李仕林 陳立兵 趙艷 葉婉茵 廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院質(zhì)控科病案室 （廣東 韶關(guān) 512026）

椎板回植術(shù)的ICD-9-CM-3編碼探討

李仕林 陳立兵 趙艷 葉婉茵 廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院質(zhì)控科病案室 （廣東 韶關(guān) 512026）

目的：探討胸腰椎板回植術(shù)準(zhǔn)確的ICD-9-CM-3編碼。方法：以2014年1月～2016年12月來本院就診的40例椎管內(nèi)腫瘤患者的病案為研究對象，并詳細(xì)研究其中12例行腫瘤切除+椎板回植術(shù)（后路）患者的病案。首先與臨床醫(yī)生進行溝通，然后查閱工具書和文獻，再在高年資編碼員主持下進行科內(nèi)討論，最后確定該手術(shù)的編碼。結(jié)果：椎板回植術(shù)（后路）準(zhǔn)確的ICD-9-CM-3編碼為78.09。結(jié)論：在對臨床新開展手術(shù)操作編碼的之前，應(yīng)該將患者的病歷進行深入分析，并與臨床醫(yī)生溝通，再查閱文獻資料，在資深編碼員主持下進行詳細(xì)討論，最后才能確定編碼。在給予ICD-9-CM-3字典庫臨時編碼字段的時候，應(yīng)考慮與臨床醫(yī)生的書寫習(xí)慣相結(jié)合。

ICD-9-CM-3編碼 椎管內(nèi)腫瘤 椎板回植術(shù) 新開展手術(shù) 臨時編碼

Abstract: Objective: To research lamina replantation?s accurate ICD-9-CM-3 coding. Methods: 40 cases of spinal canal tumor from January 2014 to December 2016 in our hospital were analyzed. Made detail researched at 12 case of which performed tumor resection and lamina replantation. Communicated with the clinical doctor, refer to documents and tool books, made a detail discussion which directed by senior coder, before made accurate coding of the operation. Results:The accurate ICD-9-CM-3 coding of lumbar lamina replantation is 78.09. Conclusion: Before coding the newly-commenced operation, made a deep research of the medical case, communicated with the clinical doctor, refer to documents, and made detail discussion with senior coder. Considered with the doctor?s handwriting habit when appended the temporary code field of the newly-commenced operation in the ICD-9-CM-3 dictionary.

Key words: ICD-9-CM-3 coding, spinal canal tumor, lamina replantation, newly-commenced operation, temporary code

在進行手術(shù)編碼的時候會遇到一些新開展的手術(shù)，部分編碼員在編碼該項手術(shù)中不詳細(xì)翻閱病歷資料，一些不同的手術(shù)方法，經(jīng)常被編在同一編碼中，或相同的手術(shù)操作又會有不同的編碼[1]。因此，在查找手術(shù)資料的時候，臨床醫(yī)師不能在第一時間找到想要的資料，即便是找出，也不完整。不僅負(fù)責(zé)手術(shù)編碼人員工作量大，而且醫(yī)護人員在檢索相關(guān)資料的時候也浪費時間。因此，我們以某院新開展的手術(shù)-椎板回植術(shù)，其臨時編碼的最終確定過程為例，來探討新開展手術(shù)進行ICD-9-CM-3編碼應(yīng)該注意的問題。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

以2014年1月～2016年12月在本院行手術(shù)治療的40例椎管內(nèi)腫瘤患者為研究對象，其中5例行腫瘤切除直接逐層縫合，23例行腫瘤切除+自體碎骨植骨融合椎純弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，12例行腫瘤切除+椎板回植術(shù)（后路）。詳細(xì)研究后面12例，其中男3例，女9例，年齡30～67歲，平均49.42歲；頸椎3例，胸椎7例，腰椎2例；神經(jīng)鞘瘤7例，腦（脊）膜瘤3例，脂肪瘤1例，黏液乳頭狀室管膜瘤1例；骨科10例，都用頸椎后路板（100mm）內(nèi)固定；神經(jīng)外科2例，都用2孔中等神經(jīng)平板（1.5mm）和HT自攻螺釘（1.5mm×4mm）內(nèi)固定。

腫瘤切除+椎板回植術(shù)（后路）手術(shù)方式為：在患者后方正中位置做一縱向切口，后依次將患者皮膚，皮下和深層次筋膜沿著棘突和椎板位置骨膜向下方進行剝離處理，將椎板和棘突加以顯露。使用撐開器進行處理，用磨鉆或銑刀于患者椎板位置取雙側(cè)，并強行其分別磨開，之后將棘突切斷。之后將椎板棘突完整取出，暴露出椎管中的硬膜囊。完全切除腫物之后，將椎板棘突回植在椎管后部，使用小鋼板全面固定。

1.2 方法

筆者初次在手術(shù)欄名稱中寫有：椎板回植術(shù)一詞感覺甚為陌生，在手術(shù)字典庫中查找“椎板回植”一詞，無相對應(yīng)編碼，與主管醫(yī)師進行溝通，詢問是否存在別名，得到答復(fù)為無?？紤]椎管內(nèi)腫瘤的常見術(shù)式是腫瘤切除+植骨融合椎弓根螺釘內(nèi)固定。那椎板回植是否屬于脊椎后柱再融合呢，于是以“再融合術(shù)”為主導(dǎo)詞在《ICD-9-CM-3.2011版》中查找，找到編碼81.30-脊椎再融合，但此編碼是否正確呢？筆者以“椎板回植”為關(guān)鍵詞在萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)檢索[2]。發(fā)現(xiàn)曹太見等[3]認(rèn)為該術(shù)式的特點是一方面恢復(fù)了脊柱的原有解剖結(jié)構(gòu)，另一方面相對操作簡捷，暴露術(shù)野充分，同時后方的骨性及韌帶組織將硬膜、神經(jīng)隔離，避免了硬膜、神經(jīng)粘連。許勇等[4]介紹了椎板復(fù)位，原位回植微型鈦板內(nèi)固定術(shù)與椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的不同之處。請教資深的編碼員，在其主持下組織全病案室編碼員討論，深讀病歷的基礎(chǔ)上與主刀的骨科專家進一步溝通，主刀醫(yī)師答復(fù)椎板回植術(shù)是盡可能恢復(fù)脊柱原來形態(tài)，兼顧了脊椎的穩(wěn)定性和活動靈活性，不是融合術(shù)，而是脊椎自體骨植骨術(shù)。

2.結(jié)果

以“移植術(shù)”為主導(dǎo)詞在《ICD-9-CM-3.2011版》中查找，得到：-骨78.00，--脊柱78.09。依照最新版ICD-9-CM-3的相關(guān)編碼原則，結(jié)合臨床實際情況，在一般情況下，要將手術(shù)編碼編到第四位細(xì)目，核對類目表，編碼78.09-脊椎骨移植術(shù)正確。全室經(jīng)討論一致通過，經(jīng)由病案室主任同意，在手術(shù)字典中使用臨時編碼LS+78.0908-椎板回術(shù)，并告知所有編碼人員。但在總結(jié)分析近三年椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)治療的40例患者中，12例行椎管內(nèi)腫瘤切除+椎板回植術(shù)，12例主要手術(shù)-腫瘤切除術(shù)均編碼正確，但其中6例附加編碼椎板回植術(shù)錯編或漏編。發(fā)現(xiàn)后均給予糾正。

3.討論

近年來，隨著人們對脊柱的生物力學(xué)特點的認(rèn)知，切除腫瘤解除脊髓神經(jīng)所受壓迫，盡最大努力地保護脊柱原有結(jié)構(gòu)，維持脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性及預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，已成為治療椎管內(nèi)腫瘤的共識[5]。而腫瘤切除+椎板回植術(shù)正是在這一背景下出現(xiàn)的新術(shù)式之一。編碼員在進行編碼工作的時候，經(jīng)常會遇到諸如椎板回植術(shù)之類的臨床新開展手術(shù)的編碼。應(yīng)該將患者的病情加以全面了解，結(jié)合手術(shù)的特點，在手術(shù)記錄以及耗材應(yīng)用上多加注意，在相關(guān)記錄中抓住關(guān)鍵因素，結(jié)合相關(guān)專業(yè)知識，并在多個角度去考慮手術(shù)的編碼問題。但從上述結(jié)果來看，椎板回植術(shù)的手術(shù)編碼的準(zhǔn)確率只有50%左右，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的根本原因主要有以下幾個方面：

第一，部分編碼員的病理、解剖等臨床基礎(chǔ)知識薄弱，在面對相對復(fù)雜手術(shù)編碼的時候，非常容易出現(xiàn)理解錯誤導(dǎo)致錯編漏編的情況。

第二，部分編碼員不了解編碼的具體含義，有時臨床醫(yī)師書寫手術(shù)名稱手術(shù)記錄又不甚規(guī)范，因此編碼人員也沒有辦法從手術(shù)相關(guān)記錄中找出關(guān)鍵詞匯，令編碼和臨床操作實際情況不符。

第三，部分編碼員習(xí)慣于從電腦字典庫中查找編碼，而不是從《ICD-9-CM-3》等工具書中查找。

綜上所述，編碼員在對臨床新開展手術(shù)操作編碼的之前，應(yīng)該將患者的病歷進行深入分析，并與臨床醫(yī)生溝通，再查閱文獻資料，在資深編碼員主持下進行詳細(xì)討論，最后才能確定編碼。在給予ICD-9-CM-3字典庫臨時編碼字段的時候，應(yīng)考慮與臨床醫(yī)生的書寫習(xí)慣相結(jié)合。編碼員平時應(yīng)加強臨床基礎(chǔ)和專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，不斷提高編碼水平和編碼準(zhǔn)確率，滿足當(dāng)前醫(yī)療改革新形勢下高精度產(chǎn)出報表的需求。

[1] 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心編譯.國際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作ICD-9-CM-3[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:156.

[2] 張杰瓊,趙淑媛,賴麗文,等.從肺部感染疾病分類看醫(yī)師與編碼員的互動[J].中國病案,2016,17(1):22-23.

[3] 曹太見,官眾.脊柱后柱解剖重建治療椎管內(nèi)腫瘤進展[J].中國保健營養(yǎng),2016,26(3):393-394.

[4] 許勇,官眾.后路開、閉椎板脊柱后柱解剖與功能重建的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2016,18(6):535-536.

[5] 劉偉.棘突椎板切開復(fù)位并植骨融合術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志,2013,13(12):1006-1010.

Lamina Replantation’s ICD-9-CM-3 Coding Research

LI Shi-lin CHEN Li-bing ZHAO Yan YE Wan-yin Case Room, Department of Quality Control, Yuebei People?s Hosptial (Guangdong Shaoguan 512026)

1006-6586(2017)15-0115-02

R687.3

A

2017-06-06