劉瑩

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道出血，大多為中等動脈出血，主要表現(xiàn)為嘔血、便血、腹痛和不同程度的周圍循環(huán)衰竭。2000年1月至2006年10月，參與搶救護(hù)理上消化道出血患者106例，現(xiàn)將體會總結(jié)如下：

1 臨床資料

本組106例，男72例，女34例，年齡18～82歲，平均50歲，胃、十二指腸潰瘍56例，肝硬化20例，應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛性胃炎20例，胃癌4例，膽道出血6例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

2 搶救處理

2.1 迅速補充血容量：快速建立1～2條靜脈通道，以利快速補液輸血。遵醫(yī)囑立即為患者做血型鑒定和交叉配血試驗，做好輸血準(zhǔn)備。同時監(jiān)測中心靜脈壓和尿量，血細(xì)胞比容；吸氧以改善組織缺血缺氧。

2.2 積極止血：根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用止血藥或執(zhí)行止血措施。1.胃十二指腸潰瘍大出血，采取的止血措施是胃內(nèi)灌注冷生理鹽水，收縮胃血管，減少胃粘膜血液量。

2.3 應(yīng)用H2受體拮抗劑和生長抑素。

2.4 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡治療的有效方法包括潰瘍內(nèi)注入腎上腺素。

2.5 應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血：肝硬化門脈高壓致食管靜脈破裂引起的出血，患者除應(yīng)用止血藥治療外，必要時應(yīng)用三腔二囊管壓迫止血，插管時應(yīng)向患者解釋置放氣囊導(dǎo)管是搶救生命的緊急措施，以取得患者密切配合，爭取時間，配合醫(yī)生盡快插管成功，以起到止血的作用。

3 加強(qiáng)觀察

3.1 正確估計失血量：一般大便潛血陽性提示每日出血量在5～10ml；柏油樣大便提示出血量在50～80ml；胃內(nèi)積血量250～300ml可引起嘔血；一般失血量在400ml以上時，才有循環(huán)系統(tǒng)失代償?shù)默F(xiàn)象。因此可根據(jù)癥狀、脈搏、血壓、血紅蛋白濃度等估計出血的程度。

3.2 排除非上消化道出血的因素：①口咽、鼻腔部位的出血，②呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾?、圻M(jìn)食動物血引起黑便。④口服含鉍劑或炭粉、中藥等均可出現(xiàn)黑便

3.3 病情觀察：①密切觀察病情變化，大出血應(yīng)用升壓藥時，要注意觀察患者的神志、面色、出血量、血壓等，根據(jù)血壓情況，調(diào)節(jié)補液及升壓藥的速度，必要時進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、吸氧。②注意觀察患者休克狀態(tài)有無改善，如患者面色逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，皮膚溫暖，出汗停止，血壓上升，則提示好轉(zhuǎn)。③注意觀察尿量，出現(xiàn)少尿或無尿者，則高度提示周圍循環(huán)不足或并發(fā)急性腎功能衰竭，故要準(zhǔn)確記錄24h出入量，有休克時留置尿管，測量每小時尿量，應(yīng)保持尿量>30ml/h。④定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、大便潛血試驗，判斷出血是否停止。⑤注意觀察嘔吐物，大便的性質(zhì)、顏色、量、次數(shù)等。

3.4 出血是否停止或再出血的評估：患者出血后黑便持續(xù)時間受排便次數(shù)的影響，因此根據(jù)患者一般情況，排便，血壓，心率等綜合判斷出血是否停止。

4 護(hù)理

4.1 常規(guī)護(hù)理：重者絕對臥床休息，注意保暖，床上大小便，防止暈倒、摔傷及因活動而加大出血。

4.2 心理護(hù)理：上消化道出血患者由于突然嘔血及便血，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒，而加重出血，所以特別要加強(qiáng)心理護(hù)理。

4.3 三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理：①插管前認(rèn)真檢查是否通暢，胃囊及食管囊有無漏氣及氣囊注氣后膨脹是否均勻，并做好標(biāo)記。②測試兩個氣囊的注氣量，一般胃氣囊充氣150～200ml，壓力在40～50mmHg，食管氣囊充氣100～150ml，壓力在30～40mmHg。③注意插管后，注氣時先胃囊，后食道囊，放氣時先食道囊，后胃囊。④管子末端系上0.5kg的重物，利用滑輪作重力牽引，固定要牢固，防止滑入胃內(nèi)達(dá)不到止血的效果。⑤從胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)物，亦可注入藥物，再用生理鹽水少許沖洗胃管，以保持通暢。⑥出血停止24h后可經(jīng)胃管注入少許流質(zhì)飲食，充氣6～12h放氣30min，以改善局部受壓粘膜的血液循環(huán)，避免發(fā)生壓迫性潰瘍。⑦一般置管72h，如出血不止可適當(dāng)延長，如出血停止可放氣，繼續(xù)觀察24h，確無出血可拔管，拔管前囑患者少量飲水或口服石蠟油20ml以潤滑食道壁，并將氣囊內(nèi)氣體全部抽出，輕輕將管拔出。

4.4 飲食護(hù)理：臨床表現(xiàn)無明顯活動出血者，可選用溫涼、清淡、無刺激性流食，而對急性大出血，食管、胃底靜脈破裂出血者應(yīng)暫禁食。食管、胃底靜脈破裂出血患者，止血后1～2d即可進(jìn)高熱量，高維生素流食，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入。以避免誘發(fā)和加重肝腹水與肝性腦病。避免進(jìn)食硬食和帶刺食物、粗纖維的蔬菜、刺激性食物和飲料等，避免損傷食道及胃粘膜而再次出血。

4.5 口腔護(hù)理和皮膚護(hù)理：隨時保持患者的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細(xì)菌繁殖。協(xié)助患者用溫水輕擦肛門部位，做好皮膚護(hù)理，迅速處理帶血的嘔吐物，便血或被污染的衣物。

4.6 健康指導(dǎo)：出現(xiàn)嘔血或黑便時應(yīng)臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，減少身體活動，應(yīng)暫禁食，并告知禁食的重要性。保持情緒穩(wěn)定、樂觀，避免緊張、恐懼心理，合理安排生活，增強(qiáng)體質(zhì)，應(yīng)戒酒戒煙。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂用藥物，以免誘發(fā)出血。定期復(fù)查。

5 結(jié)果

本組106例患者，全部搶救成功，無1例死亡，全部康復(fù)出院。

6 討論

上消化道出血因出血量大、不易自止，易造成失血性休克，因此采取及時有效的止血措施和抗休克治療，是十分關(guān)鍵的。

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