劉怡

摘要：隨著經濟的高速發(fā)展，人們越來越注重自己的健康問題，社會醫(yī)療保障體系也在不斷地完善和發(fā)展：享受參保的對象從最初的行政亊業(yè)和國企職工發(fā)展到如今的社會全履蓋，醫(yī)保項目由單純的門診和住院費用發(fā)展到包括門診特定病種和門診統(tǒng)籌等多方面，醫(yī)保費用也由單純的屬地報銷發(fā)展到市級及省級統(tǒng)籌。但同時隨之帶來的的就是在醫(yī)療保險制度實施過程中出現(xiàn)了一些管理上的問題。本文將從醫(yī)保制度下定點醫(yī)療機構管理問題入手，重點探討費用方面的問題，并給出相應的建議。

關鍵詞：醫(yī)療保險制度 定點醫(yī)療機構 費用管理 問題

我國的醫(yī)療保險制度經歷了逐漸變革逐漸完善的過程，剛剛建立醫(yī)療保險制度之初，參保對象僅涵蓋城市職工，大多數人的醫(yī)療費用問題并未得到解決。隨著社會經濟的快速發(fā)展，而看病難、看病貴這樣的問題日益凸顯，作為社會穩(wěn)定器的社會保障體系相對落后的情況下，我國對醫(yī)療保險制度進行改革和完美，覆蓋面不斷擴大，目前基本上已將社會公民全部納入醫(yī)保體系。

但是隨著社會醫(yī)療保險的不斷深化，定點醫(yī)療機構數量也迅速增加。但由于這些醫(yī)療機構良莠不齊，在實際工作中逐漸暴露出種種問題。而如何高效、規(guī)范地管理這些定點醫(yī)療機構，維護人們的基本醫(yī)療保障的權利，成為當前急需解決的問題。當然完善定點醫(yī)療機構的管理要從發(fā)現(xiàn)問題著手：

一、定點醫(yī)療機構管理存在的問題

（一）選擇標準過于籠統(tǒng)，未合理設計和選擇定點醫(yī)療機構

首先是地理位置方面。人們在就醫(yī)時，通常會遵循就近原則，選擇距離自己最近的一間定點醫(yī)療機構進行疾病的治療。因此基層定點醫(yī)療機構最理想的狀態(tài)應是按人口和地理平均分布。但實際上，由于定點醫(yī)療機構盲目追求最大利潤導致其分布很不均的情況，例如在城市中繁榮地區(qū)密布了大大小小許多定點醫(yī)療機構，但在偏遠的小村莊可能距離村莊最近的醫(yī)院有數十公里的距離。由于不合理的分布密度，一方面使得定點醫(yī)療機構之間的市場競爭失去了原有的促進效果，造成醫(yī)療資源浪費，也容易導致彼此之間的惡性競爭；另一方面使得參保人由于距離問題無法得到便利的醫(yī)療診治，基本醫(yī)療的保障作用無法得到充分體現(xiàn)。

其次是質量方面。目前大部分地區(qū)對定點醫(yī)療機構選擇指標并不明確，針對不同類型、不同規(guī)模的定點醫(yī)療機構沒有專門的選擇標準，都是籠統(tǒng)概括。因此容易出現(xiàn)渾水摸魚的現(xiàn)象，即實際醫(yī)療水準較差的醫(yī)療機構，在模糊的選擇標準下，通過打擦邊球的方式勉強通過測評，成為了定點醫(yī)療機構，但實際上，水平不夠的定點醫(yī)療機構無法提供令人滿意的服務質量，甚至可能出現(xiàn)為得到更多的醫(yī)保資金而采取不合規(guī)的手段，從而影響了社會醫(yī)保的健康發(fā)展。

（二）考核指標不夠科學，未能真正實現(xiàn)定點醫(yī)療機構考核效果

目前與龐大的定點醫(yī)療機構數量相對應的是多年不變的醫(yī)保管理人員數量，導致對醫(yī)療機構的考核往往是力不從心，遵循的考核制度通常也是多年以前的，只是做些微調。不夠完善和細致的考核體系已無法適應目前迅速發(fā)展的社會醫(yī)療保障水平，其中最突出的就是考核指標設置不夠科學。首先是對于不同類型、不同規(guī)模的定點醫(yī)療機構，應當有相對應的考核細則，而不是一概而論；其次是當前的考核指標更多側重于醫(yī)療費用的管理，卻將關于醫(yī)療服務質量的考核放在了次要位置，并且對于復雜的醫(yī)療服務板塊，考核細則中并沒有利用現(xiàn)代化的信息手段按照更加專業(yè)和細致的標準進行客觀量化，從而無法對醫(yī)療服務的實際質量進行把控，只有當醫(yī)患矛盾出現(xiàn)，具體的醫(yī)療服務問題才會浮出水面，相反，由于考核松動，導致醫(yī)患之間的矛盾和問題更加是層出不窮。因此這種流于表面的考核并不能真正對定點醫(yī)療機構產生約束力，更加無法成為定點醫(yī)療機構提升醫(yī)療服務質量的動力，也就失去了考核本身的意義。

（三）市場化作用較小，未能真正實現(xiàn)定點醫(yī)療機構的自我完善

醫(yī)療機構被指定為定點醫(yī)療機構時，需要簽訂“定點醫(yī)療機構服務協(xié)議”，這種協(xié)議本質上是管理部門進行定點醫(yī)療機構管理時能夠有法可依，但這種協(xié)議大多沒有明確的退出條款，就是說當定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務質量下降時，并沒有被剔除出定點醫(yī)療機構名單的風險，這些機構也沒有自我完善的動力。

當前，由于選擇機制的缺失，導致我國的定點醫(yī)療機構分布不均，人們對于醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求也不能得到很好的滿足；由于考核機制缺失，導致我國的定點醫(yī)療機構服務質量參差不齊，人們對此也怨聲載道。加之市場化的作用被服務協(xié)議局限，政府對于定點醫(yī)療機構的管理過于粗放，無法真正以人們的需求為出發(fā)點對定點醫(yī)療機構進行更新，阻礙了醫(yī)療保險制度的進一步深化和完善。

二、定點醫(yī)療機構費用管理存在的問題

（一）定點醫(yī)療機構過分追逐經濟收益

定點醫(yī)療機構作為推動醫(yī)療保險制度落地的重要角色，是具有公益性和福利性的，但同時它也是市場經濟中的一員，也需要參與市場競爭，因此定點醫(yī)療機構為謀取更多的商業(yè)利益，就可能出現(xiàn)亂收費的現(xiàn)象。為了維持自己的日常運營以及賺取更多的利潤，定點醫(yī)療機構會通過濫開藥、賣高價藥等方式去獲取更多的醫(yī)療保險基金。除此之外，小病當做大病治療，小小感冒需要掛數罐吊瓶，單純咳嗽、發(fā)燒被住院等等，這些沒有必要的診療也成為了定點醫(yī)療機構追逐經濟利益的工具。目前在藥品零差價的前提下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“小病大治”的現(xiàn)象雖有所好轉，但仍不容樂觀。而這些現(xiàn)象的存在，不僅增加了國家對于醫(yī)療保險基金的支出，更重要的容易惡化醫(yī)患之間本就脆弱的關系。

（二）價格過于混亂的醫(yī)療服務市場

由于藥品來源沒有得到統(tǒng)一的管理，藥品市場并沒有完善的、與時俱進不斷更新的統(tǒng)一價格標準，因此不同定點醫(yī)療機構的同一藥品可能有著不同進貨價。同時，在完成藥品進貨后，各個定點醫(yī)療機構可以對藥品進行二次定價，而由于沒有統(tǒng)一的標準和規(guī)范，國家對此并不能有效管理，以至于定點醫(yī)療機構的二次定價愈發(fā)不合理，患者能被迫接受定點醫(yī)療機構給出的虛高價格，而最終虛高的絕大部分由醫(yī)保基金承擔。由于醫(yī)療價格的不斷上升，醫(yī)?；鹬С鲋鹉甏蠓岣?，收支平衡的局面已逐步被打破。

三、提高定點醫(yī)療機構費用管理水平的相關建議

（一）深化醫(yī)療服務市場的價格管理，從源頭減少藥價虛高的可能性

為解決定點醫(yī)療機構費用管理方面的問題，首先需要對醫(yī)療服務市場的價格進行統(tǒng)一定價，并且能夠隨著新藥的問世對現(xiàn)有的價格名目進行實時更新，讓整個市場在統(tǒng)一定價的前提下有序運轉。

（二）完善定點醫(yī)療機構的管理體制，明文規(guī)定各項指標

首先是選擇機制，在進行定點醫(yī)療機構選擇時要先進行實地的考察和調研，以人們醫(yī)療衛(wèi)生需求為標準進行選擇，讓定點醫(yī)療機構的分布能夠更加合理，兼顧不同區(qū)域的人；同時對于不同類型、規(guī)模的定點醫(yī)療機構要根據專門的標準進行評估，不能籠統(tǒng)地一概而論。其次是考核機制，邀請專家學者參與具體考核標準的制定，確保將復雜的醫(yī)療過程進行全面細化，要從制度上約束定點醫(yī)療機構，要求定點醫(yī)療機構日常運行中為患者提供高質量的醫(yī)療服務，以及專業(yè)的醫(yī)療過程。同時可以考慮增加激勵機制，對定點醫(yī)療機構進行評級，對于表現(xiàn)優(yōu)異的定點醫(yī)療機構進行等級提升，給予更多的優(yōu)惠政策，以此來鼓勵定點醫(yī)療機構能夠合理收費、盡心為患者服務。

（三）嚴格管理，實現(xiàn)定點醫(yī)療機構的優(yōu)勝劣汰

受市場化影響的定點醫(yī)療機構容易過分追逐商業(yè)利益，同樣，可以利用市場化這把雙刃劍，通過人們自主選擇和評價定點醫(yī)療機構的結果，對定點醫(yī)療機構進行優(yōu)勝劣汰。被市場競爭推擠到邊緣的定點醫(yī)療機構，政府相關部門要及時將其淘汰，或重新編制各個定點醫(yī)療機構的分布位置，同時給予高質量的定點醫(yī)療機構更為廣闊的市場空間，鼓勵其發(fā)展。通過嚴格管理，結合市場化機制，讓定點醫(yī)療機構之間良性競爭，從而提高定點醫(yī)療機構整體的服務水平，切實維護廣大人民的社會醫(yī)療保障權利。

參考文獻：

[1]李立勇，靳建國.醫(yī)保定點醫(yī)院管理存在問題及對策[J].山東人力資源和社會保障，2011

[2]陳昱方，林婕等.新加坡衛(wèi)生服務體制對我國衛(wèi)生服務體制改革的啟示[J].醫(yī)學與社會，2012