顧昕

政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)幾十年來實(shí)施了一道又一道管制，卻始終無法遏制藥價(jià)虛高的毒瘤，只有讓醫(yī)療市場化、公立醫(yī)院去行政化，醫(yī)生才可能獲得陽光收入。

央視在2016年末放出大招，連續(xù)曝光藥品、器械和耗材的回扣黑幕，引發(fā)醫(yī)藥行業(yè)巨幅震蕩。

醫(yī)生情緒沖天，怨氣宣泄為：合法收入太低，體制因素作孽，為了養(yǎng)家糊口，吃回扣實(shí)屬無奈。當(dāng)然，醫(yī)界理性的自省之聲亦順勢勃興：無論環(huán)境和體制因素為何，送回扣、吃回扣均屬非法的商業(yè)賄賂行為；無論如何，吃回扣的醫(yī)生遭到查處，咎由自取，沒有任何辯解的空間。

無論何時(shí)，無論何地，無論何種行業(yè)，中國從來都不缺乏浩然正氣，醫(yī)界也不例外。然而，作為一位深受回扣泛濫毒瘤之害的普通患者，作為一位觀察國家改革大業(yè)的吃瓜群眾，也作為一位研究政府行為的專業(yè)學(xué)者，我的職責(zé)是通過觀察和分析，希望能為讀者在重重霧霾之中辨析一些不大容易察覺的因素，尤其是體制因素。

我在自己都數(shù)不清的新舊媒體文章和學(xué)術(shù)論文中，將以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣泛濫的主要體制因素（注意：并非唯一），歸結(jié)為政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷的價(jià)格管制。

價(jià)格管制是世界各國政府幾千年來最喜歡采取的管控措施之一，因?yàn)槠涿菜贫唐娇?，能快速回?yīng)民眾的訴求，甚至平息民眾的怨氣。但幾千年的人類歷史早已證明，價(jià)格管制無異于飲鴆止渴，管制失靈比比皆是。

中國政府對(duì)醫(yī)藥行業(yè)幾十年來實(shí)施了一道又一道管制，卻始終無法遏制藥價(jià)虛高的毒瘤。不僅如此，這些管制措施宛若七傷拳，表面上看剛猛無比，但實(shí)則傷人又傷己，不僅扭曲了醫(yī)院和醫(yī)生，而且毀了管制者的公信力，甚至一些管制者還跌入了管制措施自設(shè)的腐敗大陷阱。

既然如此，正確的改革之道不是用新的管制措施來彌補(bǔ)舊的管制失靈，而是應(yīng)該擯棄這些毀人不倦的管制措施，代之以政府購買。政府通過醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施集團(tuán)型的市場化購買，即建立契約化的新制度，再輔之以公立醫(yī)院去行政化，盡管不可能解決所有問題，但卻有極大的可能治愈以藥養(yǎng)醫(yī)、藥價(jià)虛高和回扣泛濫的痼疾。

以上所述的細(xì)節(jié)，恕筆者在此文中不再贅述。本文僅關(guān)注醫(yī)生在醫(yī)藥行業(yè)大變革時(shí)代的境遇。

陽光高收入：從單位人轉(zhuǎn)型為社會(huì)人

任何一個(gè)正常的社會(huì)，醫(yī)生都屬于高收入人群，自然也是陽光收入。如果醫(yī)生的收入與可比行業(yè)（例如教師）的收入相比并不高，那么最終倒霉的是所有民眾，即醫(yī)療行業(yè)無法吸引到足夠的青年才俊加入，到頭來普通醫(yī)生數(shù)量不足，優(yōu)秀醫(yī)生更加短缺。

筆者是高校教師，自己的家人以及遠(yuǎn)近親戚（除一位姨夫早就從企業(yè)醫(yī)院退休之外）無人涉足醫(yī)藥行業(yè)。但我以為，如果與我擁有同等學(xué)歷和職稱的醫(yī)生無法獲得高我數(shù)倍的合規(guī)收入，那么我們的社會(huì)就極不正常?？墒牵浅Ｔ阈牡氖?，我們所處的社會(huì)就是一個(gè)不正常的社會(huì)。眾所周知，醫(yī)療行業(yè)的供給側(cè)由公立醫(yī)院主導(dǎo)，而公立醫(yī)院是事業(yè)單位。

與國外屬于公立組織的大多數(shù)公立醫(yī)院不同，中國的公立醫(yī)院所處的事業(yè)單位高度行政化，政府對(duì)公立醫(yī)院運(yùn)行的方方面面實(shí)施自上而下的行政管控。

除了對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品購銷的價(jià)格管制之外，政府對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施人事工資制度。實(shí)際上，這是對(duì)醫(yī)療勞動(dòng)力市場的一種身份管制、準(zhǔn)入管制和價(jià)格管制。依照這種制度，醫(yī)務(wù)人員也包括醫(yī)院管理層，工資都寫在窄窄的工資單上。

很顯然，工資單上的工資，對(duì)于醫(yī)界的所有人，無論是院士、大咖、院長、主任，還是基層醫(yī)生、護(hù)士、技師、藥劑師們，都是不夠的。大家所獲得的實(shí)際收入，也遠(yuǎn)不止工資單上所載的金額。因此，毫不奇怪，很多人都不會(huì)去看那個(gè)窄條?，F(xiàn)在工資單電子化了，有多少人會(huì)登錄查詢呢？

問題在于，醫(yī)界人士的實(shí)際收入，有多少是陽光的，有多少是灰色的，甚至有多少是黑金呢？關(guān)于中國醫(yī)界的薪酬現(xiàn)狀，有不少研究人員企圖加以研究，也有不少國內(nèi)外基金會(huì)試圖資助這類研究，但是，有靠譜的研究報(bào)告嗎？

醫(yī)界對(duì)于受到管控的工資之低，不滿之聲不絕于耳，提高薪酬的呼聲此起彼伏。然而，一個(gè)核心問題在于，醫(yī)界遭到了有意無意的忽視。誰來提高醫(yī)務(wù)人員的薪酬？如果醫(yī)生依然是事業(yè)單位職工，是否能拿比市長工資都高的年薪呢？

事實(shí)上，對(duì)于醫(yī)療技術(shù)超群的醫(yī)生來說，曾經(jīng)確有地方政府相關(guān)部門研討是否實(shí)施高額年薪制，但經(jīng)過市級(jí)領(lǐng)導(dǎo)們的一番詰問，有關(guān)研討就無以為繼了。

在既有的事業(yè)單位體制下，醫(yī)生的工資收入其實(shí)已是陽光收入，不過這筆陽光收入委實(shí)過低。醫(yī)生們要想獲得陽光高收入，在事業(yè)單位體制中是不可能的。

市場機(jī)制作用：多元競爭、去編制化

很多人都在批判醫(yī)療市場化，醫(yī)界大咖們（如鐘南山和胡大一）對(duì)醫(yī)療市場化也多次痛斥有加?？墒?，他們?cè)诤芏鄷r(shí)候或許不知道自己在說什么。

市場機(jī)制運(yùn)行在制度混亂的情況下會(huì)遭到極為扭曲的現(xiàn)象，而當(dāng)今中國公立醫(yī)院的行政型市場化格局，正是此等扭曲的集中體現(xiàn)。但是，由此否定市場機(jī)制在醫(yī)療行業(yè)中的基礎(chǔ)性作用，實(shí)屬盲目。

其實(shí)，讓全民醫(yī)保對(duì)醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施集團(tuán)型購買，也是一種市場機(jī)制，在國際上被稱為“公共契約模式”。對(duì)這種市場機(jī)制，難道大咖和群眾們都要反對(duì)？包括如鐘南山和胡大一等在內(nèi)的醫(yī)界人士對(duì)醫(yī)生薪酬必須符合其社會(huì)價(jià)值的呼吁，本質(zhì)上就是對(duì)市場機(jī)制的一種呼吁。無論何種行業(yè)，其從業(yè)人員的薪酬必須與其在勞動(dòng)力市場上的價(jià)值相吻合，此等行業(yè)才能健康發(fā)展。對(duì)這一點(diǎn)，我不知道鐘南山和胡大一院士們是否會(huì)加以反對(duì)。

既然希望薪酬水平提高，關(guān)鍵的問題在于，在事業(yè)單位的編制體系內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員的薪酬有無可能提高到他們自己認(rèn)可，也能吸引足夠優(yōu)秀青年（例如高考狀元）加入醫(yī)界的水平？對(duì)這個(gè)問題，用膝蓋想都能獲得答案。

誰都知道，在編制體制內(nèi)，作為單位人，不可能獲得高于行業(yè)平均工資幾倍的高收入。姚明在體制內(nèi)不可能獲得如此高收入。他要獲得高收入，必須跳出單位，成為社會(huì)人，去當(dāng)合同工。有一個(gè)名喚亞歷山大的洋人給了他一個(gè)大合同，姚明就成為一位擁有巨額收入的合同工。

貌似有一位央視名嘴透露，有市長對(duì)姚明的高收入表示不解，對(duì)自己的低工資表示委屈，平日里能說會(huì)道的姚明對(duì)此詰問也顧左右而言他。其實(shí)，事情非常簡單，姚明的大合同是那個(gè)亞歷山大自愿提供的，而中國市長的工資是由中國的納稅款付出的，如果該市長嫌這筆工資水平不高，他大可以離職，想干他這份工作的國人多了去了。

很多人也認(rèn)同醫(yī)生高收入才正常的觀點(diǎn)，但卻總是喜歡問醫(yī)生收入比社會(huì)平均工資水平高多少倍才最科學(xué)，也有很多“醫(yī)改專家”試圖解答這個(gè)問題，在三倍、四倍、五倍之間費(fèi)思盡慮。在他們的心目中，冥冥中存在著那么一些人，能夠科學(xué)計(jì)算出醫(yī)生收入的最優(yōu)水平，然后便可以由政府下發(fā)文件，確定出最優(yōu)醫(yī)生薪酬了。

我的回答是：不存在最優(yōu)倍率，也不存在經(jīng)過科學(xué)計(jì)算出來的最優(yōu)薪酬。

無論什么人，其最優(yōu)薪酬是受薪者和付酬者討價(jià)還價(jià)的結(jié)果，是勞動(dòng)力市場機(jī)制運(yùn)作的結(jié)果，不是什么領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜矣?jì)算出來的結(jié)果。

至于研究者，只能對(duì)公共部門和私人部門勞動(dòng)力市場機(jī)制的制度結(jié)構(gòu)和運(yùn)行結(jié)果進(jìn)行分析，以考察是否符合社會(huì)最優(yōu)，學(xué)術(shù)術(shù)語是帕累托最優(yōu)。

這類考察，基本上是事后諸葛亮，僅對(duì)我們認(rèn)識(shí)勞動(dòng)力市場機(jī)制的運(yùn)行狀況以及改進(jìn)相關(guān)的影響因素是有用的，但絕對(duì)無法服務(wù)于政府對(duì)整個(gè)社會(huì)某類人群的薪酬?duì)顩r進(jìn)行指導(dǎo)、管控甚至命令。所以，醫(yī)務(wù)人員欲獲得與其勞動(dòng)價(jià)值相稱的收入，必須呼吁政府讓市場機(jī)制在醫(yī)藥行業(yè)發(fā)揮積極作用。

其中的一個(gè)方面是，醫(yī)療供給側(cè)必須走向多元競爭，讓不同技術(shù)水平線上醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值充分顯示出來。與此同時(shí)，公立醫(yī)院還要走向去行政化，使之成為獨(dú)立于政府機(jī)關(guān)單位的公法人，落實(shí)其管理自主權(quán)，包括人力資源管理自主權(quán)。只有在法人化的公立醫(yī)院中，人事工資制度才有可能廢止。

公立醫(yī)院去行政化最重要是去編制化。推進(jìn)公立醫(yī)院去編制化，已經(jīng)納入了政府醫(yī)改的議事日程?？尚械木唧w措施，老人老辦法、新人新辦法、中人可選擇。

對(duì)于法人化公立醫(yī)院的所有新員工，一律不設(shè)編制。已有編制內(nèi)職工，無論是老人還是中人，完全可以自主選擇：要么跳出編制，在勞動(dòng)合同制的新體制中領(lǐng)取經(jīng)過談判達(dá)成的月薪或年薪；要么留在編制中，繼續(xù)享有舊體制的好處，但也必須忍受舊體制的壞處，例如收入不高。

推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，早已寫入了十八屆三中全會(huì)的決議，但有關(guān)政府部門在落實(shí)上，真可謂牛步緩行。

如果相關(guān)部門能切切實(shí)實(shí)落實(shí)黨的精神，在提高醫(yī)保支付水平、改善醫(yī)保支付制度、推進(jìn)公立醫(yī)院去行政化，尤其是編制制度的改革上下一番功夫，以藥養(yǎng)醫(yī)和藥價(jià)虛高的問題就能得到解決，回扣空間就會(huì)自然消失。醫(yī)生們不可能吃到回扣，醫(yī)院和地方政府也無需挖空心思去搞一些“回扣合法化”的名堂了。

如果央視們（各類媒體）能落實(shí)黨的十八屆三中全會(huì)精神，以稍微專業(yè)或全面一點(diǎn)兒的方式，對(duì)醫(yī)改的歧路和正道加以報(bào)道，那就更加阿彌陀佛了。

（編輯：王?。?