異地就醫(yī)結(jié)算只傳送費用大類，需統(tǒng)一“標(biāo)準(zhǔn)”

異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算需要實時傳送費用大類，有觀點認(rèn)為這樣會對各統(tǒng)籌地區(qū)的費用分割帶來影響。具體影響在哪、如何解決？ 本期經(jīng)辦熱議由此展開。

Point

在全國醫(yī)保三個目錄及其編碼不統(tǒng)一、待遇支付政策不統(tǒng)一、信息化進(jìn)程不統(tǒng)一的情況下，推行全國異地就醫(yī)即時結(jié)算，必須充分考慮就醫(yī)地和參保地的實際情況，盡可能避免兩地信息系統(tǒng)大改造、政策待遇大調(diào)整。異地就醫(yī)只傳送費用大類，確實會對參保地的費用分割和待遇支付帶來負(fù)面影響。

第一，部分省的信息系統(tǒng)將被迫改造。比如目前江西省內(nèi)異地就醫(yī)都是傳送明細(xì)，參保地按明細(xì)在醫(yī)保信息系統(tǒng)中自動算出結(jié)算金額，再返回醫(yī)院，醫(yī)院按參保地的結(jié)算金額處理患者出院費用的支付問題。若只傳送費用大類，則全省的信息系統(tǒng)都需要進(jìn)行改造，否則，出院時將無法即時結(jié)算。

第二，限價結(jié)算政策無法執(zhí)行。即時上傳按大類分割的醫(yī)保三大目錄，沒有明細(xì)項目將導(dǎo)致部分項目（如醫(yī)用材料）的結(jié)算限價等規(guī)則無法實現(xiàn)。

第三，部分省市存在本地化的大類項目，若全國項目不一致，則無法對接。

第四，存在數(shù)據(jù)加工的風(fēng)險。目前醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)實施醫(yī)保智能審核時，都要求醫(yī)院直接從HIS系統(tǒng)中上傳原始數(shù)據(jù)，不允許數(shù)據(jù)加工后再上傳。但是按大類分割，則變成不是從醫(yī)院HIS系統(tǒng)直接提取數(shù)據(jù)，這樣存在數(shù)據(jù)加工的風(fēng)險。

第五，大病保險經(jīng)辦存在難題。大病保險承辦的保險公司也要求審核醫(yī)療明細(xì)后才能支付大病保險待遇，若不能及時上傳明細(xì)，可能導(dǎo)致基本醫(yī)保即時結(jié)算，大病保險還得回參保地報銷，與一站式結(jié)算的要求不合，也沒有完全達(dá)到讓患者不墊資不跑腿的制度設(shè)計初衷。

建議：一是目前采用按就醫(yī)地明細(xì)編碼上傳，通過部省平臺編碼轉(zhuǎn)換為全國統(tǒng)一編碼后再轉(zhuǎn)換為參保地編碼，實現(xiàn)按明細(xì)結(jié)算。二是部級層面盡快著手統(tǒng)一全國的三個目錄及編碼。三是部級層面制定一個統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)人員的醫(yī)保待遇政策，凡跨省異地就醫(yī)的人員統(tǒng)一按此政策享受醫(yī)保待遇。這樣就不存在數(shù)據(jù)明細(xì)等的傳送了，就醫(yī)地只要傳送醫(yī)保應(yīng)支付的醫(yī)保報銷金額給參保地就可以。如此，系統(tǒng)改造、網(wǎng)絡(luò)帶寬、待遇計算差錯等等問題都將不復(fù)存在。

江西省社會保險管理中心 陳福華

征稿啟事

主題一.總額控制是目前醫(yī)保對定點醫(yī)療機構(gòu)較為重要的管理方式，但在異地就醫(yī)全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的條件下，不少定點醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)為，不應(yīng)將異地就醫(yī)人員也納入總額控制的范圍，對此您怎么看？

主題二.異地就醫(yī)基金管理方面，在國家層面不設(shè)周轉(zhuǎn)金的情況下，您認(rèn)為省與省之間、省與市之間資金流應(yīng)該怎么走？

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