition mainly show is from the surrounding the tumors had to internal perfusion, cystic components mainly visible capsule wall show cricoid uneven thickening． Malignant solid composition is mainly organization have different degrees of enhancement, most of the tumor inside the body to the peripheral lesion enhancement．Cystic components mainly organization within the capsule wall and separated． On CT manifestations, benign tumors with cystic, enhanced scan without obvious strengthening．Malignant tumors have Ye Zheng "points", or multilocular; Give priority to with solid composition is uniform or non-uniform strengthen after enhancement scanning, a cystic component mass no obvious reinforcement after enhanced scanning． MRI performance, benign cystic components is given priority to organize complex signal, cystic wall enhancement scanning interval reinforced with light and heavy． Solid component organization mainly visible MRI signal is irregular, solid part is the uneven delay after enhancement scanning reinforcement． Malignant tumor is given priority to with capsule real STD focal or real STD focal, pouch or solid tumor, solid cystic component for T1WI low signal, high T2WI signal, the capsule wall formed a nodule or papillary outside protruding out of the sac sac． Solid part of T1WI low or mixed signal, high T2WI signal, enhanced scan be excessie significantly improved． Solid tumor signal is uneven, uneven enhancement scan signal, some see ascites had invasion, lymph node metastasis or pelvic cavity．Conclusioncontrast-enhanced ultrasonography is the first choice for differential diagnosis of benign and malignant ovarian tumor imaging．

Ovarian Tumors; Ultrasonic Tumor; Magnetic Resonance Imaging (fmri); Tomography Technology; X-ray Computer

R737.31

A

中華國際醫(yī)學(xué)交流基金會先聲抗腫瘤治療專項(xiàng)科研基金(CIMF-F-H001-313

10.3969/j.issn.1672-5131.2016.10.030

楊 舟

2016-08-24