楊媛，李小華

武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢430072

新醫(yī)改背景下湖北省縣醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀的SWOT分析

楊媛，李小華

武漢大學(xué)政治與公共管理學(xué)院，湖北武漢430072

縣醫(yī)院作為縣域內(nèi)診療服務(wù)體系的“龍頭”和承接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“關(guān)口”，在基層首診制度的落實中作用巨大。如何借助當(dāng)前縣級公立醫(yī)院改革東風(fēng)，提升綜合服務(wù)能力以實現(xiàn)“大病不出縣”也是推進(jìn)分級診療的必由之路。秉著問題導(dǎo)向型態(tài)度，根據(jù)對湖北省各級各類衛(wèi)生計生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生基本建設(shè)投入產(chǎn)出調(diào)查，該文首先介紹該省縣醫(yī)院用房、手術(shù)室、床位、門診量、出院患者數(shù)、醫(yī)療技術(shù)人員和設(shè)備等方面的綜合現(xiàn)狀，并運(yùn)用SWOT分析法從優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會和威脅方面分析了縣醫(yī)院當(dāng)前所面臨的內(nèi)外部環(huán)境，最后提出了針對湖北省縣醫(yī)院現(xiàn)狀如何提升服務(wù)能力的相應(yīng)對策和建議。

縣醫(yī)院；SWOT分析；發(fā)展對策

目前，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不高導(dǎo)致整體效率不高，基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系正面臨著如何“強(qiáng)基層”的挑戰(zhàn)?？h醫(yī)院作為縣域內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生中心和農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，決定了其承上啟下的功能定位?？h醫(yī)院擁有縣域內(nèi)絕大多數(shù)的優(yōu)質(zhì)資源，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相比專業(yè)技術(shù)更強(qiáng)，設(shè)備也更完備和先進(jìn)，可以更好地學(xué)習(xí)三級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平。對縣醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行了解，在此基礎(chǔ)上著重加強(qiáng)縣醫(yī)院綜合能力建設(shè)可以更好地滿足城鄉(xiāng)群眾的健康要求，保證醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)。新醫(yī)改以來，分級診療制度對縣醫(yī)院服務(wù)能力和盤活縣醫(yī)院整體資源提出了新的要求，提出力爭2015年底前實現(xiàn)縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%左右的目標(biāo)[1]?？h醫(yī)院目前現(xiàn)狀如何，其是否能滿足新醫(yī)改以來提出的要求以及如何更好地完善縣醫(yī)院自身發(fā)展值得研究和探討。

1 湖北省縣醫(yī)院改革全面展開

新醫(yī)改為縣醫(yī)院發(fā)展帶來了前所未有的機(jī)遇。國家首先于2010年出臺《公立醫(yī)院改革試點指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號），為全面推動公立醫(yī)院改革奠定了基礎(chǔ)；隨后，國家又出臺《關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》（國辦發(fā)〔2012〕33號）、《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的意見》《關(guān)于抓好2014年縣級公立醫(yī)院綜合改革試點工作落實的通知》（國衛(wèi)辦體改函〔2014〕504號）、《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案》《關(guān)于全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革的實施意見》（國辦發(fā)〔2015〕33號）等一系列政策，為縣醫(yī)院發(fā)展提供前所未有的政策機(jī)遇。湖北省于2012年拉開縣醫(yī)院綜合改革帷幕，截至2014年，湖北省共有35個縣（市）開展縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，占全省縣（市）（不含市轄區(qū)）總數(shù)的53.85%，超額完成了國家確定的覆蓋50%以上縣（市）的責(zé)任目標(biāo)[2]。

2 湖北省縣醫(yī)院發(fā)展的SWOT分析

2.1 優(yōu)勢

2.1.1 地理位置優(yōu)勢與輻射人口優(yōu)勢自建國以來，縣醫(yī)院就建立了相對良好的基礎(chǔ)，不受行政體制變更的問題而發(fā)生改變；其次，在村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和縣醫(yī)院結(jié)構(gòu)的縣域內(nèi)，縣醫(yī)院無疑扮演著“龍頭”角色，加強(qiáng)縣醫(yī)院綜合改革是落實“以農(nóng)村為重點”衛(wèi)生工作方針的具體措施。2014年湖北省縣級綜合醫(yī)院占全省醫(yī)院總數(shù)的27.1%，比2008年增加4個百分點，縣醫(yī)院發(fā)展規(guī)模處于穩(wěn)定期。

2014年湖北省縣域人口2182.34萬人，占湖北省總?cè)丝诘?7.52%，農(nóng)村人口占湖北省總?cè)丝诘?4.3%[3]，可見湖北省大部分人群集中在縣域及縣以下。同時，近10年湖北省縣級城市人口增長了287.7萬人，占同期省內(nèi)人口增長總量的50.4%，縣醫(yī)院服務(wù)人口量大，潛在市場也相對固定。

2.1.2 縣醫(yī)院基本建設(shè)力度加大①用房。根據(jù)課題組調(diào)查可知：2009—2015年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)規(guī)模中，綜合性醫(yī)院以縣市級建設(shè)規(guī)模為最大，148個項目建設(shè)規(guī)模3 011 454.67 m2；業(yè)務(wù)用房面積增量同樣最大；單位全部占地面積也以縣級綜合醫(yī)院的增量為最大，都表明縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量增長的事實。

②手術(shù)室。根據(jù)課題組普查數(shù)據(jù)，2009—2015年湖北省縣醫(yī)院手術(shù)室間數(shù)增量為省市縣綜合醫(yī)院中最大，達(dá)86家，增量為350間。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生基本建設(shè)同時也帶來衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施質(zhì)量的提高，手術(shù)室的消毒層級越高，患者手術(shù)感染的風(fēng)險等也會大大降低。2008年底該研究抽樣地區(qū)的192家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，擁有萬級以上層流手術(shù)室增加了10家，顯示出湖北省手術(shù)室基礎(chǔ)設(shè)施條件的極大改善，不僅有助于院內(nèi)感染率的降低，還利于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升和優(yōu)化。

③床位。在醫(yī)院硬件資源中，床位通常被用來作為衡量醫(yī)院容納量的指標(biāo)，同時也是社會衡量醫(yī)院水平的重要指標(biāo)。根據(jù)課題組數(shù)據(jù)，2008年底有衛(wèi)生基本建設(shè)立項的縣級綜合醫(yī)院床位數(shù)達(dá)到27 205張，2014底增加了27 097張，達(dá)到了全省醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)增量的29%?？h醫(yī)院床位數(shù)的增加意味著更多患者的住院等就醫(yī)需求得到滿足。另外，實際開放床位數(shù)的增加還意味著患者住院等待天數(shù)的縮短和住院環(huán)境的改善，特別是ICU床位數(shù)的增加意味著更多的重癥患者能得到專業(yè)的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，有助于患者健康水平的進(jìn)一步提高。

④醫(yī)護(hù)人員。衛(wèi)生人力資源作為反映一個國家及地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平的重要指標(biāo)，是衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量、質(zhì)量和從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的能力的綜合體現(xiàn)[4]。2014年，湖北省縣醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員5.7萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的32.57%。2008—2014年，湖北省縣醫(yī)院總衛(wèi)生人力在不斷增長，2014年湖北省縣醫(yī)院在崗職工是2008年的兩倍，其中，衛(wèi)生技術(shù)人員比重也在逐年攀升，平均增長速度為24.67個百分點，到2014年占在崗職工的85.04%。滿足國家關(guān)于二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)中衛(wèi)生技術(shù)人員占全院職工總數(shù)不少于75%的規(guī)定。

⑤設(shè)備。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療設(shè)備作為輔助檢查診斷治療技術(shù)更多地用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以改進(jìn)服務(wù)條件，新醫(yī)改后的衛(wèi)生基本建設(shè)帶動了湖北省醫(yī)療設(shè)備現(xiàn)代化程度的提高。2008—2014年湖北省縣醫(yī)院各類設(shè)備平均增長速度達(dá)21.7%。其中2014年價值50萬元以下設(shè)備是2009年的兩倍，平均增長速度達(dá)17.63%；2014年50～99萬元設(shè)備是2009年的2.6倍，平均增長速度達(dá)21.54%；2014年100萬元以上設(shè)備是2009年的2.9倍，平均增長速度達(dá)23.1%。設(shè)備對于縣醫(yī)院功能的發(fā)揮和醫(yī)療工作的開展意義重大，近幾年湖北省縣醫(yī)院設(shè)備擁有情況較理想。

2.1.3 縣醫(yī)院業(yè)務(wù)量增多，服務(wù)能力增強(qiáng)①門診量。門診服務(wù)作為醫(yī)院為患者服務(wù)的第一個環(huán)節(jié)，在很大程度能直接反映出醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量、診療技術(shù)水平以及患者對該醫(yī)院的信任度，并能直接影響醫(yī)院的住院量。2009—2014年湖北省縣醫(yī)院總診療人數(shù)增加了1 524.3萬人，其中門診平均增長速度達(dá)12.52%；急診平均增長速度達(dá)22.36%；預(yù)約診療平均增長速度達(dá)259.07%。值得注意的是，2014年湖北省縣醫(yī)院預(yù)約診療人次是2009年的124.2倍，表明自2009年國家頒布《關(guān)于在公立醫(yī)院實行預(yù)約診療服務(wù)工作的意見》后，湖北省縣醫(yī)院也逐步開展預(yù)約診療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)流程，致力于為縣域患者提供公平合理利用優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源的模式，為緩解“看病難”的問題不斷做出突破。

②住院量。2008—2014年湖北省縣醫(yī)院入院人數(shù)增加約153.89萬人，2014年的入院人數(shù)是新醫(yī)改之前的2.63倍，平均增長速度達(dá)17.75%。其中，湖北省2009—2013年縣醫(yī)院入院人數(shù)平均增長速度達(dá)16.87%，相較于全國縣醫(yī)院同時期入院人數(shù)平均增長速度（14.25%），高出了2.62%，表明湖北省縣醫(yī)院入院人數(shù)超出全國水平。

2.2 劣勢

中國醫(yī)院協(xié)會相關(guān)調(diào)查顯示，縣醫(yī)院每年流出人員以臨床醫(yī)生為主，76.6%縣級醫(yī)院流出人員流向了上級醫(yī)院或經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，77.6%人員流向了地級以上地區(qū)，且其中流出人才多以中青年醫(yī)務(wù)人員、中級職稱和醫(yī)院中層等骨干力量為主[5]。湖北省縣醫(yī)院80%的優(yōu)質(zhì)人力資源集中在城市，其中的三分之二又集中在大醫(yī)院。

首先，縣醫(yī)院衛(wèi)生人力的分層現(xiàn)象較嚴(yán)重。根據(jù)方鵬蹇等[1]學(xué)者于2013年對湖北省13家縣級醫(yī)院人力資源配置狀況的調(diào)查顯示，本科及以下學(xué)歷的醫(yī)師占絕大多數(shù)，比例為95.9%，只有4.1%的醫(yī)師取得碩士及以上學(xué)位，仍然有4.1%的醫(yī)師是高中及以下學(xué)歷；而護(hù)士學(xué)歷則以大專畢業(yè)為主，其中大專及以下學(xué)歷占77.3%[6]。其次，由于政府對醫(yī)院實行收支兩條線，醫(yī)院的“企業(yè)式管理”使得縣醫(yī)院逐漸失去了“公益性”和“福利性”，開始追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化，淡化了社會效益。在此影響下，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程同樣存在著過度供給和不合理供給的現(xiàn)象，這對于縣醫(yī)院實現(xiàn)其職責(zé)和功能存在一定的阻礙；最后，符合縣醫(yī)院發(fā)展的重點專科建設(shè)尚未普遍形成氣候。臨床重點?？平ㄔO(shè)能最直觀地衡量醫(yī)院整理技術(shù)水平，是提高縣醫(yī)院核心競爭力的重要途徑?？h醫(yī)院臨床重點專科的建設(shè)和管理工作尚待建設(shè)。

2.3 機(jī)遇

首先，新醫(yī)改以來，國家對縣醫(yī)院發(fā)展提供了一系列政策機(jī)遇?？v觀近六年頒布的相關(guān)政策可以看到，縣醫(yī)院改革在國家層面已經(jīng)形成了廣泛共識。國家對縣醫(yī)院改革的頂層設(shè)計，不僅從宏觀層面提出指導(dǎo)意見和實施方案，也從具體的著手點安排進(jìn)程和布置任務(wù)，推進(jìn)改革進(jìn)程。推進(jìn)縣級醫(yī)院改革從政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開幾方面也取得了階段性成果。另外，縣醫(yī)院發(fā)展也面臨新的經(jīng)濟(jì)投入機(jī)遇。新醫(yī)改以來到2011年，湖北省政府衛(wèi)生支出占國內(nèi)生產(chǎn)總值、衛(wèi)生總費用、財政支出比重都逐漸上升[7]。2010年和2011年達(dá)到我國對政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用30%的要求。湖北省醫(yī)療衛(wèi)生支出也在逐年上升表明政府對衛(wèi)生投入的持續(xù)加大。

2.4 挑戰(zhàn)

首先，群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不信任和對大醫(yī)院一貫的依賴心理給縣醫(yī)院發(fā)展帶來挑戰(zhàn)[8]?？h醫(yī)院醫(yī)療市場競爭激烈，目前“倒金字塔”型的就診路徑，表現(xiàn)為居民一旦患病，無論病情的輕重緩急首先選擇大醫(yī)院。目前轉(zhuǎn)診到縣醫(yī)院的多半是處于康復(fù)期或是慢性病患者[9]，這對于縣醫(yī)院提升醫(yī)療服務(wù)技術(shù)，在重癥、復(fù)雜或危重病人的治療上沒那么重視，不利于醫(yī)學(xué)水平的提高。另外，縣醫(yī)院面臨吸引優(yōu)質(zhì)人才的挑戰(zhàn)。針對目前醫(yī)學(xué)院學(xué)生的規(guī)培要求，優(yōu)秀的規(guī)培生最終能否留在基層縣醫(yī)院同樣也是問題。配套的大型人才流動機(jī)制尚未建立起來，縣醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才資源的短缺不利于吸引患者，情況堪憂。

3 縣醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略建議

3.1 財政投入是動力

政府衛(wèi)生投入的目的在于強(qiáng)化和改善衛(wèi)生服務(wù)硬實力和軟實力[10]，確保醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠提供優(yōu)質(zhì)可及的衛(wèi)生服務(wù)，鞏固保障水平，實現(xiàn)提高居民健康水平的目標(biāo)。其中硬件投入是患者最能直觀感受的一部分，按照深化衛(wèi)生體制改革中“保基本，強(qiáng)基層”的原則要求，國家相關(guān)部門應(yīng)該重視對縣醫(yī)院硬件設(shè)施的投入，從硬件設(shè)施方面吸引患者在縣醫(yī)院就診，保證對上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診下來的病人的承接能力。

3.2 價格政策和分配機(jī)制的變革，調(diào)用人員積極性

價格政策的變革要能體現(xiàn)引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為規(guī)范化，更好地體現(xiàn)醫(yī)院人員勞動價值的“雙重”政策意圖。其次，科學(xué)依據(jù)疾病診治技術(shù)的復(fù)雜程度和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收治能力確定好不同病種的對應(yīng)報銷比例，從制度設(shè)計上放開醫(yī)療服務(wù)價格管制[11]，給予縣醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價權(quán)、管理權(quán)，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，為留住和吸引人才創(chuàng)造條件。

3.3 硬件改善是基礎(chǔ)

醫(yī)院診療技術(shù)的提升與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備同樣密不可分，為了適應(yīng)信息化社會的發(fā)展和激烈的競爭，對設(shè)備的更新改造和房屋的建設(shè)優(yōu)化的投入對于縣醫(yī)院發(fā)展有著舉足輕重的作用。醫(yī)院規(guī)模、床位數(shù)、治療儀器等硬件投入，在一定程度可以量化地反映醫(yī)院的發(fā)展，但同時也不能流于形式，忽視醫(yī)院軟實力的加強(qiáng)。

3.4 人才建設(shè)是根本

人才隊伍的建設(shè)和穩(wěn)定是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)長期持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展的重要決定性因素[12]，提升醫(yī)生的診療水平才能從整體上提升縣醫(yī)院服務(wù)能力。縣醫(yī)院應(yīng)該重視人才培訓(xùn)體系的構(gòu)造，加大醫(yī)生繼續(xù)教育和職業(yè)培訓(xùn)力度。其次，縣醫(yī)院可以通過完善醫(yī)務(wù)人員的職稱晉升制度穩(wěn)定人才隊伍，尤其重視指標(biāo)中業(yè)務(wù)素質(zhì)和能力的權(quán)重。最后，在分級診療實行背景下，縣醫(yī)院可以和對點的三級醫(yī)院通過派遣醫(yī)師進(jìn)修學(xué)習(xí)等方式，創(chuàng)新人才培養(yǎng)戰(zhàn)略；通過定期專家和業(yè)務(wù)骨干的幫助扶持，加強(qiáng)醫(yī)生業(yè)務(wù)水平建設(shè)。

3.5 加快縣醫(yī)院信息建設(shè)和文化建設(shè)

縣醫(yī)院要積極與三級醫(yī)院建立信息共享機(jī)制，加大對信息化建設(shè)的投入。從微觀層面，通過信息系統(tǒng)所收集的數(shù)據(jù)可以很好地監(jiān)測患者情況，觀察相關(guān)的變化趨勢、技術(shù)使用、診斷效果和術(shù)后療效，不僅方便醫(yī)院對疾病治療路徑進(jìn)行日后分析和提升，利于醫(yī)院管理的優(yōu)化。從宏觀層面，有利于醫(yī)療、保健和教學(xué)的互通，以實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)，跨區(qū)域的共享機(jī)制的形成和國家相關(guān)衛(wèi)生政策的制定。同時，縣醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)涉及“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的精細(xì)化管理，重視“以患者為中心”的醫(yī)院文化建設(shè)。不僅重視醫(yī)院外部環(huán)境和內(nèi)部硬件等有形物的建設(shè)，還要重視而文化的內(nèi)涵建設(shè)主要指塑造和強(qiáng)化具有本醫(yī)院特色的意識形態(tài)和行為模式的建設(shè)[13]，對于縣醫(yī)院樹立良好信譽(yù)和口碑都具有促進(jìn)作用。

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Swot Analysis of Development Status of County-level Hospital of Hubei under the Background of New Medical Reform

YANG Yuan,LI Xiao-hua
School of Politics and Public Administration of Wuhan University,Wuhan,Hubei Province,430072 China

The county-level hospital,as the champion in the county-level diagnosis and treatment service system and juncture of undertaking the medical and health service system,plays an enormous role in the implementation of primary first consultation system,how to improve the general service ability to realize the“not going out to country due to severe disease”with the help of current country-level public hospital reform is also the inevitable route to promote the grading diagnosis and treatment.The paper firstly introduces the general status of room,operating room,bed,outpatient,number of discharged patients,medical technical staff and equipment in the county-level hospital of Hubei with the problem-oriented attitude according to the survey of input-output of health basic building in various health family planning institutions,analyzes the internal and external environments faced by the country-level hospital by using the SWOT analysis method,finally puts forwards the corresponding solutions and suggestions of how to improve the service ability according to the status of county-level hospital of Hubei.

County-level hospital;SWOT analysis;Development strategies

R197.3

A

1672-5654（2017）01（a）-0001-04

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.01.001

2016-10-11）

湖北省衛(wèi)生廳“新醫(yī)改五年湖北省衛(wèi)生基本建設(shè)投入產(chǎn)出評估”（115-220100025）。

楊媛（1991-），女，湖北荊州人，碩士研究生，研究方向：衛(wèi)生政策與管理。

李小華（1967-），女，湖北武漢人，博士，副教授，研究方向：衛(wèi)生政策與管理，E-mail:audrey321@sina.com。