中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

· 指南與共識(shí)| GUIDELINE AND CONSENSUS ·

2016 中國(guó)心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)

中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)

人類(lèi)這一具有生命的機(jī)體，自從存在的那一天起，就拉開(kāi)了與死亡進(jìn)行抗?fàn)幍拇竽?。而作為搶救心搏驟停（cardiac arrest，CA）這一直接威脅人們生命急癥的主要手段——心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，CPR）就成了能使臨?；颊摺捌鹚阑厣钡闹鹘荹1-2]。在我國(guó)，心血管疾病患者已接近3 億，心血管疾病已成為我國(guó)居民死亡的首要原因，并仍然呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)[3]。近年來(lái)，我國(guó)CA的發(fā)生率也明顯增加，并成為青壯年人群的主要?dú)⑹?，目前每年約有54.4 萬(wàn)人發(fā)生CA，發(fā)病率已漸近發(fā)達(dá)國(guó)家水平，但整體搶救水平遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，CA患者神經(jīng)功能良好的出院生存率僅為1% 左右[4-8]。

CA是指心臟泵血功能機(jī)械活動(dòng)的突然停止，造成全身血液循環(huán)中斷、呼吸停止和意識(shí)喪失。引發(fā)CA常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型包括心室纖顫（ventricular fibrillation, VF）、無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（ventricular tachycardia，VT）、心室停頓以及無(wú)脈性電活動(dòng)（pulseless electrical activity，PEA），后者并稱(chēng)為電-機(jī)械分離。CA本質(zhì)上是一種臨床綜合征，是多種疾病或疾病狀態(tài)的終末表現(xiàn)，也可以是某些疾病的首發(fā)癥狀，常常是心源性猝死的直接首要因素[9]。CA 發(fā)作突然，約10 s 左右即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，如在4～6 min黃金時(shí)段及時(shí)救治可獲存活，貽誤者將出現(xiàn)生物學(xué)死亡，且罕見(jiàn)自發(fā)逆轉(zhuǎn)者。CPR就是應(yīng)對(duì)CA，能形成暫時(shí)的人工循環(huán)與人工呼吸，以期達(dá)到心臟自主循環(huán)恢復(fù)（return of spontaneous circulation，ROSC）、自主呼吸和自主意識(shí)的挽救生命技術(shù)。因此，大力提升臨床急救的施救能力，切實(shí)實(shí)施高質(zhì)量的CPR，也就成為了CA搶救成功的關(guān)鍵和根本保證[10]。已經(jīng)證實(shí)，大部分CA發(fā)生在院外，部分患者CA發(fā)作前會(huì)有先兆，及早識(shí)別CA發(fā)作，發(fā)作時(shí)第一反應(yīng)者及時(shí)實(shí)施CPR，獲得自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator，AED）及時(shí)除顫，當(dāng)?shù)赜懈咝?、?zhuān)業(yè)的急診醫(yī)療服務(wù)體系（emergency medical service system，EMSS）是決定患者存活的關(guān)鍵[11]。我國(guó)仍是發(fā)展中國(guó)家，幅員遼闊，地區(qū)間發(fā)展水平差距較大，醫(yī)療資源有限且分布不均，要從根本上提高我國(guó)CA患者的整體搶救成功率，必須構(gòu)建具有中國(guó)特色的科學(xué)和高效的CA 綜合防治體系[12-15]。這一防治體系貫穿CA前預(yù)防，CA搶救的CPR全程直至CA 復(fù)蘇后處理的完整過(guò)程。強(qiáng)調(diào)CA前要以“預(yù)”字為綱，變被動(dòng)搶救為主動(dòng)防控；突出搶救中以“化”字為主，使CPR科學(xué)技術(shù)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合，準(zhǔn)確把握CA患者和CPR技術(shù)共性標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)性特點(diǎn)，辨證施救與科學(xué)化解；CA后則以“生”字為重，盡顯敬畏生命、拓展生命的CPR發(fā)展觀，優(yōu)化CPR后管理的全過(guò)程，使生命得以恢復(fù)和延續(xù)。

從古人的喚醒和刺激復(fù)蘇法，到口對(duì)口人工呼吸法、胸外按壓人工循環(huán)法及體外心臟電除顫法三大要素構(gòu)成的現(xiàn)代復(fù)蘇術(shù)，均是人類(lèi)對(duì)死亡發(fā)生機(jī)制逐步認(rèn)識(shí)的結(jié)果，隨著時(shí)代進(jìn)步與醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，人們對(duì)死亡的認(rèn)知與復(fù)蘇方法的認(rèn)識(shí)相向而行永無(wú)止境。為規(guī)范和指導(dǎo)我國(guó)CPR的理論探索與臨床實(shí)踐，突出具有中國(guó)特色的CPR整體方略與目標(biāo)，提高CPR臨床醫(yī)療水平，中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)匯集國(guó)內(nèi)CPR領(lǐng)域?qū)＜?，基于?guó)際CPR指南的科學(xué)共識(shí)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情和具體實(shí)踐，涵蓋了CA前期的預(yù)防、預(yù)識(shí)、預(yù)警的“三預(yù)”方針，CA中期的標(biāo)準(zhǔn)化、多元化、個(gè)體化的“三化”方法與CA后期復(fù)生、超生、延生的“三生”方略，共同制定了《2016中國(guó)心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)》，作為指導(dǎo)我國(guó)CA綜合防治體系構(gòu)建和CPR臨床實(shí)踐的行動(dòng)指南，為政府部門(mén)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、企事業(yè)單位、學(xué)校、社團(tuán)、公益組織、各級(jí)管理人員、廣大醫(yī)務(wù)工作者、公務(wù)人員、教師、市民及群眾等單位、團(tuán)體和個(gè)人，提供有關(guān)CPR科學(xué)的專(zhuān)業(yè)指引和參考[16]。

1 CA 前期的“三預(yù)”方針

CA前期是指患者未發(fā)生心搏、呼吸驟停前的時(shí)段。狹義的理解是指發(fā)生CA前極短暫的先兆癥狀時(shí)間，往往只有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。這里定義的CA前期應(yīng)該涵蓋患者真正出現(xiàn)CA前的整個(gè)時(shí)間過(guò)程，這期間從個(gè)人到家庭、社區(qū)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)乃至整個(gè)社會(huì)，每個(gè)相關(guān)要素的構(gòu)成都會(huì)成為決定CA患者生存與否的關(guān)鍵。CA往往猝然發(fā)生，搶救過(guò)程中任何失誤和延誤均可導(dǎo)致不良預(yù)后，因此，在CA 發(fā)生之前應(yīng)強(qiáng)調(diào)“三預(yù)”方針：預(yù)防、預(yù)識(shí)和預(yù)警。

1.1 CA前期的預(yù)防 CA前期預(yù)防首要是應(yīng)該建立相對(duì)全面的綜合預(yù)防體系，“預(yù)”強(qiáng)調(diào)的是意識(shí)，“防”側(cè)重的是措施。CA前期預(yù)防體系是指組建專(zhuān)家委員會(huì)制定相應(yīng)的方案，相關(guān)部門(mén)配備防治器材，普及培訓(xùn)志愿者，篩選CA前期高?；颊撸u(píng)估其風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)采取干預(yù)措施，從而建立的一套有效運(yùn)行的綜合預(yù)防體系。該綜合體系應(yīng)該涵蓋從個(gè)人到家庭，從社區(qū)到社會(huì)，從醫(yī)院到整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系，從救護(hù)到醫(yī)療，從群體到個(gè)人，從健康個(gè)體到冠心?。╟oronary artery disease，CHD）患者的多維立體預(yù)防體系。建立“家庭初級(jí)預(yù)防、社區(qū)中級(jí)預(yù)防、醫(yī)院高級(jí)預(yù)防”的三位一體院外心搏驟停（out of hospital cardiac arrest，OHCA）預(yù)防急救新模式。

1.1.1 CA 前期的家庭預(yù)防 對(duì)于每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)，每個(gè)年齡段的成員都有出現(xiàn)猝死的風(fēng)險(xiǎn)和可能。嬰幼兒缺乏自我保護(hù)能力，容易因?yàn)楦鞣N意外和環(huán)境因素導(dǎo)致CA[17]。冬季容易發(fā)生的嬰兒猝死綜合征、氣道異物窒息和環(huán)境溫度過(guò)高/過(guò)低等都是嬰幼兒出現(xiàn)CA的常見(jiàn)原因[18]。兒童CA多因?yàn)楦腥?、癲癇、各種意外、哮喘或先天性心臟病等病因引起[19]。各種意外、毒物接觸、過(guò)勞猝死、激動(dòng)猝死、房事猝死等都可能是導(dǎo)致成人CA的原因[20]。然而，對(duì)于成年人，尤其是中老年人，發(fā)生CA的首要病因還是CHD等各種心血管疾病[21]。60歲以上老年人一般存在慢性基礎(chǔ)疾病，加之自身特殊的生理改變以及自我防護(hù)能力降低，容易因?yàn)槁约膊〉募毙园l(fā)作、氣候、窒息以及心理刺激引發(fā)CA[22]。因此，每個(gè)家庭應(yīng)該樹(shù)立健康、和諧的家庭文化，彼此關(guān)心健康問(wèn)題；定期進(jìn)行健康體檢，掌握個(gè)人健康狀況；及時(shí)就醫(yī)治療，相互督促規(guī)范治療；積極配合社區(qū)慢性疾病的管理。首先，家庭中每一個(gè)成員都應(yīng)學(xué)習(xí)急救特別是CA 的相關(guān)科學(xué)知識(shí)，知曉不同年齡段的家庭成員可能出現(xiàn)的CA 高危因素，采取措施避免和預(yù)防其可能受到的傷害和意外。其次，每個(gè)家庭應(yīng)該掌握力所能及的急救技能，制定家庭急救預(yù)案或計(jì)劃，擬定轉(zhuǎn)運(yùn)路線[23]。第一，要學(xué)會(huì)正確啟動(dòng)EMSS，正確撥打120 急救電話，學(xué)會(huì)啟動(dòng)、利用當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或單位的輔助應(yīng)急救護(hù)資源。第二，要掌握哈姆立克（Heimlich）手法，能夠?yàn)闅獾雷枞ㄊ澄锴额D或窒息）的家庭成員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救。第三，要掌握正確的CPR技術(shù)，學(xué)會(huì)AED的使用，最好是參加規(guī)范的CPR技術(shù)學(xué)習(xí)班（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)或各種公益組織開(kāi)辦），在專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)下掌握正確的CPR技術(shù)，也可以利用網(wǎng)絡(luò)和視頻等形式開(kāi)展自學(xué)。第四，要根據(jù)家庭成員的健康和疾病狀況掌握特殊的健康監(jiān)測(cè)和急救知識(shí)，例如監(jiān)測(cè)體溫、血糖和血壓，應(yīng)用家庭遠(yuǎn)程生命監(jiān)測(cè)裝置等。最后，應(yīng)該配備適當(dāng)?shù)募本妊b備，以防萬(wàn)一，例如：建立家庭急救信息卡，包括家庭具體住址及附近地標(biāo)建筑、聯(lián)系人電話、家庭主要成員既往慢性疾病史、藥敏史等，放置于固定電話旁或固定位置，便于撥打急救電話時(shí)快速、準(zhǔn)確提供相關(guān)信息；設(shè)立家庭急救藥箱，配備常見(jiàn)急救物品（乙醇、方紗、繃帶、手套等）和慢性疾病家庭成員可能需要的急救藥品（如硝酸甘油、卡托普利、安宮牛黃丸、止喘藥等）；特殊的搶救設(shè)備，如AED、腹部提壓心肺復(fù)蘇儀、制氧機(jī)等。友好、互助的鄰里關(guān)系不僅促進(jìn)日常的心理、生理健康，也有助于在危急時(shí)刻相互扶持，共渡難關(guān)。

1.1.2 CA前期的社區(qū)預(yù)防 OHCA患者的存活依賴(lài)于社區(qū)內(nèi)各種相互支持的要素，即旁觀者第一時(shí)間識(shí)別CA，呼救，啟動(dòng)EMSS，立即實(shí)施CPR并及早電除顫，直到EMSS專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)、接手，并將患者快速轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診科或?qū)Ч苁?，之后轉(zhuǎn)入重癥加強(qiáng)治療病房（intensive care unit，ICU）進(jìn)行復(fù)蘇后治療。理想情況下，所有OHCA患者都應(yīng)該接受旁觀者CPR和除顫，否則等到專(zhuān)業(yè)急救人員到達(dá)后才實(shí)施CPR和除顫，患者存活的概率極低[24]。因此，秉承王一鏜教授“三分提高、七分普及”的“三七”理念，在社區(qū)建立完整、有效的預(yù)防體系是OHCA防治的關(guān)鍵[25-27]。

不同社區(qū)CA者的復(fù)蘇效果有明顯差異，這與患者的基本健康狀況、合并癥嚴(yán)重程度和社區(qū)條件差異有關(guān)，后者關(guān)系到院前急救生命鏈各個(gè)環(huán)節(jié)的細(xì)節(jié)差異，涉及到社區(qū)是否有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)“急救員”及其數(shù)量和實(shí)施CPR的質(zhì)量、社區(qū)醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)人員和工具、社區(qū)有無(wú)除顫設(shè)備、呼叫系統(tǒng)、應(yīng)急預(yù)案、反應(yīng)策略、經(jīng)常性的急救演練和社區(qū)生命關(guān)愛(ài)文化氛圍等[28]。理想的社區(qū)CA預(yù)防體系建設(shè)應(yīng)包括以下幾個(gè)方面。

（1）科普：全面、全員宣傳動(dòng)員，普及OHCA 的科學(xué)和知識(shí)，提高居民健康和急救意識(shí)，營(yíng)造互助和諧、關(guān)愛(ài)生命的文化氛圍?？破战逃龖?yīng)該利用全媒體（廣播、電影、電視、報(bào)紙、海報(bào)、宣傳單張、手冊(cè)、微信、微視頻、流媒體等）進(jìn)行廣泛、持續(xù)的宣傳，內(nèi)容應(yīng)該科學(xué)、準(zhǔn)確，形式多樣，充分利用社區(qū)醫(yī)療的一級(jí)預(yù)防和健康教育平臺(tái)。

（2）培訓(xùn)：開(kāi)展形式多樣、群眾喜聞樂(lè)見(jiàn)、講求實(shí)效的CPR 普及培訓(xùn)。首先從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、工作人員、公安干警、消防警察、教師、公共交通系統(tǒng)（機(jī)場(chǎng)、車(chē)站、地鐵等）工作人員、安保人員、導(dǎo)游等開(kāi)始，逐步擴(kuò)展到慢性?。ㄐ难芗膊。┗颊呒覍?、大中小學(xué)生、公司白領(lǐng)、職員、普通百姓等廣大社區(qū)人群。同時(shí)廣泛開(kāi)展志愿者、企事業(yè)單位、公司、工礦企業(yè)、社團(tuán)機(jī)構(gòu)、公益組織等社會(huì)團(tuán)體和個(gè)人的CPR技能培訓(xùn)。廣大醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)學(xué)（協(xié)）會(huì)、紅十字會(huì)組織、專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供必要的科學(xué)技術(shù)支持和咨詢(xún)，指導(dǎo)并帶領(lǐng)社區(qū)的各種機(jī)構(gòu)、團(tuán)體開(kāi)展有償、無(wú)償?shù)呐嘤?xùn)活動(dòng)。培訓(xùn)活動(dòng)形式、規(guī)模可靈活多樣，但內(nèi)容一定要正確，理論結(jié)合實(shí)踐，真正使參加培訓(xùn)的人員掌握正確的CPR技能并敢于在必要時(shí)實(shí)施。鼓勵(lì)學(xué)校、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位等機(jī)構(gòu)將CPR納入教育對(duì)象、成員的基本安全技能教育和培訓(xùn)[29]。

（3）人員：經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的各類(lèi)社會(huì)人員都是第一反應(yīng)者的最佳人選，培訓(xùn)人員的數(shù)量越大，第一反應(yīng)者CPR的比例就會(huì)越高。針對(duì)我國(guó)CPR普及率低于1%，醫(yī)務(wù)人員向家庭成員傳授CPR技術(shù)低于1%，院外突發(fā)CA 患者復(fù)蘇成功率低于1%的“三低”窘境，中華醫(yī)學(xué)會(huì)科學(xué)普及分會(huì)與中國(guó)研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)心肺復(fù)蘇學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)啟動(dòng)了“全國(guó)心肺復(fù)蘇普及進(jìn)億家精準(zhǔn)健康工程”——525+（我愛(ài)我家）工程，即5年內(nèi)CPR普及共2億人，每人培訓(xùn)5戶家庭，真正走出一條符合我國(guó)國(guó)情的精準(zhǔn)CPR普及之路，以此提高公眾的CPR意識(shí)和技能[29,30]。

（4）裝備：AED 能夠自動(dòng)識(shí)別可除顫心律，適用于各種類(lèi)別的施救者使用[31]。近年來(lái)歐美等國(guó)家能夠迅速提升OHCA患者的搶救成功率，與AED在這些國(guó)家的廣泛普及密切相關(guān)，基于此，本專(zhuān)家共識(shí)強(qiáng)烈推薦在CA高發(fā)的公共場(chǎng)所應(yīng)該實(shí)施公眾除顫（public access defibrillation，PAD）計(jì)劃。PAD計(jì)劃是在很有可能有目擊者、OHCA發(fā)生率相對(duì)較高的公共場(chǎng)所，例如機(jī)場(chǎng)、火車(chē)站、地鐵、商場(chǎng)、游樂(lè)場(chǎng) 、賓館、賭場(chǎng)、學(xué)校、寫(xiě)字樓等設(shè)置AED，便于第一反應(yīng)者能夠快速獲得并實(shí)施除顫。在歐洲以及美國(guó)、日本、新加坡、中國(guó)香港、中國(guó)臺(tái)灣等國(guó)家和地區(qū)已廣泛實(shí)施PAD計(jì)劃，使得越來(lái)越多CA患者得以及時(shí)救治并存活出院[32]。我國(guó)僅在個(gè)別地區(qū)和場(chǎng)所（機(jī)場(chǎng)）配置有AED，但由于培訓(xùn)和相關(guān)法律等配套落后，這些AE也未能發(fā)揮應(yīng)有的作用。同時(shí)，應(yīng)積極推進(jìn)基于胸外按壓禁忌證應(yīng)運(yùn)而生的腹部提壓CPR技術(shù)，該項(xiàng)技術(shù)為切實(shí)執(zhí)行高質(zhì)量胸外按壓CPR，如保障按壓深度、充分的胸廓回彈及不中斷胸外按壓，并協(xié)同AED發(fā)揮了積極作用[33]。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)、社區(qū)、機(jī)關(guān)單位、家庭配備AED和腹部提壓心肺復(fù)蘇儀等急救裝備。

（5）預(yù)案：各企事業(yè)單位、公司、工礦企業(yè)、學(xué)校等機(jī)構(gòu)應(yīng)該建立災(zāi)害防范、急救應(yīng)對(duì)的規(guī)章和制度，落實(shí)安全救護(hù)員制度并配備急救裝備，保障員工安全，明確機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)突發(fā)事件的第一時(shí)間應(yīng)急救護(hù)的責(zé)任和義務(wù)。除了第一反應(yīng)者啟動(dòng)EMSS，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、學(xué)校、公共場(chǎng)所（公交系統(tǒng)、公園、廣場(chǎng)、商場(chǎng)、娛樂(lè)場(chǎng)所等）、公司、企事業(yè)單位、工礦企業(yè)等機(jī)構(gòu)，都應(yīng)該結(jié)合各自的實(shí)際情況制定針對(duì)CA等緊急事件的應(yīng)急處置預(yù)案和流程，組織開(kāi)展應(yīng)急演練并持續(xù)改進(jìn)，確保EMSS急救人員能夠迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，與現(xiàn)場(chǎng)施救人員快速銜接。

（6）文化：在CA普及教育、CPR普及培訓(xùn)中應(yīng)該始終貫穿和培養(yǎng)公眾勇于施救、互助互愛(ài)的急救文化。及時(shí)表彰并宣傳報(bào)道第一反應(yīng)者對(duì)OHCA的急救案例，弘揚(yáng)社會(huì)主義的精神文明風(fēng)尚，宣揚(yáng)關(guān)愛(ài)生命、樂(lè)于助人社會(huì)主義先進(jìn)文化。逐步營(yíng)造積極、和諧、互助的社會(huì)環(huán)境和急救文化。

（7）其他：為保障社區(qū)預(yù)防體系的建設(shè)和有效運(yùn)行，應(yīng)同步加快制訂相關(guān)的配套法律，例如保護(hù)施救者的“好心人法”，規(guī)范EMSS的“院前急救法”，推動(dòng)公共場(chǎng)所配備必要急救裝備（AED和急救箱等）的相關(guān)法律或條文。應(yīng)該充分鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)慈善、公益團(tuán)體和知名公司企業(yè)，加入到CA社區(qū)預(yù)防體系的建設(shè)當(dāng)中，重點(diǎn)支持我國(guó)西部、偏遠(yuǎn)和經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的社區(qū)預(yù)防體系建設(shè)，推動(dòng)全國(guó)性社區(qū)預(yù)防體系的建立和完善。

1.1.3 CA前期的醫(yī)院預(yù)防 醫(yī)院是CA救治的關(guān)鍵主體，既是對(duì)OHCA患者高級(jí)生命和復(fù)蘇的終點(diǎn)站，也是院內(nèi)心搏驟停（inside hospital cardiac arrest，IHCA）整體防治的主戰(zhàn)場(chǎng)[34]。醫(yī)院是CA救治醫(yī)療衛(wèi)生應(yīng)急救援體系的終極環(huán)節(jié)和代表，對(duì)CA前的醫(yī)院預(yù)防也包括了與之緊密相連的院前急救反應(yīng)系統(tǒng)的建設(shè)和發(fā)展。

（1） 院前急救反應(yīng)體系：對(duì)于OHCA，除了有效的社區(qū)預(yù)防體系，還應(yīng)該建立完善、高效的EMSS。EMSS是包含了院前急救（120 急救中心）、院內(nèi)急診（醫(yī)院急診科）和危重癥監(jiān)護(hù)[ICU或急診重癥加強(qiáng)治療病房（emergency intensive care unit，EICU）]一體的應(yīng)急醫(yī)療救援體系。無(wú)論城市還是鄉(xiāng)村，都應(yīng)該創(chuàng)造條件，建立具有有效院前急救能力的急救中心、站和點(diǎn)，為民眾提供基礎(chǔ)的急救服務(wù)。我國(guó)院前急救模式多樣，但各急救（指揮）中心、站和點(diǎn)要建立從調(diào)度指揮、現(xiàn)場(chǎng)急救、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接、培訓(xùn)質(zhì)控等涵蓋院前急救全程，提高搶救水平的CA綜合救治規(guī)范，并通過(guò)質(zhì)量控制體系進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。首先，要提升科學(xué)指揮調(diào)度能力，院前急救調(diào)度人員在快速派遣急救任務(wù)的同時(shí)，要能夠指導(dǎo)和幫助電話求救的市民對(duì)CA做出識(shí)別[35,36]；能夠通過(guò)電話指導(dǎo)市民對(duì)OHCA 患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)CPR（即調(diào)度員指導(dǎo)下的CPR）[37,38]。有條件的地區(qū)，還應(yīng)該積極嘗試通過(guò)現(xiàn)代信息技術(shù)呼救、調(diào)度CA現(xiàn)場(chǎng)附近的社會(huì)急救資源參與第一時(shí)間的CPR 和電除顫等急救[39-41]。高水平的院前急救隊(duì)伍是高效EMSS 的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)強(qiáng)化院前急救人員培訓(xùn)，制定院前急救規(guī)范和流程，提高對(duì)急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）、腦卒中、創(chuàng)傷等急危重癥的現(xiàn)場(chǎng)快速診斷和施救能力，減少CA的發(fā)生，改善患者預(yù)后。有條件的地區(qū)和單位可在院前環(huán)境下保證高質(zhì)量CPR的同時(shí)，開(kāi)展實(shí)施高級(jí)心血管生命支持（advanced cardiovascular life support，ACLS）[42]。急救中心應(yīng)該加強(qiáng)和規(guī)范院前病歷的記錄，逐步完善信息化建設(shè)，并建立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制，不斷提升院前急救能力和水平[43]。院前急救系統(tǒng)與醫(yī)院急診科要建立一體的無(wú)縫連接搶救流程和體系，保障患者的快捷、安全轉(zhuǎn)運(yùn)和交接。

（2） IHCA 預(yù)防體系：我國(guó)IHCA發(fā)生的情況與國(guó)外大致相同，但復(fù)蘇成功率同樣不理想[44]。不管是成人還是兒童，大部分（超過(guò)60%）的IHCA發(fā)生在ICU、急診科、手術(shù)室或操作治療單元（導(dǎo)管室、腔鏡室等）[45,46]，這就要求這些部門(mén)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠提供最高水平的醫(yī)療救治。一旦有CA發(fā)生，應(yīng)馬上識(shí)別，啟動(dòng)院內(nèi)反應(yīng)系統(tǒng)，復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)實(shí)施高質(zhì)量CPR，快速除顫，有效的ACLS及綜合的復(fù)蘇后治療。與社區(qū)預(yù)防體系一樣，醫(yī)院內(nèi)不同專(zhuān)業(yè)之間能否緊密協(xié)調(diào)配合決定患者的生死。無(wú)論在院內(nèi)的任何地方，IHCA現(xiàn)場(chǎng)的醫(yī)護(hù)人員還必須面對(duì)人群擁擠、家屬在場(chǎng)、空間局限、轉(zhuǎn)運(yùn)等復(fù)雜的環(huán)境，是否能夠立即獲得像急診科或ICU一樣額外的CPR搶救資源，保證高質(zhì)量的CPR和有效的ACLS實(shí)施，是IHCA預(yù)防系統(tǒng)建設(shè)的關(guān)鍵[24]。與OHCA相反，IHCA患者生存依賴(lài)于醫(yī)院內(nèi)有效的監(jiān)測(cè)和預(yù)防體系。IHCA預(yù)防體系包括建立早期預(yù)警系統(tǒng)（early warning scoring system，EWSS）和快速反應(yīng)系統(tǒng)（機(jī)制），組建院內(nèi)快速反應(yīng)小組（rapid respond team，RRT）或緊急醫(yī)療救護(hù)小組（medical emergency team，MET）。組建RRT和MET的目的是為了早期對(duì)病情惡化的患者進(jìn)行干預(yù)，預(yù)防IHCA的發(fā)生[47,48]。RRT和MET由ICU或急診醫(yī)師、護(hù)士、呼吸治療師組成，攜帶監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇的裝備和藥物。當(dāng)院內(nèi)的其他醫(yī)務(wù)人員（尤其是普通病房）發(fā)現(xiàn)患者病情惡化時(shí)應(yīng)立即通知RRT和MET到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救治。RRT和MET能夠顯著降低IHCA 的發(fā)生率和病死率，尤其是在普通病房[49-51]。

（3）CPR 培訓(xùn)與質(zhì)量控制：預(yù)防措施是否有效，最終由CA發(fā)生時(shí)是否有人及時(shí)實(shí)施了高質(zhì)量CPR決定。CA患者的生存率取決于是否有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員和第一反應(yīng)者在場(chǎng)施救，以及功能良好、環(huán)環(huán)相扣的生存鏈?？茖W(xué)與實(shí)踐之間總存在一定的差距，要彌合反應(yīng)者和醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施CPR實(shí)踐與科學(xué)之間的差距，真正提高復(fù)蘇成功率，必須建立科學(xué)、完善的CPR培訓(xùn)機(jī)制[52]。運(yùn)用科學(xué)、先進(jìn)的培訓(xùn)方法（例如模擬培訓(xùn)教育等），強(qiáng)化培訓(xùn)的質(zhì)量和效果，則是將科學(xué)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)際操作，以提升CPR質(zhì)量和效果的根本途徑； 建議使用CPR反饋裝置幫助學(xué)習(xí)CPR的實(shí)踐技能[53]。對(duì)于專(zhuān)業(yè)人員而言，以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施的CPR仍然是臨床實(shí)踐的首選[54]。鼓勵(lì)在具備基礎(chǔ)設(shè)施和培訓(xùn)師資的培訓(xùn)機(jī)構(gòu)及部門(mén)（國(guó)家級(jí)、省級(jí)急診、全科醫(yī)師住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地）中，使用高仿真模型。在ACLS課程中，應(yīng)該融入對(duì)領(lǐng)導(dǎo)能力和團(tuán)隊(duì)合作原則的強(qiáng)化培訓(xùn)，以提升受訓(xùn)人員的實(shí)際搶救水平和能力[55]；對(duì)于學(xué)習(xí)的形式可采用標(biāo)準(zhǔn)、科學(xué)的手段和靈活多樣的方式進(jìn)行。為保持專(zhuān)業(yè)人員高質(zhì)量的CPR水平，應(yīng)該建立定期的培訓(xùn)考核和認(rèn)證體系，將CPR的專(zhuān)業(yè)技能納入醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)的基本資質(zhì)條件[52]。

對(duì)于院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的教育培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括對(duì)IHCA患者的早期識(shí)別和處理，例如急性致命性突發(fā)事件的識(shí)別和治療課程，增加CA前的處理，減少I(mǎi)HCA數(shù)量，最終提高IHCA患者的出院生存率[56]。應(yīng)不定期地對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行IHCA患者病情惡化早期識(shí)別能力的培訓(xùn)，除了標(biāo)準(zhǔn)的ACLS課程，還應(yīng)模擬院內(nèi)場(chǎng)景進(jìn)行培訓(xùn)和演練，不斷提高院內(nèi)反應(yīng)的速度和效能。要建立院內(nèi)CPR的質(zhì)量監(jiān)測(cè)和控制體系，不斷改進(jìn)和提升院內(nèi)團(tuán)隊(duì)的復(fù)蘇質(zhì)量和能力[29]。

1.2 CA前期的預(yù)識(shí) CA 前期預(yù)識(shí)是指對(duì)于針對(duì)可能發(fā)生CA 的高?；颊哌M(jìn)行預(yù)先性識(shí)別，及時(shí)采取可能的干預(yù)措施，預(yù)防CA 或及早啟動(dòng)CPR 流程。預(yù)識(shí)包括3 個(gè)方面，對(duì)可能發(fā)生CA 的高危患者進(jìn)行溯源性預(yù)識(shí)；院內(nèi)危重癥及高?；颊叩膭?dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)以及對(duì)OHCA 患者發(fā)作前的即時(shí)性預(yù)識(shí)。

1.2.1 CA前期的溯源性預(yù)識(shí) 溯源性預(yù)識(shí)就是要抓住CA的病原和病因，明確高危患者存在的危險(xiǎn)因素，采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。成人OHCA多為心源性CA[57]。心血管疾病是CA最常見(jiàn)且最重要的原因[25]，其中以CHD最為常見(jiàn)，尤其是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的早期。因此，對(duì)CHD患者實(shí)施積極、有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防措施意義重大。規(guī)范使用β受體阻滯劑、抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）類(lèi)藥物和調(diào)脂藥物，及時(shí)行冠狀動(dòng)脈（冠脈）造影及經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)或冠脈旁路移植術(shù)，適時(shí)進(jìn)行射頻消融治療，使用埋藏式心臟復(fù)律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）能夠預(yù)防和（或）減少CA的發(fā)生[58,59]。除了CHD，其他心血管疾病也會(huì)引起CA，如先天性冠脈異常、馬凡綜合征、心肌?。〝U(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病等）、心肌炎、心臟瓣膜損害（如主動(dòng)脈瓣病變及二尖瓣脫垂）、原發(fā)性心電生理紊亂（如竇房結(jié)病變、預(yù)激綜合征、Q-T間期延長(zhǎng)綜合征和Brugada 綜合征）、遺傳性心律失常性疾病、中重度慢性心功能不全、心震蕩等。對(duì)這些患者也應(yīng)該積極采取預(yù)防性措施，ICD較其他方法能更好地預(yù)防心源性猝死的發(fā)生?；A(chǔ)疾病的治療及抗心律失常藥物（β受體阻滯劑和胺碘酮）的應(yīng)用也十分重要[58，60]。此外，對(duì)有心源性猝死家族史、既往有CA 發(fā)作史的患者也應(yīng)該高度重視，采取必要的防護(hù)措施[61]。

1.2.2 CA 前期的動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí) 動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)是對(duì)CA 高危患者院內(nèi)觀察、監(jiān)測(cè)的重要方法。CA 前的動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)依賴(lài)于院內(nèi)EWSS 的建立。超過(guò)50%的IHCA 繼發(fā)于呼吸、循環(huán)衰竭和各種原因所致的休克，這些事件發(fā)生前都會(huì)有生理變化的早期表現(xiàn)，例如氣促、心動(dòng)過(guò)速以及低血壓等。IHCA 患者會(huì)出現(xiàn)生理不穩(wěn)定狀態(tài)的惡化，且難于及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理。這種狀況多發(fā)生于普通病房，不同于ICU或手術(shù)室，普通病房由于缺乏足夠高的患者- 護(hù)士比例以及監(jiān)護(hù)的警惕性，對(duì)生命體征的手動(dòng)監(jiān)測(cè)和醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者巡視頻次的減少，往往會(huì)延誤對(duì)病情的識(shí)別更易出現(xiàn)IHCA。因此，要建立動(dòng)態(tài)性預(yù)識(shí)機(jī)制，這可以通過(guò)增加對(duì)高?；颊叩倪h(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)，包括對(duì)呼吸頻率和心律的監(jiān)測(cè)，或者增加巡視的頻率來(lái)實(shí)現(xiàn)。臨床條件下，也可以通過(guò)應(yīng)用和組合各種評(píng)分系統(tǒng)對(duì)危重患者進(jìn)行病情評(píng)估，早期識(shí)別潛在的危重患者[24]。對(duì)早期臨床表現(xiàn)不明顯或癥狀不典型的患者，應(yīng)該堅(jiān)持動(dòng)態(tài)、連續(xù)和反復(fù)的監(jiān)測(cè)，多次評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)。對(duì)已經(jīng)被識(shí)別出的高?；颊?，經(jīng)過(guò)治療處理后還應(yīng)持續(xù)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察，評(píng)價(jià)治療效果和病情惡化風(fēng)險(xiǎn)，直至病情穩(wěn)定。

1.2.3 CA 前期的即時(shí)性預(yù)識(shí) 部分患者在發(fā)生CA前有數(shù)天或數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅(qū)癥狀，如心絞痛、氣急或心悸的加重，易于疲勞，及其他主訴。但這些癥狀無(wú)特異性，并非心源性猝死所特有。前驅(qū)癥狀僅提示有發(fā)生心血管疾病的危險(xiǎn)，而不能預(yù)測(cè)心臟性猝死的發(fā)生。部分患者可無(wú)前驅(qū)癥狀，瞬間發(fā)生CA；如此時(shí)能夠意識(shí)到發(fā)生CA的風(fēng)險(xiǎn)而盡早就醫(yī)、診治，有可能避免惡性事件的發(fā)生[62]。

部分CA 患者從心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化到CA發(fā)生前的時(shí)間為瞬間至持續(xù)1 h不等；由于猝死的病因不同，發(fā)病期的臨床表現(xiàn)也各異；典型的表現(xiàn)包括嚴(yán)重胸痛、急性呼吸困難、突然心悸、持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦５萚63]。若CA瞬間發(fā)生，事先無(wú)預(yù)兆，則大部分是心源性的。在猝死前數(shù)小時(shí)或數(shù)分鐘內(nèi)常有心電活動(dòng)的改變，其中以心率加快及室性異位搏動(dòng)增加最常見(jiàn)；另有少部分患者以循環(huán)衰竭發(fā)病[59]。此時(shí)盡快啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)，采取一定的自救措施（休息、平臥、口服硝酸甘油等急救藥物），或許能夠爭(zhēng)取部分寶貴的院前急救時(shí)間。

1.3 CA 前期的預(yù)警 CA前期預(yù)警是基于循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的易發(fā)生CA的病癥、基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)篩查的高危個(gè)體，通過(guò)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析而得出的預(yù)警模式。通過(guò)有效、規(guī)范的實(shí)施可能發(fā)生CA個(gè)體的“精準(zhǔn)定位”，而發(fā)出預(yù)先警告信息，達(dá)到防患未然的目的。

1.3.1 機(jī)體預(yù)警 OHCA多為心源性疾病所致，年輕人和年長(zhǎng)者發(fā)生CA的原因不同。年輕人多表現(xiàn)為遺傳性離子通道疾病和心肌病變引發(fā)的惡性心律失常，還有心肌炎和藥物濫用等原因。而年長(zhǎng)者則表現(xiàn)為慢性退行性心臟改變，例如CHD、心瓣膜病變及心力衰竭（心衰）。所以作為不同的個(gè)體和人群，可供預(yù)測(cè)CA發(fā)生的機(jī)體特征也不盡相同。對(duì)沒(méi)有已知心臟病的人群，篩查并控制缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素（血脂、血壓、血糖、吸煙、體重指數(shù)）是最有效的CA預(yù)防措施。家族性猝死的研究成果提示基因?qū)W檢測(cè)將成為預(yù)測(cè)CA的重要手段。在缺血性心臟病患者中，盡管曾提出一系列包括晚電位、QT間期離散度、微伏級(jí)T 波電交替等預(yù)測(cè)因子，但未獲得歐洲心臟協(xié)會(huì)（European Society of Cardiology，ESC）指南的推薦，左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）仍是目前唯一臨床常用的CA預(yù)測(cè)指標(biāo)。遺傳性心律失常疾病的預(yù)測(cè)因子則有高度異質(zhì)性，不同類(lèi)型的遺傳性心律失常預(yù)測(cè)因子不同[64]。

IHCA主要是由于非心源性病因所致，包括嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、窒息、各種原因所致的休克、惡性心律失常、藥物過(guò)敏反應(yīng)、手術(shù)、治療操作、麻醉意外、腦卒中、藥物過(guò)量、呼吸衰竭（呼衰）等。雖然IHCA也突然發(fā)生，但起病前往往存在基礎(chǔ)疾病的惡化和演變過(guò)程，也會(huì)出現(xiàn)特異性的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定改變，因此重視CA前疾病和主要生命體征（心電圖、血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度等）的監(jiān)測(cè)，建立預(yù)警機(jī)制，早期干預(yù)、處理，也能夠有效降低IHCA的發(fā)生率。

1.3.2 心理預(yù)警 在院外條件下，CA的誘因還有一個(gè)不可忽視的心理因素——情緒，即指因?yàn)榍榫w（喜、怒、哀、思、悲、恐、驚）、精神因素而引發(fā)的CA。資料表明，情緒因素能顯著的影響和改變心、肺、腦疾病的發(fā)生率。情緒因素可以是發(fā)病的病源性因素，也可以是促發(fā)因素，或者使疾病加劇的因素[65]。近年來(lái)在臨床上也常常見(jiàn)到，由于情緒波動(dòng)而引起的CA。

過(guò)度情緒（喜、怒、哀、思、悲、恐、驚）、精神因素可引發(fā)交感神經(jīng)興奮和迷走神經(jīng)抑制導(dǎo)致的原發(fā)性CA，也可通過(guò)影響呼吸中樞調(diào)節(jié)，引發(fā)呼吸性堿中毒導(dǎo)致心搏、呼吸驟停，還可誘發(fā)原有心腦血管疾病，引發(fā)的繼發(fā)性心搏、呼吸驟停[66]。臨床上與心理因素關(guān)系比較密切，且容易引發(fā)CA的幾種高危情況應(yīng)引起大家的警惕，提前做好預(yù)防工作。兒茶酚胺敏感性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一種常見(jiàn)的遺傳性心臟病，多發(fā)生于無(wú)器質(zhì)性心臟病、QT間期正常的青少年，以運(yùn)動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)出現(xiàn)雙向性或多形性室性心動(dòng)過(guò)速，導(dǎo)致暈厥和猝死為特征[67]。章魚(yú)壺心肌病又稱(chēng)心碎綜合征或心尖球形綜合征，因發(fā)作時(shí)左心室心尖呈氣球樣，與傳統(tǒng)日本章魚(yú)魚(yú)簍的圓形底部和窄口相似而得名[68]。近1/3的章魚(yú)壺心肌病患者是因?yàn)槭艿骄褚蛩氐挠绊懀ㄈ绫瘋?、驚恐、焦慮、人際沖突、憤怒、挫折等）而發(fā)病。有些患者會(huì)發(fā)生多灶性的冠脈痙攣或短暫的心肌灌注不良，甚至有部分誘發(fā)VF而出現(xiàn)心搏、呼吸驟停。QT間期延長(zhǎng)綜合征（long QT syndrome，LQTS）也是一種與情緒改變及其心臟事件發(fā)生相關(guān)的遺傳性心臟疾病[69]。這一類(lèi)疾病的治療都是以β受體阻滯劑為代表的抗心律失常藥物和ICD治療為主，同時(shí)應(yīng)該避免劇烈運(yùn)動(dòng)、過(guò)度的情緒改變以及遠(yuǎn)離令人產(chǎn)生應(yīng)激的環(huán)境等[70]。另外，對(duì)于有CHD 及心腦血管異常（主動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層）基礎(chǔ)病的患者，在情緒失調(diào)等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)兒茶酚胺分泌量明顯增加。兒茶酚胺除可引起惡性心律失常外，還可使血壓增高、微血管內(nèi)血小板聚集作用增加，導(dǎo)致心腦血管惡性事件的發(fā)生，嚴(yán)重者可致心搏、呼吸驟停[60]。

1.3.3 儀器預(yù)警 對(duì)于已知的高?；颊?，應(yīng)用適當(dāng)?shù)膬x器設(shè)備進(jìn)行檢查分析，對(duì)CA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查是有意義的。不主張對(duì)普通人群進(jìn)行常規(guī)篩查，但建議對(duì)年輕的競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行賽前CA風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)猝死患者直系親屬篩查是識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體、積極防治CA的重要手段[71]。

對(duì)于室性心律失常（ventricular arrhythmias，VA）患者，首先要準(zhǔn)確采集病史，再根據(jù)患者的具體情況選擇最佳的檢查方式[60]。對(duì)于陳舊性心肌梗死合并心悸、暈厥或接近暈厥、暈厥可疑為緩慢或快速心律失常所致以及鑒別致心律失常性右室心肌?。╝rrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy，ARVC）和右心室流出道心動(dòng)過(guò)速，推薦使用冠脈造影和電生理檢查這一類(lèi)有創(chuàng)性檢查。而致死性VA 或CA生還者合并中、高危CHD風(fēng)險(xiǎn)的患者則推薦使用無(wú)創(chuàng)性檢查，具體包括：靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖適用于可疑或已知VA的患者；動(dòng)態(tài)心電圖用于檢測(cè)和診斷心律失常，12 導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖用于評(píng)估QT間期或ST段的變化；心臟事件記錄器用于癥狀偶發(fā)者，判斷是否與短暫心律失常相關(guān)；埋藏式心電記錄器用于偶發(fā)癥狀可疑與心律失常相關(guān)，而應(yīng)用現(xiàn)有手段無(wú)法明確者；信號(hào)疊加心電圖用于合并VA或致命VA 風(fēng)險(xiǎn)的ARVC人群的診斷；運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)可于年齡、癥狀提示為中高風(fēng)險(xiǎn)的CHD患者誘發(fā)心肌缺血或VA，用于已知或可疑運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VA，包括CPVT的診斷及預(yù)后評(píng)估，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的VA進(jìn)行藥物或消融治療的效果評(píng)估；建議超聲心動(dòng)圖均適于可疑或確診VA的所有患者以評(píng)估左心室功能，檢出心臟結(jié)構(gòu)異常；對(duì)嚴(yán)重VA 或SCD高?；颊邞?yīng)行超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室和右心室功能并檢出結(jié)構(gòu)性心臟病，如擴(kuò)張型、肥厚型或右室心肌病患者，AMI存活者，SCD 生還有遺傳基因異?；颊叩挠H屬；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+影像[運(yùn)動(dòng)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖或心肌灌注顯像，單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）]用于心電圖診斷缺血不可靠[應(yīng)用地高辛、左心室肥厚、靜息時(shí)心電圖ST段壓低＞1 mm，預(yù)激綜合征或左束支傳導(dǎo)阻滯（left bundle-branch block，LBBB）]，中度罹患CHD風(fēng)險(xiǎn)合并VA的患者以檢出潛在缺血；藥物負(fù)荷+ 影像用于不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，中度罹患CHD風(fēng)險(xiǎn)的VA人群以檢出潛在缺血；當(dāng)超聲心動(dòng)圖不能準(zhǔn)確判斷VA患者的左心室和右室功能和（或）結(jié)構(gòu)異常時(shí)，可考慮行心臟磁共振成像（cardiac magnetic resonance，CMR）或計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography，CT）檢查。

2 CA 中期的“三化”方法

CA中期是指針對(duì)患者心搏、呼吸驟停期間進(jìn)行初級(jí)或高級(jí)生命支持的時(shí)段，應(yīng)采用標(biāo)準(zhǔn)化、多元化和個(gè)體化并重的“三化”方法，籍以最大限度提高CPR的搶救成功率與生存率。自1960年現(xiàn)代CPR誕生之日起，胸外按壓（產(chǎn)生并維持人工循環(huán)，前向血流）、人工呼吸（保持人工通氣）和電除顫（盡快終止可除顫心律）就是CPR 的基本核心技術(shù)，也是CPR 技術(shù)不斷優(yōu)化和發(fā)展的目標(biāo)。在復(fù)雜多變的臨床條件下，要獲得最佳的復(fù)蘇治療與復(fù)蘇效果應(yīng)切實(shí)執(zhí)行“三化”方法。

2.1 CA 中期的標(biāo)準(zhǔn)化 傳統(tǒng)的徒手CPR不受裝備和條件限制，能夠快速實(shí)施，仍然是當(dāng)今CPR 的首選復(fù)蘇策略，我們也稱(chēng)之為標(biāo)準(zhǔn)CPR（standard cardiopulmonary resuscitation，STDCPR）。受制于施救者的身體條件和疲勞產(chǎn)生，施救者的復(fù)蘇質(zhì)量會(huì)存在明顯差異。因此，要確保高質(zhì)量的人工循環(huán)產(chǎn)生，便于培訓(xùn)、推廣和質(zhì)量控制，必須建立標(biāo)準(zhǔn)化的CPR方法學(xué)[72]。

2.1.1 成人CPR[基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）]標(biāo)準(zhǔn) （1）判斷患者意識(shí)：只要發(fā)病地點(diǎn)不存在危險(xiǎn)并適合，應(yīng)就地?fù)尵?。急救人員在患者身旁快速判斷有無(wú)損傷和反應(yīng)?？奢p拍或搖動(dòng)患者，并大聲呼叫“您怎么了”。如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或懷疑有頸部損傷，要避免造成脊髓損傷，對(duì)患者不適當(dāng)?shù)匕釀?dòng)可能造成截癱[35]。

（2） 判斷患者呼吸和脈搏（非醫(yī)務(wù)人員只判斷呼吸即可）：患者心臟停跳后會(huì)出現(xiàn)呼吸減慢、停止，甚至出現(xiàn)瀕死嘆氣樣呼吸或也稱(chēng)為喘息，而部分CA的原因正是呼吸停止或窒息[35,73,74]。因此，一旦患者呼吸異常（停止、過(guò)緩或喘息），即可認(rèn)定出現(xiàn)CA，應(yīng)該立即予以CPR。通常，我們通過(guò)直接觀察胸廓的起伏來(lái)確定患者的呼吸狀況；也可以通過(guò)患者鼻、口部有無(wú)氣流或在光滑表面產(chǎn)生霧氣等方法來(lái)參考判斷。對(duì)于經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，建議判斷呼吸的同時(shí)應(yīng)該判斷患者的循環(huán)征象。循環(huán)征象包括頸動(dòng)脈搏動(dòng)和患者任何發(fā)聲、肢體活動(dòng)等[75,76]。檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)，患者頭后仰，急救人員找到甲狀軟骨，沿甲狀軟骨外側(cè)0.5～1.0 cm處，氣管與胸鎖乳突肌間溝內(nèi)即可觸及頸動(dòng)脈[77]。同時(shí)判斷呼吸、脈搏的時(shí)間限定在5～10 s[72]。

（3）啟動(dòng)EMSS ：對(duì)于第一反應(yīng)者來(lái)說(shuō)，如發(fā)現(xiàn)患者無(wú)反應(yīng)、無(wú)意識(shí)及無(wú)呼吸，只有1 人在現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)成人要先拔打當(dāng)?shù)丶本入娫挘?20），啟動(dòng)EMSS，目的是求救于專(zhuān)業(yè)急救人員，并快速攜帶除顫器到現(xiàn)場(chǎng)?，F(xiàn)場(chǎng)有其他人在場(chǎng)時(shí)，第一反應(yīng)者應(yīng)該指定現(xiàn)場(chǎng)某人撥打急救電話，獲取AED，自己馬上開(kāi)始實(shí)施CPR。EMSS 是貫穿OHCA患者搶救全程的關(guān)鍵，是整個(gè)生存鏈串聯(lián)、穩(wěn)固的核心[35]。對(duì)于OHCA患者，高效、完善的EMSS應(yīng)該包括專(zhuān)業(yè)的調(diào)度系統(tǒng)、快速反應(yīng)的院前急救隊(duì)伍和優(yōu)秀的轉(zhuǎn)運(yùn)、搶救體系。專(zhuān)業(yè)的調(diào)度系統(tǒng)能夠快速派遣專(zhuān)業(yè)的院前急救隊(duì)伍的同時(shí)，通過(guò)輔助呼救者正確、及時(shí)識(shí)別CA，鼓勵(lì)并指導(dǎo)報(bào)警者實(shí)施CPR[78,79]。對(duì)于IHCA患者，啟動(dòng)院內(nèi)應(yīng)急反應(yīng)體系包括呼救，組織現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員CPR的同時(shí)，啟動(dòng)院內(nèi)專(zhuān)有的應(yīng)急體系代碼，呼叫負(fù)責(zé)院內(nèi)CPR的復(fù)蘇小組或團(tuán)隊(duì)。需要特別注意的是，有時(shí)短暫的、全身性的抽搐可能是CA的首發(fā)表現(xiàn)[80,81]。

（4）實(shí)施高質(zhì)量的CPR。胸外按壓技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：CPR 時(shí)為保證組織器官的血流灌注，必須實(shí)施有效的胸外按壓。有效的胸外按壓必須快速、有力。按壓頻率100～120 次/min，按壓深度成人不少于5 cm，但不超過(guò)6 cm，每次按壓后胸廓完全回復(fù)，按壓與放松比大致相等[82-87]。盡量避免胸外按壓中斷，按壓分?jǐn)?shù)（即胸外按壓時(shí)間占整個(gè)CPR 時(shí)間的比例）應(yīng)≥60%[88-91]。在建立人工氣道前，成人單人CPR 或雙人CPR，按壓/ 通氣比都為30∶2，建立高級(jí)氣道（如氣管插管）以后，按壓與通氣可能不同步，通氣頻率為10 次/min[92]。

胸外按壓實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)[93-98]：患者應(yīng)仰臥平躺于硬質(zhì)平面，術(shù)者位于其旁側(cè)。若胸外按壓在床上進(jìn)行，應(yīng)在患者背部墊以硬板。按壓部位在胸骨下半段，按壓點(diǎn)位于雙乳頭連線中點(diǎn)。用一只手掌根部置于按壓部位，另一手掌根部疊放其上，雙手指緊扣，以手掌根部為著力點(diǎn)進(jìn)行按壓。身體稍前傾，使肩、肘、腕位于同一軸線上，與患者身體平面垂直。用上身重力按壓，按壓與放松時(shí)間相同。每次按壓后胸廓完全回復(fù)，但放松時(shí)手掌不離開(kāi)胸壁。按壓暫停間隙施救者不可雙手倚靠患者。僅胸外按壓的CPR是指如果旁觀者未經(jīng)過(guò)CPR 培訓(xùn)，則應(yīng)進(jìn)行單純胸外按壓CPR，即僅為突然倒下的成人患者進(jìn)行胸外按壓并強(qiáng)調(diào)在胸部中央用力快速按壓，或者按照急救調(diào)度的指示操作。施救者應(yīng)繼續(xù)實(shí)施單純胸外按壓CPR，直至AED 到達(dá)且可供使用，或者急救人員或其他相關(guān)施救者已接管患者。所有經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者應(yīng)至少為CA患者進(jìn)行胸外按壓[97,98]。另外，如果經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者有能力進(jìn)行人工呼吸，應(yīng)按照按壓∶ 人工呼吸為30∶ 2進(jìn)行[99-101]。單純胸外按壓（僅按壓）CPR 對(duì)于未經(jīng)培訓(xùn)的施救者更容易實(shí)施，而且更便于調(diào)度員通過(guò)電話進(jìn)行指導(dǎo)。另外，對(duì)于心臟病因?qū)е碌腃A，單純胸外按壓CPR 或同時(shí)進(jìn)行按壓和人工呼吸CPR 的存活率相近。

（5）人工通氣。開(kāi)放氣道：如果患者無(wú)反應(yīng)，急救人員應(yīng)判斷患者有無(wú)呼吸或是否異常呼吸，先使患者取復(fù)蘇體位（仰臥位），即先行30 次心臟按壓，再開(kāi)放氣道。如無(wú)頸部創(chuàng)傷，可以采用仰頭抬頦或托頜法，開(kāi)放氣道，對(duì)非專(zhuān)業(yè)人員因托頜法難于學(xué)習(xí)，故不推薦采用，專(zhuān)業(yè)急救人員對(duì)懷疑有頸椎脊髓損傷的患者，應(yīng)避免頭頸部的延伸，可使用托頜法。

仰頭抬頦法：完成仰頭動(dòng)作應(yīng)把一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手的手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動(dòng)，匆用力壓迫下頜部軟組織，以免可能造成氣道梗阻[102]。也不要用拇指抬下頦。氣道開(kāi)放后有利于患者自主呼吸，也便于CPR時(shí)進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。如果患者假牙松動(dòng)，應(yīng)取下，以防其脫落阻塞氣道。

托頜法：把手放置患者頭部?jī)蓚?cè)，肘部支撐在患者躺的平面上，托緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開(kāi)。如果需要行口對(duì)口人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。此法效果肯定，但費(fèi)力，有一定技術(shù)難度。對(duì)于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全，不會(huì)因頸部活動(dòng)而加重?fù)p傷[103-107]。

人工通氣：采用人工呼吸時(shí)，每次通氣必須使患者的肺臟膨脹充分，可見(jiàn)胸廓上抬即可，切忌過(guò)度通氣。在建立高級(jí)氣道后，實(shí)施連續(xù)通氣的頻率統(tǒng)一為6 s/次（10 次/min）[72]。但應(yīng)該強(qiáng)調(diào)，在人工通氣時(shí)應(yīng)該使用個(gè)人保護(hù)裝置（如面膜、帶單向閥的通氣面罩、球囊面罩等）對(duì)施救者實(shí)施保護(hù)。

口對(duì)口呼吸：口對(duì)口呼吸是一種快捷有效的通氣方法，呼出氣體中的氧氣足以滿足患者需求。人工呼吸時(shí)，要確保氣道通暢，捏住患者的鼻孔，防止漏氣，急救者用口把患者的口完全罩住，呈密封狀，緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)持續(xù)1 s以上，確保通氣時(shí)可見(jiàn)胸廓起伏?？趯?duì)口呼吸常會(huì)導(dǎo)致患者胃脹氣，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，如胃內(nèi)容物反流導(dǎo)致誤吸或吸入性肺炎、胃內(nèi)壓升高后膈肌上抬而限制肺的運(yùn)動(dòng)。所以應(yīng)緩慢吹氣，不可過(guò)快或過(guò)度用力，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食道內(nèi)壓，減少胃脹氣的發(fā)生。對(duì)大多數(shù)未建立人工氣道的成人，推薦約500～600 ml潮氣量，既可降低胃脹氣危險(xiǎn)，又可提供足夠的氧合[108]。

球囊-面罩通氣：使用球囊面罩可提供正壓通氣，但未建立人工氣道容易導(dǎo)致胃膨脹，需要送氣時(shí)間長(zhǎng)，潮氣量控制在可見(jiàn)胸廓起伏[109]。但急救中擠壓氣囊難保不漏氣，因此，單人復(fù)蘇時(shí)易出現(xiàn)通氣不足，雙人復(fù)蘇時(shí)效果較好。雙人操作時(shí)，一人壓緊面罩，一人擠壓皮囊通氣。如果氣道開(kāi)放不漏氣，擠壓1 L成人球囊1/2～2/3量或2 L成人球囊1/3量可獲得滿意的潮氣量[110]。如果僅單人提供呼吸支持，急救者位于患者頭頂。如果沒(méi)有頸部損傷，可使患者頭后仰或枕部墊毛巾或枕頭，使之處于嗅聞位，便于打開(kāi)氣道，一手壓住面罩，一手?jǐn)D壓球囊，并觀察通氣是否充分，雙人球囊- 面罩通氣效果更好。

（6）電除顫：大多數(shù)成人突發(fā)非創(chuàng)傷性CA的原因是VF，電除顫是救治VF 最為有效的方法[31]。研究證實(shí)，對(duì)于VF患者每延遲1 min 除顫，搶救成功率降低7%～10%，因此早期電除顫是CA患者復(fù)蘇成功的關(guān)鍵之一[111,112]。心律分析證實(shí)為VF/無(wú)脈性VT應(yīng)立即行電除顫，之后做5組CPR，再檢查心律，必要時(shí)再次除顫[113,114]。單相波除顫器首次電擊能量選擇360 J，雙相波除顫器首次電擊能量選擇應(yīng)根據(jù)除顫儀的品牌或型號(hào)推薦，一般為120 J或150 J[115]。對(duì)心室靜止（心電圖示呈直線）與肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（pulmonary endarterectomy，PEA）患者不可電除顫，而應(yīng)立即實(shí)施CPR[116]。

AED能夠自動(dòng)識(shí)別可除顫心律，適用于各種類(lèi)型的施救者使用。如果施救者目睹發(fā)生OHCA且現(xiàn)場(chǎng)有AED，施救者應(yīng)從胸外按壓開(kāi)始CPR，并盡快使用AED。在能夠使用現(xiàn)場(chǎng)AED 或除顫器治療CA的醫(yī)院和其他機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即先進(jìn)行CPR，并且盡快使用準(zhǔn)備好的AED/ 除顫器[117,118]。以上建議旨在支持盡早進(jìn)行CPR 和早期除顫，特別是在發(fā)生CA時(shí)現(xiàn)場(chǎng)有AED或除顫器的情況下。如果OHCA的反應(yīng)者不是院前急救人員，則急救人員可以先開(kāi)始CPR，同時(shí)使用AED或通過(guò)心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。在上述情況下，可以考慮進(jìn)行2 min的CPR，然后再?lài)L試除顫。如果有2名或3名施救者在現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)進(jìn)行CPR，同時(shí)拿到除顫器。對(duì)于IHCA，沒(méi)有足夠的證據(jù)支持或反對(duì)在除顫之前進(jìn)行CPR。但對(duì)于有心電監(jiān)護(hù)的患者，從VF到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3 min，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行CPR[119]。電除顫的作用是終止VF而非起搏心臟，因此，在完成除顫后應(yīng)該馬上恢復(fù)實(shí)施胸外按壓直至2 min 后確定ROSC或患者有明顯的循環(huán)恢復(fù)征象（如咳嗽、講話、肢體明顯的自主運(yùn)動(dòng)等）。

（7）CPR 的藥物應(yīng)用：迄今為止，未能證實(shí)任何藥物應(yīng)用與CA患者生存預(yù)后有關(guān)。CPR 時(shí)，用藥應(yīng)考慮在其他方法之后，如急救人員應(yīng)首先開(kāi)展BLS、電除顫、適當(dāng)?shù)臍獾拦芾恚窍葢?yīng)用藥物。開(kāi)始BLS 后，盡快建立靜脈通道，同時(shí)考慮應(yīng)用藥物搶救，搶救藥物的給藥途徑限于靜脈通道（intravenous injection，IV）或經(jīng)骨通道（intraosseous，IO）。

①腎上腺素：腎上腺素作為血管收縮藥已有100年的歷史，作為CPR基本用藥已有40 多年的歷史。主要藥理作用有：增強(qiáng)心肌收縮力；增加冠脈及腦血流量；增加心肌自律性和使VF易被電復(fù)律等。腎上腺素仍被認(rèn)為是復(fù)蘇的一線選擇用藥，可用于電擊無(wú)效的VF/ 無(wú)脈性VT、心臟靜止或PEA。腎上腺素用法：1 mg 靜脈推注，每3～5 min 重復(fù)1 次。每次從周?chē)o脈給藥后應(yīng)該使用20 ml生理鹽水沖管，以保證藥物能夠到達(dá)心臟。因心內(nèi)注射可增加發(fā)生冠脈損傷、心包填塞和氣胸的危險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)延誤胸外按壓和肺通氣開(kāi)始的時(shí)間，因此，僅在開(kāi)胸或其他給藥方法失敗或困難時(shí)才考慮應(yīng)用[120,121]。②胺碘酮（可達(dá)龍）：胺碘酮屬Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物。胺碘酮仍是治療各種心律失常的主流選擇，更適宜于嚴(yán)重心功能不全患者的治療，如射血分?jǐn)?shù)＜0.40或有充血性心衰征象時(shí)，胺碘酮應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。因?yàn)樵谙嗤瑮l件下，胺碘酮作用更強(qiáng)，且比其他藥物致心律失常的可能性更小。當(dāng)CPR、2次電除顫以及給予血管加壓素后，如VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù)時(shí)，應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物，優(yōu)先選用胺碘酮靜脈注射（靜注）；若無(wú)胺碘酮時(shí)，可使用利多卡因75 mg 靜注。胺碘酮用法：CA 患者如為VF/無(wú)脈性VT，初始劑量為300 mg溶入20～30 ml 葡萄糖液內(nèi)快速推注，3～5 min 后再推注150 mg，維持劑量為1 mg/min 持續(xù)靜脈滴注（靜滴）6 h。非CA患者，先靜推負(fù)荷量150 mg（3～5 mg/kg），10 min 內(nèi)注入，后按1.0～1.5 mg/min 持續(xù)靜滴6 h。對(duì)反復(fù)或頑固性VF/VT 患者，必要時(shí)應(yīng)增加劑量再快速推注150 mg。一般建議每日最大劑量不超過(guò)2 g。胺碘酮的臨床藥物中含有負(fù)性心肌收縮力和擴(kuò)血管的作用的成分，可引起低血壓和心動(dòng)過(guò)緩。這常與給藥的量和速度有關(guān)，預(yù)防的方法就是減慢給藥速度，尤其是對(duì)心功能明顯障礙或心臟明顯擴(kuò)大者，更要注意注射速度，監(jiān)測(cè)血壓[122,123]。③利多卡因：利多卡因僅作為無(wú)胺碘酮時(shí)的替代藥物。初始劑量為1.0～1.5 mg/kg 靜推。如VF/VT 持續(xù)，可給予額外劑量0.50～0.75 mg/kg，5～10 min 1 次，最大劑量為3 mg/kg[124]。④硫酸鎂：硫酸鎂僅用于尖端扭轉(zhuǎn)型VT（Ⅱ b 類(lèi)推薦）和伴有低鎂血癥的VF/VT 以及其他心律失常兩種情況。用法：對(duì)于尖端扭轉(zhuǎn)型VT，緊急情況下可用硫酸鎂1～2 g稀釋后靜注，5～20 min 注射完畢；或1～2 g 加入50～100 ml液體中靜滴。必須注意，硫酸鎂快速給藥有可能導(dǎo)致嚴(yán)重低血壓和CA[122]。⑤碳酸氫鈉：在CA 和復(fù)蘇后期，足量的肺泡通氣是控制酸堿平衡的關(guān)鍵。CA和復(fù)蘇時(shí)，由于低血流造成的組織酸中毒和酸血癥是一動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程。這一過(guò)程的發(fā)展取決于CA 的持續(xù)時(shí)間和CPR時(shí)血流水平。目前關(guān)于在CA和復(fù)蘇時(shí)酸堿失衡病理生理學(xué)的解釋是，低血流條件下組織中產(chǎn)生的CO2發(fā)生彌散障礙。所以在CA時(shí)，足量的肺泡通氣和組織血流的恢復(fù)是控制酸堿平衡的基礎(chǔ)，這就要求首先要進(jìn)行胸外心臟按壓，然后迅速恢復(fù)自主循環(huán)。目前實(shí)驗(yàn)室和臨床研究尚無(wú)肯定的認(rèn)識(shí)，血液低pH值會(huì)影響除顫成功率、影響ROSC或短期的存活率[125,126]。交感神經(jīng)的反應(yīng)性也不會(huì)因?yàn)榻M織酸中毒而受影響。只有在一定的情況下，應(yīng)用碳酸氫鹽才有效，如患者原有代謝性酸中毒、高鉀血癥或三環(huán)類(lèi)或苯巴比妥類(lèi)藥物過(guò)量。此外，對(duì)于CA 時(shí)間較長(zhǎng)的患者，應(yīng)用碳酸氫鹽治療可能有益，但只有在除顫、胸外心臟按壓、氣管插管、機(jī)械通氣和血管收縮藥治療無(wú)效時(shí)方可考慮應(yīng)用該藥。應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀態(tài)應(yīng)用碳酸氫鹽，使用時(shí)以1 mmol/kg作為起始量，在持續(xù)CPR過(guò)程中每15 min給予1/2 量，最好根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)堿量，防止產(chǎn)生堿中毒。

（8）CPR 質(zhì)量的監(jiān)測(cè)與評(píng)估：對(duì)于CPR 質(zhì)量的監(jiān)測(cè)，最簡(jiǎn)單、直接的方法就是施救者本人或團(tuán)隊(duì)成員通過(guò)觀察，憑借訓(xùn)練和搶救的經(jīng)驗(yàn)評(píng)估CPR的質(zhì)量，再結(jié)合患者面色改變、大動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔改變等情況綜合評(píng)價(jià)CPR實(shí)施的質(zhì)量，并通過(guò)相互提醒提供信息反饋。但這樣的監(jiān)測(cè)顯然不夠客觀、準(zhǔn)確，事實(shí)上效果也不佳。CPR質(zhì)量監(jiān)測(cè)技術(shù)已經(jīng)成功轉(zhuǎn)化為臨床可用的成熟產(chǎn)品，而這些監(jiān)測(cè)和反饋技術(shù)無(wú)論是在臨床實(shí)踐和培訓(xùn)中都被證實(shí)能夠有利于對(duì)臨床CPR過(guò)程的質(zhì)量監(jiān)控。這些監(jiān)測(cè)、反饋技術(shù)雖然未被證實(shí)能夠改善患者的生存預(yù)后[54]，但對(duì)于及時(shí)記錄CPR的實(shí)施質(zhì)量，并持續(xù)改善CPR的質(zhì)量意義重大。

目前，監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量的方法和技術(shù)主要包括三類(lèi)：第一類(lèi)是能夠直接反映CPR效果的技術(shù)。冠脈灌注壓（coronary artery perfusion pressure，CPP）是最經(jīng)典的指標(biāo)，也是CPR質(zhì)量評(píng)價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[127]，但在臨床實(shí)踐中常難以獲得，通常建議以舒張期的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓作為參考和替代。呼氣末二氧化碳波形圖是國(guó)際復(fù)蘇指南的重點(diǎn)推薦，能夠很好地反映人工循環(huán)時(shí)的心排血量（cardiac output，CO）水平，還可確定高級(jí)氣道的放置位置和ROSC，最新指南還推薦其可以作為復(fù)蘇預(yù)后評(píng)價(jià)的指標(biāo)，是不錯(cuò)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但前提是需要建立高級(jí)氣道。心電圖波形分析也是經(jīng)典的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一，可反映心肌灌注及電活動(dòng)的狀態(tài)，作為除顫時(shí)機(jī)的判斷指標(biāo)更為合適。腦部血氧飽和度監(jiān)測(cè)提供了一種全新的無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)CPR質(zhì)量的方法，可以了解CPR過(guò)程中實(shí)時(shí)的腦灌注及腦組織供氧情況，但還需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證。第二類(lèi)是目前最常用的對(duì)CPR實(shí)施技術(shù)的監(jiān)測(cè)，包括按壓深度、頻率，胸廓回彈、按壓分?jǐn)?shù)等指標(biāo)，系統(tǒng)還可提供實(shí)時(shí)的語(yǔ)音或圖文的反饋提示。該類(lèi)技術(shù)主要通過(guò)測(cè)量按壓位置的加速度改變或者胸部阻抗等參數(shù)的改變來(lái)測(cè)算，精度和準(zhǔn)確度也在不斷提高。而且這類(lèi)數(shù)據(jù)能夠被完整記錄，還可用于復(fù)蘇后的小結(jié)和質(zhì)量分析研究。第三類(lèi)技術(shù)雖不能直接反映復(fù)蘇質(zhì)量，卻能顯著改善CPR的質(zhì)量。例如心電濾波技術(shù)能夠?qū)磯焊蓴_波形從心電監(jiān)測(cè)的波形中濾除，在無(wú)需停止按壓的情況下，即可判斷心律失常類(lèi)型，可顯著提高按壓分?jǐn)?shù)以及除顫成功率。血氧飽和度監(jiān)測(cè)易受環(huán)境溫度、患者外周循環(huán)等條件影響，并不是良好的質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但聯(lián)合心電圖協(xié)同分析，卻能很好地判定復(fù)蘇后ROSC[1]。

強(qiáng)調(diào)對(duì)CPR 操作的標(biāo)準(zhǔn)化，核心是要確保實(shí)施高質(zhì)量CPR 的實(shí)施。高質(zhì)量CPR 的內(nèi)容包括：快速（按壓速率100～120 次/min）、用力按壓（成人按壓深度5～6 cm），胸廓充分回彈，盡量減少按壓中斷（按壓分?jǐn)?shù)＞60%）和避免過(guò)度通氣。對(duì)于專(zhuān)業(yè)的急救人員，建議以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施CPR作為基本原則，以最大限度保證高質(zhì)量CPR的實(shí)施，減少搶救過(guò)程中的錯(cuò)誤和疏漏[72]。

2.1.2 兒童和嬰兒CPR（BLS）標(biāo)準(zhǔn) 界定兒童的年齡在1周歲至青春期，嬰兒則是指出生后至年滿1周歲。不同于成人患者，兒童和嬰兒患者出現(xiàn)CA多由于各種意外和非心臟原因（特別是窒息）。因此，注重預(yù)防是兒童和嬰兒CPR的首要原則。在CPR實(shí)施過(guò)程中，相對(duì)于成年人，對(duì)兒童和嬰兒的復(fù)蘇應(yīng)該更加重視人工通氣的重要性，不建議對(duì)兒童實(shí)施單純胸外按壓的復(fù)蘇策略。此外，對(duì)年輕患者，包括兒童和嬰兒，應(yīng)該延長(zhǎng)CPR的時(shí)間，不輕易終止CPR。

兒童CPR標(biāo)準(zhǔn)的操作流程與成人大致相同，主要的差別是胸外按壓的深度，兒童應(yīng)控制在5 cm左右，在實(shí)施雙人兒童CPR時(shí)，按壓/通氣比例應(yīng)該為15∶2（成人為30∶2）。高質(zhì)量CPR的標(biāo)準(zhǔn)與成人相同。為嬰兒實(shí)施CPR時(shí)，判斷患兒意識(shí)采用拍打足底的方法，胸外按壓時(shí)采用二指垂直按壓（單人）或雙拇指環(huán)抱法（雙人），按壓深度約為4 cm，按壓/ 通氣比與兒童一致[128]。

2.2 CA 中期的“多元化” CA 發(fā)生時(shí)間無(wú)法預(yù)測(cè)，發(fā)病起點(diǎn)和情況也千差萬(wàn)別，采用STD-CPR有時(shí)難以應(yīng)對(duì)特殊的條件和環(huán)境?！岸嘣钡腃PR 方法學(xué)和裝備為特殊情況下的CPR提供重要的途徑，為特殊的患者帶來(lái)生的希望。目前臨床和基礎(chǔ)研究證實(shí)一些非傳統(tǒng)CPR方法與裝備能夠提高患者的生存率和改善神經(jīng)功能預(yù)后，但尚需掌握好適應(yīng)證并充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)和長(zhǎng)處，多元化的CPR手段尤其為特殊情況下CA患者提高了生存概率。

2.2.1 單純胸外按壓CPR 單純胸外按壓CPR是指只進(jìn)行胸外按壓而不進(jìn)行人工通氣的復(fù)蘇方法，適用于非專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員無(wú)能力或不愿意進(jìn)行人工呼吸時(shí)對(duì)OHCA患者實(shí)施的CPR[129]。與相比，該方法能獲得較好的CPP、肺通氣/灌注比值和存活率[98]；另外能減少因直接接觸患者而傳染疾病等個(gè)人顧慮，并能提高院外環(huán)境下第一反應(yīng)者進(jìn)行CPR 的比例[24]。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的非專(zhuān)業(yè)施救者，建議實(shí)施STD-CPR。

2.2.2 腹部提壓CPR 腹部提壓CPR是一種突破傳統(tǒng)復(fù)蘇理念，我國(guó)自主研發(fā)的創(chuàng)新性復(fù)蘇技術(shù)[130]。該技術(shù)依據(jù)“腹泵”“心泵”“肺泵”和“胸泵”的原理，采用腹部提壓心肺復(fù)蘇儀對(duì)腹部進(jìn)行提拉與按壓，通過(guò)使膈肌上下移動(dòng)改變胸腹內(nèi)壓力，建立有效的循環(huán)和呼吸支持。實(shí)施時(shí)通過(guò)底板吸盤(pán)吸附于患者中上腹部，以100 次/min 的頻率連續(xù)交替對(duì)腹部實(shí)施向下按壓（按壓壓力40～50 kg）和向上提拉（提拉拉力20～30 kg），達(dá)到同步建立人工循環(huán)和通氣，以實(shí)現(xiàn)ROSC。該技術(shù)需要施救者持續(xù)循環(huán)往復(fù)，直至患者ROSC或復(fù)蘇終止。其適應(yīng)證包括：（1）開(kāi)放性胸外傷或心臟貫通傷、胸部擠壓傷伴CA且無(wú)開(kāi)胸手術(shù)條件；（2）胸部重度燒傷及嚴(yán)重剝脫性皮炎伴CA；（3）大面積胸壁不穩(wěn)定（連枷胸）、胸壁腫瘤、胸廓畸形伴CA；（4）大量胸腔積液及嚴(yán)重胸膜病變伴CA；（5） 張力性及交通性氣胸、嚴(yán)重肺大泡和重度肺實(shí)變伴CA；（6）復(fù)雜先天性心臟病、嚴(yán)重心包積液、心包填塞以及某些人工瓣膜置換術(shù)者（胸外按壓加壓于置換瓣環(huán)可導(dǎo)致心臟創(chuàng)傷）；（7）主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈瘤破裂繼發(fā)CA；（8） 縱隔感染或縱隔腫瘤伴CA ；（9）食管破裂、氣管破裂和膈肌破裂伴CA；（10）胸椎、胸廓畸形，頸椎、胸椎損傷伴CA；（11）STDCPR 過(guò)程中出現(xiàn)胸肋骨骨折者。腹部外傷、腹主動(dòng)脈瘤、膈肌破裂、腹腔器官出血、腹腔巨大腫物為禁忌證[131]。鑒于STDCPR通常并發(fā)胸肋骨骨折，而影響到胸外按壓深度及胸廓回彈幅度，不能保證高質(zhì)量的CPR，腹部提壓CPR 彌補(bǔ)了STDCPR的不足，尤其在創(chuàng)傷、災(zāi)害及窒息等特殊條件下的CA搶救中已逐步顯現(xiàn)出特別的優(yōu)勢(shì)[132,133]，與STD-CPR 協(xié)同在完善高質(zhì)量CPR中發(fā)揮重要作用。

2.2.3 開(kāi)胸直接心臟擠壓CPR 直接心臟擠壓是一種特殊的CPR方法，可能會(huì)為腦和心臟提供接近正常的血流灌注[134]。該方法多在胸部外傷、心包填塞、心胸外科手術(shù)等特殊的條件下才使用[135,136]。研究表明，CA早期，經(jīng)短期體外CPR無(wú)效后，直接心臟擠壓可提高患者的存活率；急診開(kāi)胸心臟擠壓是有創(chuàng)的，可能會(huì)導(dǎo)致部分患者死亡，因此進(jìn)行這一操作需要有經(jīng)驗(yàn)的搶救團(tuán)隊(duì)，并能在事后給予最佳護(hù)理[137]。故不提倡常規(guī)實(shí)施開(kāi)胸直接心臟擠壓的CPR。今后，有必要進(jìn)行相關(guān)的臨床研究以評(píng)價(jià)其CA復(fù)蘇效果。

開(kāi)胸心臟擠壓CPR可用于某些特殊情況，但不應(yīng)作為復(fù)蘇后期的最后補(bǔ)救措施。目前CA開(kāi)胸的指征包括：胸部穿透?jìng)鸬腃A；體溫過(guò)低、肺栓塞或心包填塞；胸廓畸形，體外CPR無(wú)效；穿透性腹部損傷，病情惡化并發(fā)CA。

2.2.4 膈下抬擠CPR 膈下抬擠CPR在規(guī)避徒手胸外按壓和開(kāi)胸心臟按壓不足的同時(shí)，結(jié)合臨床實(shí)際針對(duì)不同境遇下出現(xiàn)的CA，依據(jù)只有貼近心臟的擠壓才能保證較好心搏出量的原則，由我國(guó)醫(yī)師設(shè)計(jì)的開(kāi)腹經(jīng)膈肌下向上向前抬擠心臟的CPR方法[138]。如果患者開(kāi)腹手術(shù)時(shí)出現(xiàn)CA，常規(guī)應(yīng)用胸外按壓進(jìn)行CPR，由于腹部切口敞開(kāi)，胸外按壓難以充分發(fā)揮“心泵”和“胸泵”的作用，使臨床CPR成功率大幅降低。使用經(jīng)膈肌下抬擠CPR法，可以用手經(jīng)腹部切口自左側(cè)膈肌將心臟直接擠壓至胸壁內(nèi)側(cè)，實(shí)現(xiàn)對(duì)心臟的擠壓，產(chǎn)生CPR的效果。具體操作方法：施救者將右手從手術(shù)切口伸入膈肌下方，將2～5 指并攏，放置于心臟后下方膈肌貼附面處，左手掌置于胸骨中下1/3 處固定后，雙手配合以右肘關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)帶動(dòng)右手2～5 掌指有節(jié)律沖擊性地向胸骨處抬擠，使膈肌上移4～5 cm，然后迅速放松使膈肌回至原位，如此交替進(jìn)行，抬擠心臟頻率為100～120 次/min。

2.2.5 體外膜肺CPR（extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR） 體 外 膜 肺 氧 合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）已經(jīng)是非常成熟的常規(guī)心肺重癥治療技術(shù)。通過(guò)緊急建立急診體外循環(huán)也可作為CA 治療的循環(huán)輔助措施，該方法是通過(guò)股動(dòng)脈和股靜脈連接旁路泵而不必開(kāi)胸。實(shí)驗(yàn)和臨床研究已經(jīng)證實(shí)，救治延遲的CA時(shí)，ECPR 可改善血流動(dòng)力學(xué)狀況及存活率和神經(jīng)功能預(yù)后[139-141]。鑒于該項(xiàng)復(fù)蘇技術(shù)的復(fù)雜性以及昂貴的使用成本，ECPR 不能作為一種常規(guī)復(fù)蘇選擇，只有在可能對(duì)患者很有利的情況下才考慮使用，例如存在可逆的病因（急性冠脈閉塞、大面積肺栓塞、頑固的VF、深低溫、心臟損傷、重度心肌炎、心肌病、充血性心衰和藥物中毒），或等待心臟移植[142]。

2.2.6 機(jī)械復(fù)蘇裝置CPR 機(jī)械復(fù)蘇裝置的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度，從而消除了施救者疲勞或其他因素引起的操作變動(dòng)，延長(zhǎng)了高質(zhì)量胸外按壓的時(shí)間，但僅限于成人使用[143]。然而所有機(jī)械復(fù)蘇裝置都有一個(gè)缺點(diǎn)，即在安裝和啟動(dòng)儀器時(shí)需中斷胸外按壓，這也是多項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床研究未能獲得較理想的實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持機(jī)械復(fù)蘇的主要原因[144,145]。目前，尚無(wú)證據(jù)顯示機(jī)械復(fù)蘇在改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和存活率方面比STD-CPR 有更好的優(yōu)勢(shì)，因此不推薦常規(guī)使用，但在進(jìn)行人工胸外按壓困難時(shí)或危險(xiǎn)時(shí)的特殊條件下（如轉(zhuǎn)運(yùn)途中在救護(hù)車(chē)內(nèi)、野外環(huán)境、長(zhǎng)時(shí)間的CPR、人員不足或者在血管造影室內(nèi)CPR 等），機(jī)械復(fù)蘇可以替代STD-CPR[142]。

目前，較成熟的機(jī)械復(fù)蘇裝置有活塞式機(jī)械復(fù)蘇裝置、主動(dòng)式胸部按壓-減壓復(fù)蘇裝置、壓力分布帶式復(fù)蘇裝置和微型機(jī)械復(fù)蘇裝置。（1）活塞式機(jī)械復(fù)蘇裝置雖可以模擬徒手按壓的手法，但此類(lèi)儀器放置或操作不當(dāng)，會(huì)造成通氣和/或按壓不充分。此外，按壓器加在胸部的重量會(huì)限制減壓時(shí)胸部回彈和靜脈回流，尤其在發(fā)生單根或多根肋骨骨折時(shí)更為明顯。（2）主動(dòng)式胸部按壓- 減壓復(fù)蘇裝置按壓時(shí)與傳統(tǒng)按壓類(lèi)似，而放松時(shí)因上提手柄而使胸壁主動(dòng)上提。與STDCPR相比，主動(dòng)式胸部按壓-減壓裝置CPR可改善CPR時(shí)血流動(dòng)力學(xué)，臨床應(yīng)用的長(zhǎng)期預(yù)后也優(yōu)于STD-CPR，因此，在歐美該類(lèi)裝置已在臨床上被廣泛使用。但這兩類(lèi)機(jī)械復(fù)蘇裝置本身也存在一些問(wèn)題，例如CPR過(guò)程中按壓位置的移動(dòng)可造成胸骨骨折、價(jià)格昂貴、難以搬動(dòng)（因體積重量的限制）及活塞脫位等；另外，按壓部位可能移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)也限制了其在轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用。（3）壓力分布帶式復(fù)蘇裝置是一類(lèi)特殊設(shè)計(jì)的機(jī)械復(fù)蘇裝置，該裝置的按壓板作用于胸前壁大部分區(qū)域，胸部加壓時(shí)兩條拉力帶可防止胸廓向兩邊擴(kuò)張，從而提高了按壓效率。與傳統(tǒng)復(fù)蘇技術(shù)相比，壓力分布帶式復(fù)蘇裝置是一種安全有效的CPR 機(jī)械復(fù)蘇裝置，因?yàn)樗梢员ＷC持續(xù)有效的胸部按壓。該復(fù)蘇裝置的獨(dú)特設(shè)計(jì)使按壓位置不易移位，甚至是在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程之中仍能保持高質(zhì)量的CPR，這使該裝置可作為野外救援、轉(zhuǎn)運(yùn)和CT檢查中維持CPR的首選推薦[146]。另外，該裝置在急診經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）時(shí)不遮擋視野，因此它也是CA患者在急診PCI時(shí)實(shí)施CPR唯一可行的方案。（4）微型機(jī)械復(fù)蘇裝置也稱(chēng)Weil MCC裝置，該裝置采用第三代3D按壓技術(shù)，通過(guò)CPR的“胸泵”和“心泵”機(jī)制，高效率地改善血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，減少?gòu)?fù)蘇過(guò)程引起的損傷[147]。由于采用微型化技術(shù)，使用該裝置時(shí)能夠縮短設(shè)備準(zhǔn)備和轉(zhuǎn)換的時(shí)間窗，能夠進(jìn)一步提高機(jī)械復(fù)蘇的搶救效能，但其仍需更多的臨床數(shù)據(jù)支持。

2.2.7 其他CPR技術(shù) 一些新的CPR輔助機(jī)械裝置作為復(fù)蘇時(shí)的輔助手段，雖然不能替代傳統(tǒng)CPR技術(shù)，但可與各種CPR方法聯(lián)合使用，如主動(dòng)式胸部按壓-減壓裝置、氣背心CPR和機(jī)械CPR等。但目前這些技術(shù)仍缺乏足夠的臨床數(shù)據(jù)支持，不推薦常規(guī)應(yīng)用[142]。

2.3 CA中期的“個(gè)體化” 對(duì)于CA患者具體實(shí)施CPR時(shí)，要充分考慮到不同國(guó)家、不同地區(qū)、不同社會(huì)、不同人群等諸多差異，并結(jié)合CA時(shí)的多重因素加以靈活運(yùn)用。怎樣針對(duì)不同個(gè)體在不同境遇下出現(xiàn)的心搏、呼吸驟停，因地制宜、因人而異地進(jìn)行個(gè)體化CPR，在標(biāo)準(zhǔn)CPR的基礎(chǔ)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)“個(gè)體化”的治療原則對(duì)這些患者采用更為有效的CPR策略和流程，藉以提高CPR的搶救成功率。

2.3.1 特殊程序 自1960年現(xiàn)代CPR（由Peter Safar 提出）誕生以來(lái)的50年里，A—B—C 搶救程序（A-airway 打開(kāi)氣道、B-breath 人工呼吸、C-circulation 人工循環(huán)）一直為人們所遵循。2010 版和2015 版CPR 指南特別強(qiáng)調(diào)了高質(zhì)量胸外按壓的重要性，將成人和兒童（不包括新生兒）BLS中的A—B—C 流程更改為C—A—B 流程。這是對(duì)CPR 認(rèn)識(shí)上的一次飛躍，然而臨床實(shí)踐中每次CPR 實(shí)施的對(duì)象有不同的特點(diǎn)，如果不顧實(shí)際需求“ 刻板化”地采用 A—B—C或C—A—B 流程則有可能達(dá)不到最佳復(fù)蘇效果而致使復(fù)蘇失敗。所以，實(shí)施CPR 步驟應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況遵循“個(gè)體化”原則[148,149]。

（1）救助對(duì)象的狀況：由于兒童和成人CA病因不同，對(duì)嬰兒和兒童患者復(fù)蘇程序的推薦不同于成人患者。成人CA大多由VF引起，而兒童CA大多數(shù)由窒息導(dǎo)致。以往對(duì)原發(fā)性和繼發(fā)性CA者都推薦同樣的復(fù)蘇程序，但前者因心跳停止時(shí)體內(nèi)動(dòng)脈血氧含量豐富，故可首先采用胸外按壓（C—A—B流程）；后者多因呼吸停止導(dǎo)致體內(nèi)動(dòng)脈血嚴(yán)重缺氧繼發(fā)CA，應(yīng)先進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸（A—B—C流程），以提高患者動(dòng)脈血中的血氧含量。

（2）救助人員的能力：由于專(zhuān)業(yè)和非專(zhuān)業(yè)救助人員的技能水準(zhǔn)不同，兩者在CPR操作程序上有相應(yīng)改變。如不再教授非專(zhuān)業(yè)救護(hù)人員在實(shí)施CPR時(shí)如何評(píng)估患者的脈搏和循環(huán)；在院外CPR時(shí)，如果救助人員不會(huì)人工呼吸或是因懼怕傳染不愿施行口對(duì)口人工呼吸， 則可不受C—A—B流程限制，立即開(kāi)始不間斷的胸外按壓。即使在院內(nèi)CPR時(shí)，也可首先僅進(jìn)行胸外按壓，而不必一味等待專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行氣管插管。因此，在遇到CA患者時(shí)，不要被口對(duì)口人工呼吸的步驟所誤導(dǎo)，高質(zhì)量的徒手胸外按壓才是最重要的。

（3）救助環(huán)境的設(shè)施：在院外大多數(shù)患者發(fā)生CA是由VF引起的，如果能在倒下的5 min 之內(nèi)完成除顫，復(fù)蘇的成功率非常高。隨著AED的問(wèn)世，救助者能夠便捷地對(duì)VF患者率先實(shí)施緊急除顫，以及時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)心律，恢復(fù)循環(huán)。

2.3.2 特殊原因 除了心臟本身的原因，引起CA的常見(jiàn)病因還包括：缺氧、高/低血鉀、高/低體溫、低血容量、創(chuàng)傷、張力性氣胸、心包填塞、血栓、中毒等[150]。

（1）缺氧：?jiǎn)渭円驗(yàn)榈脱跹Y導(dǎo)致的CA 不常見(jiàn)，但臨床上最常見(jiàn)的因缺氧導(dǎo)致CA 的原因是窒息。窒息性CA 可由多種原因（氣道梗阻、貧血、哮喘、淹溺、上吊、肺炎、張力性氣胸、創(chuàng)傷等）導(dǎo)致，且發(fā)現(xiàn)時(shí)初始心律多為不可除顫心律（心搏停止或PEA），此類(lèi)患者復(fù)蘇后神經(jīng)功能損害較重，預(yù)后較差。CPR 的關(guān)鍵是保證高質(zhì)量胸外按壓的同時(shí)優(yōu)先補(bǔ)充氧氣，有效通氣[97,98,151]。

（2） 高/低血鉀及其他電解質(zhì)異常：電解質(zhì)異?？烧T發(fā)惡性心律失常，引起CA。致命性心律失常多與血鉀有關(guān)，尤其是高血鉀。所以，對(duì)腎功能衰竭（腎衰）、心衰、嚴(yán)重?zé)齻吞悄虿』颊邞?yīng)警惕電解質(zhì)紊亂。高血鉀是誘發(fā)CA 的最常見(jiàn)病因，可通過(guò)心電圖檢查早期發(fā)現(xiàn)，以血中鉀離子濃度高于5.5 mmol/L 確診。CPR 時(shí)高血鉀的處理包括心肌保護(hù)，轉(zhuǎn)移鉀離子進(jìn)入胞內(nèi)，排鉀，監(jiān)測(cè)血鉀、血糖以及預(yù)防復(fù)發(fā)[152,153]。CPR 低血鉀也是臨床常見(jiàn)的惡性心律失常和CA的誘因，可通過(guò)心電圖早期識(shí)別。CPR 時(shí)低血鉀處理關(guān)鍵是快速補(bǔ)鉀，同時(shí)也應(yīng)補(bǔ)鎂[154]。

（3）高/ 低體溫。①低體溫：意外低溫（核心體溫＜35℃）也會(huì)導(dǎo)致CA，由于低溫對(duì)大腦和心臟具有保護(hù)作用，所以對(duì)低溫患者CPR 時(shí)間應(yīng)該延長(zhǎng)，不能輕易宣布患者臨床死亡。院前條件下，除非確認(rèn)患者CA 是因?yàn)橹旅鼈?、致死疾病、長(zhǎng)時(shí)間窒息而引起，或者胸廓無(wú)法按壓，否則CPR 不應(yīng)該停止。如按壓困難可以考慮使用機(jī)械復(fù)蘇裝置。如有指征應(yīng)該及時(shí)氣管插管，但要小心插管刺激引起VF。檢查生命體征的時(shí)間不少于1 min，可結(jié)合心電監(jiān)護(hù)、心臟彩超等判斷心臟血流情況，有疑問(wèn)應(yīng)當(dāng)立即CPR。低溫條件下的心臟對(duì)電治療（起搏和除顫）以及藥物不敏感，因此，當(dāng)核心體溫＜30℃時(shí)不考慮上述治療。復(fù)溫超過(guò)30℃但仍未正常（＜35 ℃）時(shí)，用藥間隔時(shí)間應(yīng)該翻倍。復(fù)溫是對(duì)該類(lèi)患者搶救的重要措施，復(fù)溫可采用皮膚保暖的被動(dòng)復(fù)溫方式，也可采用溫鹽水輸注、體腔灌洗、體外循環(huán)裝置等主動(dòng)復(fù)溫方式[155-157]。②高體溫：高體溫多繼發(fā)于外界環(huán)境及內(nèi)源性產(chǎn)熱過(guò)多。高體溫患者出現(xiàn)CA 常預(yù)后不良，神經(jīng)功能損害較重[158]。對(duì)此類(lèi)患者CPR 時(shí)除遵循標(biāo)準(zhǔn)方法外，應(yīng)進(jìn)行持續(xù)降溫，方法與復(fù)蘇后溫度管理相同[159]。

（4）低血容量：低血容量是CA 的可逆病因，多由于血管內(nèi)血容量減少（如出血）或嚴(yán)重血管擴(kuò)張（如膿毒癥和過(guò)敏反應(yīng)）導(dǎo)致。過(guò)敏原激發(fā)的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管通透性增加是嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)引起CA 的主要原因。外出血通常顯而易見(jiàn)，例如外傷、嘔血、咯血等，有時(shí)出血較隱匿，例如消化道出血或主動(dòng)脈夾層破裂。大手術(shù)患者可能因?yàn)樾g(shù)后出血而存在低血容量的風(fēng)險(xiǎn)，易出現(xiàn)圍手術(shù)期CA。無(wú)論什么原因引起的低血容量，復(fù)蘇時(shí)首要的是盡快恢復(fù)有效循環(huán)容量（大量常溫血制品或晶體液快速輸注）的同時(shí)，立即針對(duì)病因治療及控制出血。①過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)是指嚴(yán)重的、致命的廣泛或全身性超敏反應(yīng)，表現(xiàn)為快速進(jìn)展的威脅生命的氣道、呼吸和循環(huán)障礙，通常伴有皮膚黏膜改變，如搶救及時(shí)，患者預(yù)后良好。在過(guò)敏反應(yīng)人群中，兒童的過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于食物源性過(guò)敏，成人過(guò)敏反應(yīng)多見(jiàn)于臨床用藥或昆蟲(chóng)蜇傷。對(duì)于過(guò)敏反應(yīng)的搶救措施包括：a. 體位：存在呼吸困難時(shí)坐位，存在低血壓時(shí)平臥，下肢抬高；b. 去除誘發(fā)因素，例如停止補(bǔ)液，拔出昆蟲(chóng)的螫針等；c. 出現(xiàn)CA立即CPR，同時(shí)立即給予腎上腺素（一線藥物），1∶1000 腎上腺素0.3～0.5 ml 肌肉注射，注射最佳部位為大腿前外側(cè)1/3 中部；d. 開(kāi)放堵塞的氣道（氣管插管、切開(kāi)等），高流量吸氧；e.盡快補(bǔ)液：成人500～1000 ml兒童20 ml/kg 起，必要時(shí)增加；f. 監(jiān)測(cè)：心電圖、血壓、血氧飽和度等；g. 糖皮質(zhì)激素（初始復(fù)蘇措施后）：甲潑尼龍或地塞米松；h. 抗組胺藥物（二線藥物）苯海拉明等；i. 其他藥物：支氣管擴(kuò)張劑、血管活性藥物等。過(guò)敏反應(yīng)搶救的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)診斷及正確處理[160-162]。

②創(chuàng)傷性心搏驟停（trauma cardiac arrest，TCA）：TCA雖然病死率較高，但一旦ROSC，患者預(yù)后較其他原因CA患者要好。TCA出現(xiàn)前會(huì)有一系列表現(xiàn)，例如心血管不穩(wěn)定、低血壓、外周脈搏消失以及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因引起的意識(shí)狀態(tài)惡化[163]。為T(mén)CA患者CPR時(shí)，除了按照標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程，同時(shí)應(yīng)快速處理各種可逆病因（低血容量、心包填塞、張力性氣胸等）[164]。如胸外按壓無(wú)法有效實(shí)施，也可以酌情考慮其他有效的復(fù)蘇方法學(xué)（如腹部提壓CPR）。糾正低血容量的措施包括對(duì)可壓迫的外出血加壓包扎或應(yīng)用止血帶，對(duì)不可壓迫的出血使用骨盆夾板、血制品（早期應(yīng)用混合濃縮紅細(xì)胞、新鮮冰凍血漿和血小板按1∶1∶1 配比的血制品）、輸液和止血環(huán)酸（tranexamic acid，TXA）[165-167]。同步的損傷控制性手術(shù)、止血?jiǎng)?fù)蘇和大容量輸注策略（massive transfusion protocols，MTP）是對(duì)大出血患者損傷控制性復(fù)蘇的治療原則。盡管容許性低血壓在CPR 領(lǐng)域的證據(jù)有限，但CPR 成功后容許收縮壓的目標(biāo)是80～90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），但維持時(shí)間不應(yīng)超過(guò)60 min[168]，顱腦損傷患者因顱內(nèi)壓升高而血壓要求應(yīng)更高。TXA（前10 min 1 g的負(fù)荷量接8 h 1 g的維持量）能夠提高創(chuàng)傷性出血的生存預(yù)后，建議院前就開(kāi)始使用[169]。創(chuàng)傷患者易因?yàn)闅獾蓝氯蛣?chuàng)傷性窒息引起缺氧而誘發(fā)CA，因此應(yīng)該早期進(jìn)行有效的氣道管理和通氣。對(duì)于引發(fā)TCA的張力性氣胸，建議采用在第四肋間隙行雙側(cè)胸廓造口術(shù)，保證快速、有效。對(duì)存在心包填塞引起TCA的患者應(yīng)該實(shí)施復(fù)蘇性開(kāi)胸術(shù)，包括鈍性創(chuàng)傷且院前CPR時(shí)間＜10 min的患者或者穿通傷且院前CPR時(shí)間＜15 min 的患者，開(kāi)胸手術(shù)越快效果越好[170]。存在以下情況建議終止復(fù)蘇嘗試：所有可逆病因糾正后仍無(wú)法恢復(fù)自主循環(huán)；心臟超聲無(wú)法探測(cè)到心臟活動(dòng)。TCA時(shí)存在以下情況可以放棄復(fù)蘇：在最初的15 min內(nèi)已無(wú)生命跡象；嚴(yán)重創(chuàng)傷無(wú)法存活（如斷顱、心臟貫通傷、腦組織損失）。院前急救的時(shí)間與嚴(yán)重創(chuàng)傷和TCA的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)，故快速轉(zhuǎn)運(yùn)至關(guān)重要。

（5）張力性氣胸：張力性氣胸的病因包括創(chuàng)傷、哮喘或其他呼吸道疾病，有創(chuàng)性操作不當(dāng)，或者持續(xù)正壓通氣等。緊急處理常使用針刺減壓法，隨后盡快行胸腔閉式引流[171，172]。TCA 時(shí)如胸外按壓無(wú)法有效實(shí)施也可以酌情考慮其他有效的CPR方法（如開(kāi)胸直接心臟擠壓）。

（6）心包填塞：心包填塞多見(jiàn)于穿通傷和心臟外科患者，針對(duì)不同的病情采用復(fù)蘇性開(kāi)胸術(shù)或心包穿刺術(shù)（超聲引導(dǎo)下）處理[173,174]。胸外按壓無(wú)法有效實(shí)施也可以酌情考慮其他有效的CPR方法（如開(kāi)胸直接心臟擠壓）。

（7）血栓。①肺栓塞：肺栓塞起病隱匿，可表現(xiàn)為突發(fā)的氣促、胸痛、咳嗽、咯血或CA等；多有深靜脈血栓、近4周手術(shù)或制動(dòng)史、腫瘤、口服避孕藥或長(zhǎng)途飛行的病史[175]；可有特征性的心電圖表現(xiàn)等。出現(xiàn)CA時(shí)多表現(xiàn)為PEA，CPR時(shí)呼氣末二氧化碳分壓（end-tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）降低。肺栓塞引起CA的總體生存率不高，CPR的同時(shí)可考慮靜脈溶栓治療。溶栓治療可能有效，但不能延誤。一旦開(kāi)始溶栓治療，CPR的時(shí)間應(yīng)該維持至少60～90 min。為保證持續(xù)的CPR質(zhì)量，可以考慮機(jī)械復(fù)蘇[176,177]。如果有條件和團(tuán)隊(duì)，可以考慮應(yīng)用ECPR?？梢圆捎?，但不建議手術(shù)取栓或機(jī)械取栓；經(jīng)皮取栓術(shù)的效果缺乏數(shù)據(jù)支持。復(fù)蘇成功后應(yīng)該注意長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇后復(fù)蘇相關(guān)性損傷[150]。②冠脈栓塞：OHCA絕大多數(shù)是由CHD引起的。如果初始心律為VF，誘發(fā)CA的原因最有可能是冠脈血栓形成。CPR成功后應(yīng)盡快安全轉(zhuǎn)運(yùn)到能進(jìn)行PCI的醫(yī)院實(shí)施介入治療；如大血管堵塞，可考慮在機(jī)械復(fù)蘇裝置的協(xié)助下盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者，并在導(dǎo)管室完成冠脈的再灌注治療。考慮在機(jī)械復(fù)蘇裝置（A-CPR）的協(xié)助下盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者，并在導(dǎo)管室完成冠脈的再灌注治療。如果條件具備，甚至可以在ECPR的支持下將患者盡快轉(zhuǎn)運(yùn)到院內(nèi)實(shí)施冠脈再通的治療[139]。保證高質(zhì)量CPR的同時(shí)快速轉(zhuǎn)運(yùn)并能迅速將患者送入導(dǎo)管室需要極佳的院內(nèi)、院外無(wú)縫隙連接和配合，這能提高搶救成功率[119]。

（8） 中毒：總體上來(lái)說(shuō)，因中毒導(dǎo)致的CA發(fā)生率不高，但臨床常見(jiàn)因中毒入院者[178]。中毒的主要原因包括藥物，家用或生產(chǎn)用品中毒，也少見(jiàn)于工業(yè)事故、戰(zhàn)爭(zhēng)和恐怖襲擊。近年來(lái)，還應(yīng)警惕毒品中毒的可能。對(duì)于考慮中毒引起的CA，立即CPR，懷疑阿片類(lèi)中毒的患者應(yīng)及時(shí)給予納洛酮（肌肉注射0.4 mg，或鼻內(nèi)使用2 mg，可在4 min后重復(fù)給藥）[174]。對(duì)中毒引起的CA患者復(fù)蘇時(shí)還應(yīng)注意：當(dāng)遇到原因不明的CA，特別是不止1例患者時(shí)，應(yīng)警惕中毒可能，且應(yīng)注意施救者個(gè)人安全；避免為化學(xué)品中毒患者實(shí)施口對(duì)口人工通氣；使用電治療方式處理致命性心律失常；嘗試鑒別中毒類(lèi)型；測(cè)量體溫；做好長(zhǎng)時(shí)間復(fù)蘇的準(zhǔn)備，尤其對(duì)年輕患者；對(duì)于嚴(yán)重中毒的患者特殊治療（超劑量用藥，非標(biāo)準(zhǔn)藥物治療、長(zhǎng)時(shí)間CPR、ECPR、血液透析等）可能有效；向當(dāng)?shù)刂卸局行淖稍?xún)；利用網(wǎng)絡(luò)資源[150，179]。

2.3.3 特殊環(huán)境 （1）醫(yī)療場(chǎng)所內(nèi)CA。①?lài)中g(shù)期CA。過(guò)去幾十年間，盡管常規(guī)手術(shù)的安全性提高很多，但圍手術(shù)期CA仍不可避免，尤其在老年患者和急診手術(shù)時(shí)發(fā)生[180]。此外，2 歲以下幼兒，心血管呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、術(shù)前休克狀態(tài)和手術(shù)部位都被認(rèn)為是圍手術(shù)期CA的危險(xiǎn)因素。麻醉意外也是圍手術(shù)期CA的原因之一，但總體比例不高。圍手術(shù)期CA的生存預(yù)后較好。針對(duì)圍手術(shù)期CA應(yīng)采取的措施包括：術(shù)前管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，高風(fēng)險(xiǎn)患者監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓，及時(shí)發(fā)現(xiàn)CA；誘導(dǎo)麻醉前使用粘貼式電極片；確保足夠的靜脈通道，備好復(fù)蘇藥物；監(jiān)測(cè)患者體溫，加溫輸注液體。CPR時(shí)，遵循標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程；調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)至最佳的CPR 位置；辨識(shí)CA原因并處理；若局部麻醉藥中毒，立即靜脈輸入20% 的脂肪乳；監(jiān)測(cè)CPR 質(zhì)量；團(tuán)隊(duì)復(fù)蘇原則[150]。②心導(dǎo)管室內(nèi)CA：心導(dǎo)管室內(nèi)CA的主要原因是AMI，也可能是血管造影時(shí)的并發(fā)癥。處理的關(guān)鍵在于及時(shí)通過(guò)心電監(jiān)測(cè)等發(fā)現(xiàn)VF并快速反應(yīng)——除顫。要求高?；颊哌M(jìn)入心導(dǎo)管室就應(yīng)該采用粘貼式電極片監(jiān)測(cè)并準(zhǔn)備除顫。與標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程不同，在心導(dǎo)管室的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，可采用連續(xù)除顫策略，即首次除顫后仍為VF，可立即再次除顫。如果連續(xù)3 次除顫不成功，則應(yīng)立即實(shí)施CPR，同時(shí)盡快并繼續(xù)完成介入檢查和治療，開(kāi)通堵塞的血管后再予電除顫。如果心電監(jiān)測(cè)是PEA，則應(yīng)立即使用心臟超聲確認(rèn)是否發(fā)生了心包填塞[119]。③透析室內(nèi)CA：血透室內(nèi)發(fā)生CA，應(yīng)遵循以下步驟，呼叫復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)或?qū)ふ覍?zhuān)業(yè)人士；遵循標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇流程；指揮受訓(xùn)的護(hù)士操作血透機(jī)；停止超濾，給予容量負(fù)荷；將機(jī)器內(nèi)血回輸患者體內(nèi)，脫機(jī)；保留透析用通道暢通，可用于給藥；小心潮濕的表面；盡量減少除顫延誤的時(shí)間。復(fù)蘇時(shí)應(yīng)考慮電解質(zhì)紊亂等可逆的病因[34，181]。④牙科診室內(nèi)CA：牙科診室內(nèi)出現(xiàn)CA，應(yīng)遵循以下步驟，一旦患者突發(fā)意識(shí)喪失，立即呼救；檢查患者口腔，移出所有固態(tài)物體，防止氣道堵塞；調(diào)節(jié)診床至水平位，便于實(shí)施CPR；保持氣道通暢，使用球囊面罩保持通氣[182,183]。

（2）轉(zhuǎn)運(yùn)途中的CA。當(dāng)在商業(yè)航班遇到CA時(shí)，應(yīng)該遵循以下步驟：主動(dòng)向乘務(wù)員介紹個(gè)人的職業(yè)資歷；一旦發(fā)生CA，飛機(jī)座椅處的局限空間不能滿足CPR，將患者移至過(guò)道或緊急出口處立即胸外按壓；CPR時(shí)給復(fù)蘇球囊供氧；要求備降附近的機(jī)場(chǎng)，轉(zhuǎn)送患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院；詢(xún)問(wèn)空乘人員是否有空中醫(yī)療咨詢(xún)支持；帶監(jiān)視器的AED可用于心律監(jiān)測(cè)；在法律上只有醫(yī)師能夠宣布飛機(jī)上患者死亡[184,185]。

（3）體育賽事的CA。心臟性猝死是運(yùn)動(dòng)員訓(xùn)練和比賽期間最常見(jiàn)的原因[186]。肥厚性心肌病、右心室心肌病和先天性冠脈異常是常見(jiàn)的原因，還有部分患者是由于直接的心前區(qū)撞擊后引起的CA，也稱(chēng)之為心震蕩[187]。無(wú)論什么原因引起的CA，都應(yīng)立即反應(yīng)：要有專(zhuān)用通道，可以快速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)提供救治；施救者立即進(jìn)行高質(zhì)量的胸外按壓；呼救幫助，取到AED，快速除顫，為運(yùn)動(dòng)員的生存提供最佳機(jī)會(huì)，運(yùn)動(dòng)場(chǎng)館應(yīng)該有救護(hù)車(chē)準(zhǔn)用通道；運(yùn)動(dòng)員ROSC 后，應(yīng)該將患者盡量轉(zhuǎn)送到最近的心臟中心[188]。

（4）淹溺引起的CA。遵循標(biāo)準(zhǔn)CPR流程的同時(shí)，對(duì)溺水者復(fù)蘇還應(yīng)該注意：確認(rèn)患者沒(méi)有意識(shí)和呼吸后，啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；開(kāi)放氣道；給予搶救性呼吸：連續(xù)給予5次通氣，如有可能給氧；實(shí)施高質(zhì)量CPR；在使用AED前擦干患者胸部；CPR過(guò)程中患者口部會(huì)有大量泡沫產(chǎn)生，不用急于清楚，待急救人員到達(dá)氣管插管后，再使用吸引器清除口腔異物，有時(shí)需要持續(xù)吸引。臨床中難于對(duì)溺水患者作出終止復(fù)蘇的決定，沒(méi)有單一的指標(biāo)能夠準(zhǔn)確確定生存預(yù)后。因此，應(yīng)該持續(xù)復(fù)蘇，直到有明確證據(jù)證實(shí)復(fù)蘇嘗試無(wú)效（如嚴(yán)重的創(chuàng)傷、尸僵、腐爛等）或者無(wú)法將患者快速轉(zhuǎn)交給醫(yī)療機(jī)構(gòu)[189-191]。

2.3.4 特殊人群 （1）孕婦：婦女懷孕時(shí)生理上會(huì)有顯著的改變，包括CO、血容量、分鐘通氣量和氧耗的增加，而且孕婦平臥時(shí)，增大的子宮會(huì)對(duì)髂部和腹部的血管產(chǎn)生明顯壓力，導(dǎo)致CO 下降及低血壓，最終容易引發(fā)CA[192]。一旦孕婦出現(xiàn)CA，復(fù)蘇時(shí)應(yīng)該注意盡早尋求專(zhuān)家（產(chǎn)科和新生兒科）幫助；基于標(biāo)準(zhǔn)流程開(kāi)始CPR；確保高質(zhì)量的按壓并減少按壓中斷；胸外按壓的部位位于比標(biāo)準(zhǔn)位稍高的位置；使孕婦平臥于質(zhì)硬平面，雙手將子宮移向產(chǎn)婦的左側(cè)，減輕對(duì)腹腔的壓迫；隨時(shí)準(zhǔn)備終止妊娠，剖宮產(chǎn)[193]。對(duì)于明確無(wú)法復(fù)蘇的嚴(yán)重創(chuàng)傷孕婦，復(fù)蘇措施明顯無(wú)效，應(yīng)該立即（4 min內(nèi)）行剖宮產(chǎn)。但對(duì)于臨床行緊急剖宮產(chǎn)的決策往往較復(fù)雜，應(yīng)該取決于病患因素（CA的原因、胎齡等），搶救團(tuán)隊(duì)的臨床能力以及系統(tǒng)資源[174]。

（2）老年人：在我國(guó)發(fā)生CA者大部分還是老年人，隨著年齡的增長(zhǎng)，其CHD 和慢性心衰的發(fā)病率也逐漸增長(zhǎng)，CA的發(fā)生率也隨之增長(zhǎng)，而且起病時(shí)初始心律為PEA 的比例也增加。重視對(duì)老年人圍CA期的治療，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理可能引發(fā)CA的病因，如低血容量、休克、缺氧等，且年齡增大與生存預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。對(duì)老年人實(shí)施CPR時(shí)采用標(biāo)準(zhǔn)流程，但更容易出現(xiàn)肋骨骨折等復(fù)蘇相關(guān)并發(fā)癥[194-197]，為保證高質(zhì)量CPR可選擇腹部提壓CPR 方法。

（3）常規(guī)終止時(shí)限與超長(zhǎng)CPR ：一般情況下，患者CA行CPR 30 min 后，未見(jiàn)ROSC，評(píng)估腦功能有不可逆表現(xiàn)，預(yù)測(cè)復(fù)蘇無(wú)望，則宣告終止CPR[198]。對(duì)于部分特殊CA患者，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況，充分認(rèn)識(shí)到適當(dāng)延長(zhǎng)CPR時(shí)間，有可能獲得成功。生物機(jī)體在假死狀態(tài)下能量的產(chǎn)生和能量的消耗都會(huì)發(fā)生戲劇性的減少，甚至?xí)哂幸恍┨厥獾牡挚弓h(huán)境壓力的能力，例如極端的溫度、缺氧以及一些物理?yè)p傷。尤其是隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和現(xiàn)代科技的進(jìn)步，對(duì)部分CA患者，通過(guò)適當(dāng)延長(zhǎng)CPR時(shí)間，可成功挽救患者的生命?？紤]實(shí)施超長(zhǎng)時(shí)限CPR的情況包括：CA的產(chǎn)生是由于特殊的病因，例如淹溺、低溫、強(qiáng)光損傷、藥物中毒等。患者為特殊的群體，尤其是5 歲以下兒童終止CPR時(shí)需特別謹(jǐn)慎。因小兒對(duì)損傷的耐受力較成人強(qiáng)， 即使神經(jīng)系統(tǒng)檢查已經(jīng)出現(xiàn)無(wú)反應(yīng)狀態(tài)， 某些重要的腦功能仍可恢復(fù)。CA 發(fā)生在特殊的條件下，例如手術(shù)室內(nèi)在手術(shù)麻醉的狀態(tài)下實(shí)施CPR，CA患者一直使用機(jī)械復(fù)蘇裝置保持高質(zhì)量的CPR，使用ECPR等。

目前，對(duì)于CPR的持續(xù)時(shí)間沒(méi)有嚴(yán)格的規(guī)定。從某種意義上說(shuō)，不應(yīng)該僅根據(jù)復(fù)蘇的持續(xù)時(shí)間來(lái)決定繼續(xù)或停止CPR，影響CPR患者預(yù)后的因素包括患者的一般狀況、CA病因的可逆性、CPR開(kāi)始的時(shí)間、CPR質(zhì)量以及ECMO技術(shù)等的應(yīng)用?；颊叩妄g、原發(fā)病為AMI、能夠去除引發(fā)CA的病因（如低體溫、肺栓塞）等特征預(yù)示患者預(yù)后良好，故因人而異或“超長(zhǎng)CPR”也可以搶救成功并康復(fù)。

3 CA 后期的“三生”方略

CA 后期是指CA 患者經(jīng)過(guò)初級(jí)或者高級(jí)生命支持ROSC或復(fù)蘇終止后的時(shí)段，應(yīng)遵循復(fù)生、超生及延生的“三生”方略，以使CA患者獲得最佳生命之轉(zhuǎn)歸[199]。

3.1 CA 后期的復(fù)生 ROSC 后的首要目標(biāo)包括穩(wěn)定復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化生命參數(shù)及解除CA 病因和誘因，我們稱(chēng)之為“復(fù)生”。由于復(fù)蘇后綜合征（post-resuscitation syndrome，PRS）和原發(fā)病診治困難等因素，中國(guó)OHCA 患者的出院存活率約1%[6]。CA復(fù)蘇后治療涉及重癥醫(yī)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、心血管醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)等多個(gè)專(zhuān)業(yè)，對(duì)CA患者的預(yù)后至關(guān)重要，因此CA 患者ROSC后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入ICU 進(jìn)行綜合治療。復(fù)生階段的評(píng)估和處理圍繞ABCDE 原則進(jìn)行。

3.1.1 氣道管理（airway，A） CA患者ROSC 后，首先應(yīng)評(píng)估氣道是否開(kāi)放，可用仰頭提頦法、托下頜法、口咽通氣道和鼻咽通氣道等方法維持氣道通暢。對(duì)于尚未恢復(fù)自主呼吸或處于昏迷狀態(tài)的患者，可選擇氣管插管、喉罩及食道氣道聯(lián)合插管等方法建立高級(jí)氣道，以維持氣道通暢及通氣氧合[200,201]。建立高級(jí)氣道后，建議使用體格檢查（五點(diǎn)聽(tīng)診法等）和呼吸末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2） 監(jiān)測(cè)等方法確認(rèn)高級(jí)氣道位置，并對(duì)氣道位置進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。妥善固定通氣導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫，同時(shí)給予必要的氣道清潔和管理。

3.1.2 呼吸氧合（breathing，B） 如建立高級(jí)氣道后仍無(wú)法維持足夠的通氣氧合，可給予球囊輔助通氣或呼吸機(jī)支持，通氣的目標(biāo)是維持正常的通氣[動(dòng)脈血二氧化碳分壓（alveolar partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）35～45 mmHg]和氧合指標(biāo)，ETCO2維持于30～40 mmHg[202]。呼吸機(jī)參數(shù)應(yīng)根據(jù)患者的血?dú)夥治?、ETCO2及是否存在心功能不全等因素進(jìn)行設(shè)置和調(diào)節(jié)，避免出現(xiàn)過(guò)度通氣。對(duì)于CA 患者先給予100%吸入氧濃度，然后根據(jù)患者的脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）調(diào)整吸入氧濃度，直至可維持SpO2≥0.94 的最小吸氧濃度[203]。如患者存在外周循環(huán)不佳導(dǎo)致的SpO2測(cè)量誤差，應(yīng)參考血?dú)夥治龅慕Y(jié)果進(jìn)行吸氧濃度的調(diào)節(jié)。

3.1.3 循環(huán)支持（circulation，C） 患者ROSC 后應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征和心電圖等，優(yōu)化患者的器官和組織灌注，尤其是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。主要處理措施包括：（1） 連續(xù)監(jiān)護(hù)患者的血壓，建議維持復(fù)蘇后患者的收縮壓不低于90 mmHg，平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）不低于65 mmHg[204,205]。（2）對(duì)于血壓值低于上述目標(biāo)值，存在休克表現(xiàn)的患者，應(yīng)該積極通過(guò)靜脈或骨通路給予容量復(fù)蘇，同時(shí)注意患者心功能情況確定補(bǔ)液量，也應(yīng)該及時(shí)糾正酸中毒。在容量復(fù)蘇效果不佳時(shí)，應(yīng)該考慮選擇適當(dāng)?shù)难芑钚运幬?，維持目標(biāo)血壓。（3）連續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率及心律，積極處理影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。

3.1.4 鑒別診斷（differential diagnosis，D） 復(fù)蘇成功后，應(yīng)盡快完善患者的臨床資料，進(jìn)行必要的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查，有條件的還可盡快完成相關(guān)影像學(xué)檢查和評(píng)價(jià)，盡快明確患者的診斷，特別注意鑒別是否存在誘發(fā)CA的5H和5T可逆病因，其中5H指低血容量（hypovolemia）、缺氧（hypoxia）、酸中毒（hydrogenion）、低鉀血癥/ 高鉀血癥（hypokalemia/hyperkalemia）和低體溫（hypothermia）；5T指張力性氣胸（tension pneumothorax）、心包填塞（cardiac tamponade）、中毒（toxins）、肺栓塞（thrombosis，pulmonary）和冠脈血栓形成（coronary thrombosis），并對(duì)CA 的病因和誘因進(jìn)行積極的治療和處理。

3.2 CA 后期的超生 研究表明，從CA患者的生命體征平穩(wěn)的“ 復(fù)生”階段到器官功能恢復(fù)的“超級(jí)生命支持”的“超生”階段，CA患者復(fù)蘇后腦損傷、心功能障礙、全身缺血/ 再灌注損傷（多器官功能損傷）及原發(fā)病的嚴(yán)重程度與其預(yù)后密切相關(guān)，積極處理復(fù)蘇后器官功能障礙和原發(fā)病可提高CA患者的出院存活率及減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，因此超級(jí)生命支持對(duì)CA 患者的最終預(yù)后至關(guān)重要。

3.2.1 急診冠脈血管造影 ACS是成人CA患者，尤其是OHCA的常見(jiàn)病因之一[206]。CA患者ROSC 后應(yīng)盡快完成12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，以幫助判斷是否存在ST 段抬高。研究表明對(duì)懷疑有心源性病因或心電圖有ST段抬高的OHCA患者，無(wú)論昏迷抑或清醒都應(yīng)盡快行急診冠脈造影[207]。對(duì)懷疑有心源性病因的OHCA且昏迷的特定成人患者（如心電或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定），即使心電圖未見(jiàn)ST段抬高，急診冠脈造影仍是合理的[208,209]。早期的急診冠脈造影和開(kāi)通血管治療可顯著降低心源性CA患者的病死率及改善神經(jīng)功能預(yù)后[210]。

3.2.2 目標(biāo)溫度管理（targeted temperature management，

TTM） TTM 治療是公認(rèn)的可改善CA患者預(yù)后的治療手段之一。復(fù)蘇成功后，如果患者仍處于昏迷狀態(tài)（不能遵從聲音指示活動(dòng)），應(yīng)盡快使用多種體溫控制方法將患者的核心體溫控制在32～36℃，并穩(wěn)定維持至少24 h，復(fù)溫時(shí)應(yīng)將升溫速度控制在0.25～0.5℃/h[211-213]。目前,用于臨床的控制低溫方法包括降溫毯、冰袋、新型體表降溫設(shè)備、冰生理鹽水輸注、鼻咽部降溫設(shè)備和血管內(nèi)低溫設(shè)備等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)工作條件和患者實(shí)際情況靈活選擇。由于院前給予冰凍生理鹽水快速輸注降溫可增加低體溫治療并發(fā)癥的發(fā)生率，已不推薦該方法在院前條件下常規(guī)使用。TTM治療期間的核心溫度監(jiān)測(cè)應(yīng)該選擇食道、膀胱或肺動(dòng)脈等處，肛門(mén)和體表溫度易受環(huán)境因素影響，不建議作為溫度監(jiān)測(cè)的首選部位。TTM治療過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、心律失常、水電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙和感染等并發(fā)癥，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和對(duì)癥處理，避免加重病情。TTM治療存在需要有詳細(xì)的實(shí)施方案和專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)才能進(jìn)行，建議制定各醫(yī)療單位的TTM治療預(yù)案并進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，以提高治療效果和減少并發(fā)癥。有研究表明，TTM復(fù)溫后的發(fā)熱可加重CA患者的神經(jīng)功能損傷，因此TTM結(jié)束后72 h內(nèi)應(yīng)盡量避免患者再次發(fā)熱[214]。

3.2.3 神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù) 復(fù)蘇后神經(jīng)功能損傷是CA致死、致殘的主要原因，應(yīng)重視對(duì)復(fù)蘇后CA患者的神經(jīng)功能連續(xù)監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，積極保護(hù)神經(jīng)功能。目前推薦使用的評(píng)估方法有臨床癥狀體征（瞳孔、昏迷程度、肌陣攣等）、神經(jīng)電生理檢查（床旁腦電圖、體感誘發(fā)電位等）、影像學(xué)檢查（CT、MRI）及血液標(biāo)志物[星形膠質(zhì)源性蛋白（SB100）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase, NSE）]等[215-222]。有條件的單位可以對(duì)復(fù)蘇后CA患者進(jìn)行腦電圖等連續(xù)監(jiān)測(cè)，定期評(píng)估神經(jīng)功能，也可結(jié)合工作條件和患者病情，在保證安全的前提下進(jìn)行神經(jīng)功能輔助評(píng)估。對(duì)于實(shí)施TTM患者的神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估，應(yīng)在體溫恢復(fù)正常72 h后才能進(jìn)行[223]。對(duì)于未接受TTM治療的患者，應(yīng)在CA后72 h開(kāi)始評(píng)估，如擔(dān)心鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等因素干擾評(píng)估，還可推遲評(píng)估時(shí)間[224]。因此，在評(píng)價(jià)患者最終的神經(jīng)功能預(yù)后時(shí)應(yīng)特別慎重和周全。

3.2.4 ECMO 對(duì)于部分難治性心搏驟停（refactory cardiac arrest，RCA）患者，如傳統(tǒng)CPR 無(wú)效可考慮采用ECMO 和ECPR。CA患者主要使用靜脈-動(dòng)脈（V-A）模式ECMO 治療，目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持CA患者常規(guī)使用ECMO。由于ECPR的實(shí)施需要建立大血管通路和專(zhuān)用設(shè)備，目前僅推薦用于為救治CA可逆性病因（如ACS、肺栓塞、難治性VF、深低溫、心臟損傷、心肌炎、心肌病、充血性心衰和藥物中毒等）贏得時(shí)機(jī)及為等待心臟移植的復(fù)蘇后患者提供短期機(jī)械心肺支持治療[140，225]。由于ECPR治療操作和維護(hù)過(guò)程較為復(fù)雜，可能引起多種并發(fā)癥，因由具有資質(zhì)和接受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行。ECPR在CA和復(fù)蘇后治療中應(yīng)用指征一直存在爭(zhēng)議，尤其是如何正確選擇患者以避免無(wú)意義的治療。ECPR對(duì)于RCA患者的治療效果還與無(wú)灌注時(shí)間（CA到開(kāi)始胸外按壓時(shí)間）和低灌注時(shí)間（胸外按壓時(shí)間和質(zhì)量）密切相關(guān)[225]。

3.3 CA后期的延生 人的生命發(fā)生危急時(shí)，經(jīng)過(guò)積極救治沒(méi)能成功，或經(jīng)過(guò)一系列生命支持也無(wú)生還可能而注定即將死亡；那么在死亡之后適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)把尚有足夠活力的器官（心臟）“嫁接到”其他人的身上，則死亡者的生命將會(huì)借助別人的身體得到不同程度的延續(xù)，即器官捐獻(xiàn)與器官移植，也可以稱(chēng)之為生命接力，可謂CA后期“延生”的內(nèi)涵。

3.3.1 中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)（China donation after citizen's death，CDCD）概念 CDCD屬于中國(guó)公民逝世后器官捐獻(xiàn)三大類(lèi)中的“中國(guó)二類(lèi)（C-Ⅱ）”，即國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化心臟死亡器官捐獻(xiàn)（donation after citizen's death，DCD）或無(wú)心跳器官捐獻(xiàn)（non-heart beating donation，NHBD）。DCD是一種醫(yī)學(xué)上有效、倫理學(xué)可以接受的減少器官供求差距的良好方法。DCD分為控制性DCD和非控制性DCD兩種?？刂菩訢CD即在按標(biāo)準(zhǔn)搶救無(wú)效后，根據(jù)器官捐獻(xiàn)準(zhǔn)備狀況有計(jì)劃地進(jìn)行撤除生命支持手段并行器官捐獻(xiàn)，大部分發(fā)生在手術(shù)室；非控制性DCD是發(fā)生在突然的、沒(méi)有事先準(zhǔn)備下的死亡及捐獻(xiàn)，例如在急診室的死亡。

3.3.2 中國(guó)心臟死亡診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中國(guó)心臟死亡器官捐獻(xiàn)工作指南（第2版）》，心臟死亡的判定標(biāo)準(zhǔn)，即呼吸和循環(huán)停止，反應(yīng)消失。由于循環(huán)停止后心電活動(dòng)仍可能存在，判定死亡時(shí)不應(yīng)完全依賴(lài)于心電監(jiān)測(cè)，可采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和多普勒超聲協(xié)助確認(rèn)。DCD器官獲取時(shí)，需要快速而準(zhǔn)確地判斷循環(huán)的停止。但為確認(rèn)循環(huán)停止的不可逆性或永久性，應(yīng)至少觀察2 min再宣布死亡。死亡診斷必須由非移植團(tuán)隊(duì)的相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成[226]。

3.3.3 CDCD 要素 器官移植是治療終末期器官功能衰竭的最有效手段，目前技術(shù)成熟的器官移植有肝移植、腎移植、心臟移植和肺移植等。捐獻(xiàn)的器官必須在盡可能短的時(shí)間內(nèi)移植給合適的受者，超過(guò)一定的時(shí)間范圍，器官的活力將部分喪失或全部喪失而不再能夠用于移植。所以，從生命出現(xiàn)危急、決定實(shí)施器官捐獻(xiàn)之時(shí)起，到目標(biāo)器官植入受者體內(nèi)并重新獲得血液循環(huán)為止，這段時(shí)間的盡可能縮短及在此期間對(duì)器官功能的有效保護(hù)，對(duì)術(shù)后移植物功能的發(fā)揮具有極為重要的意義。研究發(fā)現(xiàn)，與其他原因?qū)е履X死亡患者相比，CA后腦死亡者捐獻(xiàn)器官的短期和長(zhǎng)期功能并未明顯區(qū)別，近年來(lái)CA后腦死亡患者成為器官捐獻(xiàn)者的數(shù)量逐年上升，因此成人和兒童CA患者復(fù)蘇后治療失敗死亡或腦死亡均可作為潛在的器官捐獻(xiàn)者接受器官供體的評(píng)估；對(duì)于復(fù)蘇失敗的CA患者，時(shí)間允許的情況下可作為肝腎捐獻(xiàn)者[227-229]。由于器官捐獻(xiàn)和移植還涉及大量法律與倫理問(wèn)題，CA患者作為器官捐贈(zèng)者的評(píng)估、器官移植等過(guò)程應(yīng)在具有專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員和機(jī)構(gòu)實(shí)施。

《2016中國(guó)心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)》著重強(qiáng)調(diào)CA前期的預(yù)防、預(yù)識(shí)、預(yù)警的“三預(yù)”方針，貫穿了CPR系統(tǒng)觀這一主線；著重把握CA中期的標(biāo)準(zhǔn)化、多元化、個(gè)體化的“三化”方法，鑄造了CPR整體觀這一主體；著重關(guān)注CA后期的復(fù)生、超生、延生的“三生”方略，凸顯了CPR發(fā)展觀這一主題。《2016中國(guó)心肺復(fù)蘇專(zhuān)家共識(shí)》全方位、全過(guò)程、全立體地詮釋了中國(guó)特色CPR的內(nèi)涵與外延，對(duì)指導(dǎo)CPR的理論研究和臨床實(shí)踐有重要意義。

主審：王一鏜、程顯聲、黃子通、沈洪、呂傳柱、鄭靜晨

編寫(xiě)專(zhuān)家委員會(huì)：（按姓氏筆畫(huà)排名不分先后）

丁濱、刀敏、萬(wàn)智、馬立芝、馬青變、馬林浩、馬岳峰、馬戰(zhàn)勝、馬桂林、馬家軍、王一鏜、王衛(wèi)杰、王日興、王正國(guó)、王立祥、王永田、王發(fā)強(qiáng)、王光英、王仲、王興宇、王辰、王伯良、王彤、王寶玉、王春雷、王南、王振杰、王超、王增民、牛玉堅(jiān)、毛明偉、公保才旦、文建強(qiáng)、鄧元友、盧中秋、葉向紅、申錦蘭、田軍章、田晶、史繼學(xué)、付小兵、付研、付斌、白建文、馮玫、蘭超、寧波、呂傳柱、呂軍、朱國(guó)鋒、朱勇德、劉衛(wèi)國(guó)、劉中民、劉玉法、劉冬、劉亞華、劉青、劉明、劉明華、劉保池、劉曉華、劉海波、劉博、劉惠亮、劉斌、米玉紅、許青峰、許鐵、孫文會(huì)、孫延慶、孫倫魁、孫鯤、嚴(yán)曉、杜俊凱、李小剛、李小俊、李長(zhǎng)武、李永強(qiáng)、李永勤、李向、李軍、李麗、李奇林、李欣、李波、李建國(guó)、李莉、李雪梅、李銀平、李維勤、李瑛、李超乾、李雄文、李蜀、李新宇、李靜、李磊、楊正飛、楊立山、楊旻、楊鼎軍、楊蓉佳、楊靜、勵(lì)國(guó)、肖力屏、吳太虎、吳世政、吳國(guó)平、吳俊華、吳霄迪、邱澤武、邱健清、邱海波、何忠杰、何春來(lái)、余濤、鄒圣強(qiáng)、鄒貴全、汪茜、汪曉泊、沈開(kāi)金、沈洪、宋鳳卿、宋祖軍、宋維、宋瑞琢、張長(zhǎng)樂(lè)、張文武、張文忠、張玉想、張?jiān)谄?、張慶普、張紅、張志成、張連陽(yáng)、張利遠(yuǎn)、張希國(guó)、張勁松、張茂、張明、張思森、張秋囤、張劍鋒、張雄軍、張湘燕、張謙、張福林、張慧欣、陸一鳴、陳小玉、陳立忠、陳安寶、陳壽權(quán)、陳波、陳建榮、陳威、陳彥、陳鋒、陳蒙華、武鋼、范西真、范晨芳、林兆奮、林紹彬、尚云波、羅凌青、季之欣、岳茂興、周衛(wèi)紅、周飛虎、周進(jìn)科、周榮斌、周染云、周振波、周滿紅、鄭加玉、鄭靜晨、單志剛、單毅、宗建平、房志棟、屈紀(jì)富、孟慶義、趙小綱、趙中辛、趙龍現(xiàn)、趙麗巖、趙艷杰、郝保乾、胡大一、胡愛(ài)民、柳培雨、段強(qiáng)、侯明曉、俞森洋、姜學(xué)東、姜素文、祝振忠、祝益民、姚尚龍、姚詠明、秦儉、都定元、耿正祥、聶時(shí)南、賈永興、賈學(xué)軍、賈群林、柴艷芬、錢(qián)傳云、錢(qián)欣、徐自強(qiáng)、高志仁、郭樹(shù)彬、唐子人、唐柚青、黃子通、黃亮、黃淵旭、菅向東、龔平、盛志勇、崔連珉、梁天顥、梁詩(shī)頌、逯林欣、屠淑敏、彭鵬、董瓊芬、董謝平、蔣龍?jiān)⑹Y韌、蔣建新、韓小彤、喻安永、程金峰、程宗平、程顯聲、程景林、魯培俊、童偉林、曾紅、曾俊、路曉光、詹紅、藺佩鴻、裴俏、廖建坤、譚杜勛、顏文飛、潘東峰、燕重遠(yuǎn)、魏小潔、魏捷

特別致謝：王發(fā)強(qiáng)、殷大奎、金大鵬、岳茂興、劉中民、于學(xué)忠、姚詠明、蔣建新、付小兵、王辰、樊代明、王正國(guó)、盛志勇

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（2016-12-28 收稿 2017-01-06修回）

（本文編輯 羅發(fā)菊）

2016 National consensus on cardiopulmonary resuscitation in China

Cardiopulmonary Resuscitation Specialized Committee of Chinese Research Hospital Association

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.001

執(zhí)筆者及單位：王立祥（武警總醫(yī)院急救醫(yī)學(xué)中心）、孟慶義（解放軍總醫(yī)院急診科）、余濤（中山醫(yī)科大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院急診科）

王立祥，E-mail ：wjjjwlx@163.com；

孟慶義，E-mail ：mqy301@sina.com；

余 濤，E-mail ：dryutao@163.com