李勝男，安麗娜，張 謙，孫 玲，李 瑋，朱 靜，肖 博

兒童植入式靜脈輸液港并發(fā)癥危險(xiǎn)因素

李勝男1，安麗娜1，張 謙1，孫 玲1，李 瑋2，朱 靜1，肖 博2

目的 探討植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP ）常見(jiàn)并發(fā)癥產(chǎn)生的危險(xiǎn)因素，為制定更有效更有針對(duì)性的護(hù)理方法提供依據(jù)。方法 回顧性研究武警某三甲醫(yī)院429例IVAP患兒的臨床資料，用SPSS 19.0軟件包對(duì)可能與并發(fā)癥有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 429例IVPA患兒發(fā)生并發(fā)癥32例，發(fā)生率為7.46%，其中，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥11例（2.56%）；術(shù)后1周后發(fā)生并發(fā)癥21例（4.90%）。單因素分析結(jié)果顯示：腫瘤分型（χ2=12.786，P＜0.05）、血白蛋白水平（χ2=6.334，P=0.012）與輸液港置管患兒并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，腫瘤分型與血白蛋白水平兩個(gè)危險(xiǎn)因素相互獨(dú)立（P＜0.05），腫瘤類型與并發(fā)癥的[相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR），95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）]=3.720（1.774～7.086），血白蛋白水平與并發(fā)癥的OR（95%CI）=2.672（1.259～5.673）。結(jié)論 血液系統(tǒng)腫瘤和血白蛋白減低，可能是植入式靜脈輸液港發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

植入式靜脈輸液港；并發(fā)癥；兒童

植入式靜脈輸液港（implantable venous access port, IVAP ）是一種新興的深靜脈置管輸液裝置，導(dǎo)管尖端經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈置于上腔靜脈至右心房入口處，港座則置于置管靜脈同側(cè)鎖骨下區(qū)域的皮下組織，用無(wú)損針頭刺入港座即可輸液。自1982年Niederhuber等[1]首次報(bào)道以來(lái)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者的治療[2]。鑒于兒童表達(dá)和自護(hù)能力低下，所以有必要對(duì)腫瘤患兒輸液港并發(fā)癥及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行更細(xì)致的研究，從而為最大限度地在臨床工作中避免并發(fā)癥的發(fā)生提供更準(zhǔn)確的理論依據(jù)，顯得尤為重要。筆者回顧性分析武警某三甲醫(yī)院429例患兒留置IVAP期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，旨在為兒童輸液港術(shù)后的臨床及護(hù)理工作提供統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科于2013-01至2015-07行IVAP植入的患兒共計(jì)429例，其中男221例，女208例，年齡3～10歲，平均（5.800±0.004）歲。原發(fā)病：神經(jīng)母細(xì)胞瘤116例，肝母細(xì)胞瘤96例，腎母細(xì)胞瘤85例，白血病63例，淋巴瘤50例，橫紋肌肉瘤11例，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤8例。

1.2 輸液港型號(hào)及植入方法 所有患兒均使用巴德公司6Fr輸液港[Bard Access Systems Inc，Division of C.R. Bard國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2009第3662867號(hào)]。目前，IVAP的植入方法分為兩種，一種是直接切開(kāi)靜脈植入，一種是深靜脈穿刺植入[3]，植入部位大多為左側(cè)或右側(cè)的頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈[4]。由外科醫(yī)師在手術(shù)室按外科手術(shù)要求行全麻植入，第一步植入導(dǎo)管，經(jīng)皮通過(guò)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈將導(dǎo)管穿刺送入上腔靜脈和右心房的交界處；第二步是植入輸液港座，植入部位一般選擇鎖骨下窩；第三步將導(dǎo)管與港座連接固定。

1.3 輸液港使用及維護(hù)信息登記本的設(shè)計(jì)與使用 參考文獻(xiàn)[5]自行設(shè)計(jì)并制作輸液港使用維護(hù)信息登記本，專人管理，內(nèi)容包括患兒姓名、性別、年齡、診斷、輸液港型號(hào)、植入時(shí)間、使用時(shí)間、使用藥物名稱[6]、更換無(wú)損傷針及敷料時(shí)間、穿刺點(diǎn)周圍皮膚情況、輸液港座周圍皮膚情況、脈沖式?jīng)_封管、護(hù)士簽名、醫(yī)師姓名、聯(lián)系方式及特殊情況。住院期間每班護(hù)士在輸液港使用前、中、后三個(gè)階段記錄評(píng)估輸液港導(dǎo)管使用、維護(hù)情況，并逐項(xiàng)填寫(xiě)表格，如有不適，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。出院患兒對(duì)其家長(zhǎng)做健康教育并給予科室自制宣教手冊(cè)及登記表復(fù)印件，便于當(dāng)?shù)蒯t(yī)護(hù)人員進(jìn)行使用維護(hù)，以電話回訪形式統(tǒng)計(jì)具體情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 19.0軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用頻數(shù)與率進(jìn)行描述；單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)有單元格理論頻數(shù)＜ 5時(shí)，采用Fisher確切概率法；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)入logistic回歸方程進(jìn)行多因素分析，以控制混雜因素對(duì)研究因素的影響。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 429例IVPA患兒發(fā)生并發(fā)癥32例，發(fā)生率為7.46%，其中，術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥為切口愈合障礙和傷口感染，共計(jì)11例（2.56%）；術(shù)后1周后發(fā)生的并發(fā)癥包括港座周圍皮膚受損/感染、港座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管堵塞和藥液外滲，共計(jì)21例（4.90%），見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析 為明確IVPA患兒發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，將多個(gè)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，腫瘤分型、血白蛋白因素的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；置管位置、年齡、性別因素的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 429例輸液港置管患兒并發(fā)癥發(fā)生情況

表2 429例輸液港置管患兒并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

2.3 多因素logistic回歸分析 使用logistic回歸方法對(duì)于腫瘤類型及血白蛋白水平這兩個(gè)危險(xiǎn)因素進(jìn)行獨(dú)立性分析，結(jié)果見(jiàn)表3，腫瘤類型及血白蛋白水平均是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），腫瘤類型與并發(fā)癥的[相對(duì)危險(xiǎn)度（odds ratio，OR），95%置信區(qū)間（confidence interval, CI）] =3.720（1.774～7.806），血白蛋白水平與并發(fā)癥的OR（95%CI）=2.672（1.259～5.673）。

表3 腫瘤類型、血白蛋白水平與并發(fā)癥關(guān)系的多因素分析

3 討 論

IVAP靜脈通道的使用一方面能避免由于反復(fù)靜脈穿刺給患者造成的痛苦，保護(hù)外周血管，減輕護(hù)士工作量[7]，同時(shí)留置時(shí)間長(zhǎng)、維護(hù)間隔時(shí)間長(zhǎng)、感染率低都是輸液港的優(yōu)勢(shì)[8，9]。輸液港座可耐受無(wú)損針頭穿刺2000次，每個(gè)無(wú)損針頭可保留1周，基本可覆蓋1周期化療（Bard輸液港說(shuō)明書(shū)提供），按每次化療間隔3～4周計(jì)算，一個(gè)需要持續(xù)不斷化療的患兒合理使用輸液港并做好維護(hù)，足夠完成終身化療。而且文獻(xiàn)[10]也已證實(shí)IVAP的安全性、感染發(fā)生率及患兒家屬對(duì)輸液港裝置的接受程度明顯優(yōu)于經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（peripherally inserted central catheter，PICC）等方法。但需注意此種方法也存在并發(fā)癥，且有的并發(fā)癥發(fā)生率雖然不高，卻很嚴(yán)重，一旦發(fā)生就有可能導(dǎo)致拔除輸液港，如藥液外滲[11]。

本研究中8例患兒術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生切口愈合障礙，其中7例患兒因切口愈合過(guò)程中結(jié)痂處不適感，加之夏季溫度較高易出汗，用手抓撓，刺激切口結(jié)痂處及周圍皮膚而導(dǎo)致切口愈合延緩。另外，1例家長(zhǎng)否認(rèn)患兒抓撓結(jié)痂，切口換藥見(jiàn)非膿性滲出，愈合不良，由于全部患兒切口均用可吸收線縫合，考慮此類情況與患兒皮膚及皮下組織對(duì)可吸收線產(chǎn)生排異反應(yīng)所致。針對(duì)此類患兒應(yīng)該嚴(yán)格無(wú)菌換藥，堅(jiān)持每日換藥，延遲拆線，如若對(duì)縫線產(chǎn)生排異反應(yīng)，則應(yīng)及時(shí)清創(chuàng)，重新縫合。必要時(shí)用加厚紗布覆蓋包扎切口，且1次/d換藥[12]。本研究中出現(xiàn)此情況的8例患兒經(jīng)過(guò)指導(dǎo)處理后，切口均在1周內(nèi)順利愈合，未出現(xiàn)長(zhǎng)期不愈合或者并發(fā)感染。切口感染是術(shù)后1周內(nèi)可發(fā)生的最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)格的術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是防止術(shù)后感染的關(guān)鍵[13]。本研究中3例患兒出現(xiàn)切口感染，切口處紅腫，有膿性分泌物，患兒在輸液港植入術(shù)前檢查時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)異常，術(shù)后開(kāi)始化療，引起骨髓抑制作用，復(fù)查血常規(guī)時(shí)提示中性粒細(xì)胞絕對(duì)值降低，此為導(dǎo)致切口感染的重要相關(guān)因素[7]。此時(shí)，應(yīng)該立即暫停輸液港的使用，拔出無(wú)損傷針，擠出膿液，行紅外線照射，嚴(yán)格換藥，術(shù)中及換藥時(shí)也要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療，直至感染治愈后方可繼續(xù)使用輸液港。文獻(xiàn)[14]報(bào)道，發(fā)生輸液港感染后可通過(guò)靜脈應(yīng)用抗生素7～10 d，其成功率是78%～86%。本研究3例患兒經(jīng)過(guò)5～7 d上述處理后均順利治愈，輸液港恢復(fù)正常使用。

維護(hù)過(guò)程中8例港座周圍皮膚受損/感染，4例港座翻轉(zhuǎn)，7例導(dǎo)管堵塞和2例藥液外滲。8例港座周圍皮膚受損中，5例患兒體重較輕，年齡較小，置管處皮膚較薄，血運(yùn)較差，并且經(jīng)常哭鬧導(dǎo)致置管側(cè)肢體活動(dòng)過(guò)度，同時(shí)由于輸液港座位置較表淺，牽拉過(guò)程中易磨損表皮組織。另外3例患兒年齡7～8歲，在玩耍時(shí)被推倒撞擊所致。一旦發(fā)生輸液港座周圍皮膚受損，應(yīng)立即前往有輸液港維護(hù)資質(zhì)的醫(yī)院，采取相應(yīng)保護(hù)措施，受損嚴(yán)重以致港座裸露時(shí)需拔除輸液港。本研究中有3例患兒在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)港座偏移，1例港座倒置。在輸液港植入過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)患兒年齡選擇合適型號(hào)的輸液港，根據(jù)港座的型號(hào)分離皮下組織，如果分離囊袋范圍較大，應(yīng)該將港座與皮下組織用針線固定。護(hù)士操作前后要認(rèn)真評(píng)估港座形狀及周圍皮膚，避免暴力穿刺與拔針。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師重新妥善固定輸液港座。導(dǎo)管堵塞是IVAP長(zhǎng)期留置過(guò)程中最常見(jiàn)的非感染性并發(fā)癥，應(yīng)根據(jù)不同原因?qū)ΠY處理，且輸液前后、輸注不同藥物之間，均應(yīng)使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管和封管，脈沖式正壓封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵[8,13]，治療間歇期，每4周沖管1次[6]，然后常規(guī)封管。本研究中2例藥液外滲為硅膠膈膜破損導(dǎo)致，主要與未使用無(wú)損傷針有關(guān)。化療藥物外滲嚴(yán)重者可致局部組織壞死[14]，所以若IVPA發(fā)生破損或漏液，應(yīng)停止使用，并經(jīng)外科手術(shù)取出輸液港[15]。

有關(guān)IVPA導(dǎo)致并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，各研究報(bào)道不一，主要包括操作技術(shù)、腫瘤類型、患者自身狀況、血細(xì)胞計(jì)數(shù)（尤其是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)）、體重、年齡、性別、植入靜脈的選擇、導(dǎo)管頭端位置、化療藥物的種類及術(shù)后護(hù)理[7]。本研究發(fā)現(xiàn)腫瘤類型及血白蛋白水平是獨(dú)立的并發(fā)癥危險(xiǎn)因素，可能因?yàn)檠合到y(tǒng)腫瘤患兒抵抗力都比較低，并且化療1～2周時(shí)正是白細(xì)胞下降到低值的時(shí)期，且多周期化療與白細(xì)胞低下是引起中心靜脈置管術(shù)后感染的重要因素[16]。因此，術(shù)前需對(duì)患兒血常規(guī)各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，均在正常范圍內(nèi)時(shí)才可行輸液港植入術(shù)[17]；術(shù)后階段要密切監(jiān)測(cè)各種原因引起的免疫抑制，盡量保證患兒圍術(shù)期免疫功能正常，以降低切口感染的發(fā)生率。血白蛋白水平低于正常水平的患兒，其并發(fā)癥發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)狀況良好的患兒，推測(cè)原因是由于營(yíng)養(yǎng)不良不僅降低機(jī)體抵抗力，減弱疾病的應(yīng)激反應(yīng)抵抗能力，還會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥和病死率，影響患兒預(yù)后[18]，所以應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況。

綜上所述，兒童輸液港植入手術(shù)雖不斷完善，但圍術(shù)期仍存在諸多細(xì)節(jié)亟待完善，如腫瘤類型、白蛋白水平等相關(guān)危險(xiǎn)因素需要更多的關(guān)注和處理。護(hù)士必須做好圍術(shù)期的評(píng)估、心理護(hù)理、健康宣教，嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)格遵守輸液港維護(hù)規(guī)程，熟悉各項(xiàng)并發(fā)癥的潛在誘因，提前預(yù)防，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并妥善處理，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生，保證每一位患兒的輸液港能夠安全使用。

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（2016-08-15收稿 2016-11-14修回）

（本文編輯 張亞麗）

Complication risk factors of implantable venous infusion port in children

LI Shengnan1, AN Li'na1, ZHANG Qian1, SUN Ling1, LI Wei2, ZHU Jing1, and XIAO Bo2. 1. Department of Anesthesia Surgery, 2. Department of Thoracic Surgery, General Hospital of Chinese People's Armed Police Force, Beijing 100039, China
Corresponding author: XIAO Bo, E-mail: 15911068781@163.com

Objective This study aimed to discuss the risk factors of common complications arising from implantable venous access port (IVAP), in order to provide evidences for developing more effective and more targeted nursing methods. Methods Clinical data of 429 children patients with IVAP in a grade-three class-A hospital of armed police force was retrospectively analyzed, and SPSS 19.0 were used to analyze risk factors that may be associated with the complications. Results Complications occurred in 32 of the 429 cases with IVAP, an incidence rate 7.46%, among which 11 cases (2.56%) developed postoperative complications within one week after surgery; and 21 cases developed complications one week after surgery. Single factor analysis showed that tumor typing (χ2=12.786，P＜0.001) and serum albumin level (χ2=6.334，P=0.012) were related to complications incidence. Further logistics regression analysis showed that the above two risk factors were independent (P＜0.05)；and odds ratio (OR) and 95% confidence interval (CI) were 3.720 (1.774-7.086) and 2.672 (1.259-5.673) respectively. Conclusions Blood system tumors and low serum albumin level may be risk factors of the occurrence of complications in IVAP.

implantable venous infusion port; complications; nursing; children

R472

10.13919/j.issn.2095-6274.2017.01.006

李勝男，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail: lishengnan333@sina.com

100039 北京，武警總醫(yī)院：1. 麻醉手術(shù)科，2. 胸外科

肖 博，E-mail: 15911068781@163.com