本刊記者 張菀航 高妍蕊

醫(yī)療PPP：找準(zhǔn)“公益”與“逐利”的平衡點(diǎn)

本刊記者 張菀航 高妍蕊

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》，社會(huì)辦醫(yī)再獲“松綁”。

回到新一輪醫(yī)改啟動(dòng)的2009年，在《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出，鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。

此后，國務(wù)院相繼印發(fā)實(shí)施了一系列鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)發(fā)展的政策文件。從2010年11月，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部等部門的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見》，到2013年9月發(fā)布《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》，再到2015年6月，國辦印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》。政策春風(fēng)徐徐，催生著醫(yī)療領(lǐng)域社會(huì)投資的活力。

如何使社會(huì)資本較為穩(wěn)妥、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)入醫(yī)療服務(wù)？近年來的實(shí)踐不斷豐富著社會(huì)辦醫(yī)的路徑選擇。這其中，醫(yī)療PPP（政府和社會(huì)資本合作）逐漸“顯露頭角”。

探索多元合作模式

2015年5月，國務(wù)院同意財(cái)政部、國家發(fā)展改革委、中國人民銀行《關(guān)于在公共服務(wù)領(lǐng)域推廣政府和社會(huì)資本合作模式指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)在醫(yī)療、養(yǎng)老等公共服務(wù)領(lǐng)域廣泛采用PPP 模式。

今年3月，在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步激發(fā)社會(huì)領(lǐng)域投資活力的意見》中進(jìn)一步明確，（證監(jiān)會(huì)、人民銀行按職責(zé)分工牽頭負(fù)責(zé)）引導(dǎo)社會(huì)資本以政府和社會(huì)資本合作（PPP）模式參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)、教育機(jī)構(gòu)、文化設(shè)施、體育設(shè)施建設(shè)運(yùn)營，開展PPP項(xiàng)目示范。

在我國，當(dāng)前醫(yī)療PPP發(fā)展尚未形成規(guī)模，更多可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗(yàn)仍有待探索。上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員王力男在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時(shí)介紹，我國醫(yī)療PPP項(xiàng)目根據(jù)不同的階段主要分為三類，即已建項(xiàng)目、新建項(xiàng)目和改建項(xiàng)目。結(jié)合財(cái)政部下發(fā)的《政府和社會(huì)資本合作模式操作指南（試行）》中對(duì)于項(xiàng)目運(yùn)作方式的劃分，針對(duì)已建項(xiàng)目，可通過管理合同（Management Contract, MC）、委托運(yùn)營（Operate & Maintenance, O&M）和轉(zhuǎn)讓—運(yùn)營—移交（TOT）等模式。三種模式合同期限不同，一般分別為3年、8年和20-30年；新建項(xiàng)目可選擇建設(shè)—運(yùn)營—移交（BOT）或建設(shè)—擁有—運(yùn)營（BOO），合同期限一般為20-30年，前者合同期滿后所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)移交給政府，后者所有權(quán)則歸私立部門，項(xiàng)目合同中設(shè)保證公益性的約束條款；改建項(xiàng)目則多適用改建—運(yùn)營—移交（ROT）模式，合同期限也多為20-30年。此外，部分地區(qū)探索特許經(jīng)營（如北京安貞醫(yī)院），將公立醫(yī)院品牌、技術(shù)、服務(wù)等以特許經(jīng)營協(xié)議的方式提供給社會(huì)資本舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，協(xié)議期限一般不超過10年；另有股份制合作模式（如昆明兒童醫(yī)院），由公立醫(yī)院（政府）和社會(huì)資本合資舉辦非營利性醫(yī)院。

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心助理研究員何達(dá)對(duì)《中國發(fā)展觀察》表示，在我國當(dāng)前階段，更多的醫(yī)療領(lǐng)域PPP采用的是以參與運(yùn)營為主的合作，主要包括在后勤、醫(yī)院管理、藥房和檢驗(yàn)等輔助科室、臨床科室等方面的合作，以及完全托管。“事實(shí)上，公立醫(yī)院在后勤和部分科室管理方面的合作在全國早有嘗試，只是PPP的概念在醫(yī)療領(lǐng)域的引入較為滯后，這些曾經(jīng)的PPP合作形式未被劃歸到這一新概念中來?！?/p>

有望實(shí)現(xiàn)效益最大化

在我國，作為新型公共服務(wù)供給模式的PPP，其發(fā)展?jié)撃鼙患挠韬裢?。?jù)全國PPP綜合信息平臺(tái)項(xiàng)目庫數(shù)據(jù)顯示，截至2016年12月，國家三批743個(gè)PPP示范項(xiàng)目中，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域示范項(xiàng)目共35個(gè)，落地11個(gè)，僅次于市政工程、交通運(yùn)輸、生態(tài)建設(shè)和環(huán)保、城鎮(zhèn)綜合開發(fā)，位列第五。

于此，何達(dá)認(rèn)為，“我國醫(yī)療PPP的發(fā)展趨勢(shì)很好，而且在利好的政策環(huán)境和媒體的宣傳下，有機(jī)構(gòu)認(rèn)為對(duì)比發(fā)達(dá)國家醫(yī)療PPP項(xiàng)目的占比，未來中國醫(yī)療PPP存在十倍以上的彈性空間?！?/p>

王力男表示，目前，公立醫(yī)院改革面臨分級(jí)診療、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、控制醫(yī)療費(fèi)用等多項(xiàng)政策的挑戰(zhàn)，社會(huì)辦醫(yī)空間得到多項(xiàng)政策保障，社會(huì)資本投入進(jìn)入黃金期。但限于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)決定投資回報(bào)率不會(huì)過高，且投資期限長。同時(shí)，目前技術(shù)、人才和品牌優(yōu)勢(shì)更多集中在公立醫(yī)院，且公立醫(yī)院發(fā)展（如基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、高精尖技術(shù)發(fā)展等）需要大量資金?！耙虼送ㄟ^公私合作的方式，發(fā)揮公立醫(yī)院和社會(huì)力量各自的優(yōu)勢(shì)，有助于充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，提升醫(yī)療市場供給質(zhì)量和效率，實(shí)現(xiàn)公共利益最大化?！?/p>

何達(dá)同樣表示，PPP模式中的公私雙方可以達(dá)到與預(yù)期單獨(dú)行動(dòng)相比更為有利的結(jié)果，雖然沒有獲得自身理想的最大利益，但總收益卻是最大的，實(shí)現(xiàn)了“帕雷托”效應(yīng)，即社會(huì)效益最大化，這也正是醫(yī)療PPP的最終目的。

她進(jìn)一步說道，目前社會(huì)上所提出的醫(yī)療PPP，通常指的是在臨床方面的合作。在這種模式下，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）來說，與私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作可以利用社會(huì)資金補(bǔ)充或完善醫(yī)院的資源配置，提高管理效率、分流其患者流量，減輕公立醫(yī)院“看病難”或排隊(duì)問題。對(duì)于社會(huì)資本方而言，與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作可以很大程度上解決私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)既缺醫(yī)生也缺患者的“缺人”問題，如果采用的是“特許經(jīng)營”方式，還可以利用公立醫(yī)院的品牌，學(xué)習(xí)其技術(shù)，加強(qiáng)自身的軟件建設(shè)。

潛在風(fēng)險(xiǎn)不容忽視

翻到硬幣的另一面，醫(yī)療PPP模式的潛在副作用或顯露?！肮⑨t(yī)院可能會(huì)面臨著國有資產(chǎn)保護(hù)如無形資產(chǎn)評(píng)估、土地使用權(quán)認(rèn)定和關(guān)聯(lián)交易等挑戰(zhàn)。對(duì)社會(huì)資本方來說，同樣面臨法律法規(guī)制度不健全、政策性變動(dòng)不確定（如政府換屆后項(xiàng)目擱置）等問題?！蓖趿δ斜硎尽?/p>

在何達(dá)看來，“PPP模式是當(dāng)前醫(yī)療資源優(yōu)化配置的可行路徑，但并不能保證私立一方的穩(wěn)贏。PPP最顯著特點(diǎn)之一就是風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，即便與公立機(jī)構(gòu)合作，私立機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)品牌、技術(shù)、運(yùn)營等各方面的風(fēng)險(xiǎn)。”

而若將PPP模式單純地視作一種融資工具，便會(huì)逐漸背離其提升公共服務(wù)效率的初衷。國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀經(jīng)濟(jì)研究部副研究員江宇在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時(shí)表示，PPP的本意是通過社會(huì)資本融資，來彌補(bǔ)公共部門在提供公共服務(wù)中資金和經(jīng)驗(yàn)的不足。然而，PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。“當(dāng)前PPP在我國實(shí)施推進(jìn)的過程中，或多或少出現(xiàn)了泛化、異化和運(yùn)動(dòng)化的傾向，這在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中也存在，甚至?xí)：︶t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性?！彼e了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)上一種不良現(xiàn)象的例子，稱為“撇奶油”，意思是私立的保險(xiǎn)公司或私立醫(yī)院，把風(fēng)險(xiǎn)最小、收入最高的患者挑選出來，只為這類群體提供服務(wù)，而把收入低、風(fēng)險(xiǎn)大的患者留給公立體系。結(jié)果會(huì)造成優(yōu)質(zhì)的專家和醫(yī)療資源圍繞著少數(shù)人服務(wù)，而大多數(shù)中低收入者的受益水平下降，導(dǎo)致公平性下降，同時(shí)少數(shù)私立醫(yī)院會(huì)大幅度拉高醫(yī)療費(fèi)用。

江宇表示，社會(huì)資本的利益和公益性目標(biāo)之間容易存在沖突。在一些西方國家，資本辦醫(yī)會(huì)為了追求社會(huì)聲譽(yù)、回報(bào)社會(huì)，而主動(dòng)放棄經(jīng)濟(jì)利益。但目前看來，我國部分社會(huì)資本辦醫(yī)的逐利目的比較強(qiáng)，這也是由我國社會(huì)資本發(fā)展的現(xiàn)狀所決定的。

何達(dá)認(rèn)為，目前我國醫(yī)療PPP最突出的問題是欠缺政府的有效監(jiān)管。一方面，從政策文件來看，我國對(duì)PPP的政策文件多以“意見”“指導(dǎo)意見”“通知”命名，大部分為定性的內(nèi)容，對(duì)合作雙方責(zé)權(quán)利缺乏明確要求，因此，往往是“風(fēng)聲大、雨點(diǎn)小”，一些文件下發(fā)后，先是引起一股熱潮，但很快就因?yàn)榭刹僮餍圆疃N聲匿跡。另一方面，從監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè)來看，我國PPP醫(yī)療管理還沒有建立起一套規(guī)則透明、公平合理、行之有效的監(jiān)管機(jī)制，也沒有組建好相關(guān)的監(jiān)管人員團(tuán)隊(duì)，難以保證PPP在相對(duì)漫長（30年甚至更長）的發(fā)展過程中公私雙方的持續(xù)合作、百姓利益不受損。

兼容公益與合理逐利

公共服務(wù)的公益性目標(biāo)與社會(huì)資本的逐利屬性看似矛盾的兩端，但并非截然對(duì)立。如何平衡與調(diào)和，以實(shí)現(xiàn)兩者的共生與共贏？

一方面，需要明確的是，要避免逐利性失控，而非排斥資本合理的獲利需求。包括醫(yī)療在內(nèi)的一系列公共服務(wù)領(lǐng)域的P P P項(xiàng)目，其經(jīng)濟(jì)性較弱，出于一系列顧慮，不少社會(huì)資本仍在猶豫觀望。

如何調(diào)動(dòng)參與主體的積極性？何達(dá)認(rèn)為，應(yīng)該保證社會(huì)資本有利可圖。在我國醫(yī)療體系公立機(jī)構(gòu)相對(duì)強(qiáng)勢(shì)的現(xiàn)狀下，社會(huì)資本參與PPP的動(dòng)機(jī)已經(jīng)非常強(qiáng)烈，需要通過逐步透明化PPP合作過程、健全監(jiān)管機(jī)制等方式，保證社會(huì)資本獲利的合理合法性。而部分公立醫(yī)院乃至政府部門的領(lǐng)導(dǎo)觀念仍然較為保守，或受“莆田系”等歷史因素影響較大，即便出現(xiàn)了資金或資源方面的問題也不愿意嘗試與私立機(jī)構(gòu)合作，這是典型的領(lǐng)導(dǎo)意識(shí)觀念問題，需要更多的實(shí)踐、研究及宣傳來提高這些公立醫(yī)院參與PPP的積極性。

王力男提到，目前文件中已明確醫(yī)療PPP項(xiàng)目可按規(guī)定享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠和土地政策，且隨著商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)的引入，社會(huì)力量參與醫(yī)療市場的潛力巨大。具體營利模式上，以鳳凰醫(yī)療集團(tuán)為例，可通過投資—運(yùn)營—移交（IOT）的托管模式收取管理費(fèi)和供應(yīng)鏈管理利潤（如藥品、耗材等供應(yīng)管理）；另有部分發(fā)達(dá)國家（以英國為例）在醫(yī)療領(lǐng)域大力推行私人融資計(jì)劃（Private Finance Initiative, PFI），主要是政府和社會(huì)資本間簽訂的服務(wù)協(xié)議，在合同期滿后，若民營機(jī)構(gòu)通過正常經(jīng)營仍未達(dá)到協(xié)議規(guī)定的收益，可繼續(xù)擁有或續(xù)租的方式獲得運(yùn)營權(quán)。

而另一方面，“投入醫(yī)療PPP固然有利可圖，但不能唯利是圖?！焙芜_(dá)強(qiáng)調(diào)。同樣的，中國社科院經(jīng)濟(jì)所副所長朱恒鵬在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時(shí)表示，如果社會(huì)資本未充分考慮到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，而是一心奔著盈利而來，在醫(yī)藥關(guān)系尚未理順的當(dāng)下，很難如愿。

醫(yī)療PPP未來如何厘清發(fā)展障礙，贏得發(fā)展機(jī)遇？朱恒鵬看來，對(duì)待PPP模式進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域要更加開放包容，“應(yīng)解放思想，只要醫(yī)院和醫(yī)生能接受的做法，都允許；只要不給財(cái)政帶來未來負(fù)擔(dān)的項(xiàng)目，都運(yùn)行?！?/p>

何達(dá)分析認(rèn)為，社會(huì)資本方應(yīng)結(jié)合自身的具體發(fā)展方向，做好公立醫(yī)院和患者的需求分析，從而為與公立醫(yī)院的合作做好談判的準(zhǔn)備，實(shí)現(xiàn)資金的高效利用。但應(yīng)注意的是，醫(yī)療不同于一般商品，具有公益屬性，因而在實(shí)現(xiàn)一定營利的基礎(chǔ)上，醫(yī)療PPP的最終目的是服務(wù)患者和社會(huì)。此外，公立醫(yī)院需要進(jìn)一步強(qiáng)化公益性的回歸，控制繼續(xù)規(guī)模擴(kuò)張，為與私立醫(yī)院合作預(yù)留空間。公立醫(yī)院還應(yīng)強(qiáng)化管理水平，為開展各種模式的公私合作打好基礎(chǔ)?！皬纳鐣?huì)角度，建議通過各種媒體加大對(duì)PPP醫(yī)療的政策、方式、路徑及目的的宣傳，弱化老百姓對(duì)私立醫(yī)療的歷史偏見，減少老百姓對(duì)公私合作醫(yī)療的疑惑?！?/p>

在國辦近日印發(fā)的《關(guān)于支持社會(huì)力量提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)的意見》中指出，要探索更加靈活的用人機(jī)制。改革醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)辦法，全面實(shí)行醫(yī)師執(zhí)業(yè)區(qū)域注冊(cè)，醫(yī)師個(gè)人以合同（協(xié)議）為依據(jù)，可在多個(gè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，促進(jìn)醫(yī)師有序流動(dòng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。朱恒鵬強(qiáng)調(diào)，合格、優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員缺乏是充分發(fā)展社會(huì)力量辦醫(yī)的一大短板。通過自由執(zhí)業(yè)來“解放”醫(yī)生，使其參與到社會(huì)力量辦醫(yī)中去，讓醫(yī)療資源得到最佳配置，也利于提高現(xiàn)有醫(yī)療資源存量的服務(wù)效率，推進(jìn)健康產(chǎn)業(yè)的大發(fā)展。

王力男進(jìn)而從政府角度建議道，首先需要完善公私合作的法律政策框架體系，參照現(xiàn)有法律體系，加快PPP項(xiàng)目運(yùn)作的立法工作，明確政府出資的法律依據(jù)和出資性質(zhì)，規(guī)范政府和社會(huì)資本的責(zé)權(quán)利關(guān)系，明確政府相關(guān)部門的監(jiān)督管理責(zé)任等。其次需要明確醫(yī)療P P P的范圍，醫(yī)療服務(wù)本身存在不確定性，易產(chǎn)生誘導(dǎo)需求、提供過度服務(wù)等，需明確醫(yī)療P P P的具體范圍和邊界，如行政后勤類、醫(yī)療技術(shù)輔助服務(wù)等可鼓勵(lì)P P P，而針對(duì)臨床診療服務(wù)則需謹(jǐn)慎，建議將合作范圍限定在特需醫(yī)療服務(wù)，且進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)督和管理。此外，建議進(jìn)一步完善醫(yī)療領(lǐng)域價(jià)格調(diào)整機(jī)制和成本體系，一方面要體現(xiàn)醫(yī)療公益性，另一方面要充分考慮社會(huì)資本獲得合理收益。