·王榮華宋遠勝/文

強制醫(yī)療執(zhí)行監(jiān)督工作實證研究*

·王榮華**宋遠勝**/文

對依法不負刑事責任的精神病人進行強制醫(yī)療，是修改后刑事訴訟法新規(guī)定的公檢法三機關(guān)分工負責的一項特別刑事制度。由于山東省至今無公安部門管理的強制醫(yī)療所，造成強制醫(yī)療制度不能很好的貫徹落實，在執(zhí)行主體和經(jīng)費不規(guī)范的情況下，檢察監(jiān)督不同程度存在監(jiān)督不到位的現(xiàn)象。急需按照有關(guān)規(guī)定成立適格的強制醫(yī)療執(zhí)行主體，迫切需要經(jīng)費保障，完善執(zhí)行及監(jiān)督工作的相關(guān)制度，以確保這一制度真正有效地得到貫徹和落實。

強制醫(yī)療執(zhí)行 檢察監(jiān)督

對依法不負刑事責任的精神病人強制醫(yī)療 （以下簡稱強療），是修改后刑事訴訟法賦予公檢法分工負責的一項特別刑事制度，強療執(zhí)行及監(jiān)督，事關(guān)安全穩(wěn)定和平安建設。被強療人多系暴力殺人、嚴重危害社會的人員，對其疏于管理，再次危害社會的可能性極大。強療執(zhí)行監(jiān)督是檢察機關(guān)刑事執(zhí)行檢察“三大”監(jiān)督之一。為全面掌握該制度實施四年來的情況，山東省人民檢察院組織了專項調(diào)研?？偟目磥?，在各級黨委領(lǐng)導下，通過職能機關(guān)配合，執(zhí)行情況基本是好的，在預防被強療人重新危害社會，促進平安建設等發(fā)揮了作用。但存在的問題也不容忽視，應當引起領(lǐng)導和有關(guān)機關(guān)高度重視，采取有效措施，研究解決，確保這一制度依法、規(guī)范執(zhí)行。

一、主要情況及特點

據(jù)統(tǒng)計，2013年至2016年，山東省檢察機關(guān)審查公安機關(guān)移送強療案件，向法院提出申請196件，法院作出強療決定179件，其中，正在執(zhí)行的163件，解除的16件。從強療的執(zhí)行及監(jiān)督看，主要特點：

一是案件呈逐年上升趨勢。檢察機關(guān)提出申請的196人中，2013年48人，占24.4%；2014年66人，占33.6%，同比上升37.5%；2015年則82人，占41.8%，同比上升24.2%。其中，2015年比2013年增多34人，上升達70.8%。

二是人口多、經(jīng)濟發(fā)達的地域發(fā)案率高。從山東省強療案分布看，與人口數(shù)量成正比。臨沂31件、濰坊18件、濟寧13件、聊城10件，四個市合計72件，占總數(shù)的36.7%；經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)強療案多，青島31件、濟南11件、威海10件、煙臺8件，四個市發(fā)案60件，占總數(shù)的30.6%。

三是暴力性犯罪數(shù)量多，且手段殘忍，突發(fā)性強，難以防范。被強療人實施的主要是嚴重危害人身、社會安全的暴力性犯罪。196案中，故意殺人、故意傷害就有176件，占89.7%。這些人發(fā)病時有嚴重幻覺和妄想，作案突發(fā)性強，破壞性、攻擊性、危險性大，手段兇暴殘忍。如東明縣的周某，懷疑其父加害他，用菜刀、鐵鍬等將其父殺死并肢解。

四是檢察機關(guān)不斷強化執(zhí)行監(jiān)督力度。三年來，山東省檢察機關(guān)開展強療執(zhí)行檢察110次，發(fā)現(xiàn)決定強療，卻因無錢醫(yī)治等在家“執(zhí)行”等違法18人次，向執(zhí)行機關(guān)提出意見，監(jiān)督收交有關(guān)醫(yī)院執(zhí)行，維護了社會穩(wěn)定。如濟陽縣周某，在濟南市歷城區(qū)打工時精神病復發(fā)，將工友打死，經(jīng)病鑒定為精神分裂癥，法院決定強療后，因無錢住院，被親屬領(lǐng)回家中，歷城區(qū)檢察院發(fā)現(xiàn)周家中僅有一位體弱多病80多歲的老父親，根本無力管控周某，其有再次危害社會的可能性，及時協(xié)調(diào)有關(guān)機關(guān)解決費用，將周某收交歷城區(qū)精神病醫(yī)院強療，及時消除了安全隱患。

二、主要問題及原因

山東省實施強制醫(yī)療制度三年來，成績是主要的，但暴露的問題集中，矛盾突出，基層呼聲高，普遍反映被強療人是突出的社會不安定因素，全省落實強療制度亟待加強和規(guī)范。存在的主要問題有：

一是無規(guī)范的強療執(zhí)行主體。強制醫(yī)療所（原安康醫(yī)院）是強療的執(zhí)行主體，也是公安機關(guān)管轄的特殊監(jiān)管場所，既有醫(yī)療權(quán)又有執(zhí)法監(jiān)管權(quán)。截止2016年底，全國公安機關(guān)共有強制醫(yī)療所26個，分布在19個省、直轄市、自治區(qū)，其中省屬公安機關(guān)強制醫(yī)療所9個、市屬公安機關(guān)強制醫(yī)療所17個，山東省屬于13個無強療所的省份之一。因山東省無強療所，造成強療執(zhí)行及監(jiān)督的短板，成為制約山東省強療制度開展的關(guān)鍵。實踐中，山東省普遍將被強療人就近約束、執(zhí)行在當?shù)鼐癫♂t(yī)院或普通醫(yī)院的精神病科，有些還是私有性醫(yī)院。這些醫(yī)院無法律、政府明確授權(quán)執(zhí)行強療，僅有醫(yī)療權(quán)，無執(zhí)法監(jiān)管權(quán)，執(zhí)行主體明顯違法，弊端突出。其一，影響了約束、執(zhí)行效果。醫(yī)院無法定義務約束或收治被強療人，往往出于經(jīng)濟效益收治，當效益不能兌現(xiàn)時，醫(yī)治消極，甚至拒收。其二，約束、執(zhí)行的安全隱患大。少數(shù)明顯神志不清、有嚴重精神病史的涉案人，送看守所羈押時，被看守所拒收后，辦案機關(guān)便將其約束在醫(yī)院或家庭；多數(shù)人雖先羈押看守所，但當司法鑒定其不負刑事責任后，辦案機關(guān)撤案將其釋放，在移送檢察院申請和法院決定強療至少兩個月以上的法定時限內(nèi)，公安機關(guān)便將其約束在有關(guān)醫(yī)院內(nèi)。這些醫(yī)院，無專門隔離區(qū)和警察監(jiān)管，被強療人與普通精神病人混合管理，使醫(yī)務人員和同室病人對這些“命案在身”被強療人極為恐懼，難以防止再次危害行為。如被強療人張某，在平度市精神病防治院執(zhí)行時，病情突然暴發(fā)將醫(yī)生鼻骨打斷，嚴重影響了醫(yī)院的安全穩(wěn)定。其三，監(jiān)督難以開展，發(fā)生事故后無法追究責任。針對強療所，檢察院可派駐、巡回、巡視等檢察，監(jiān)督手段有糾正違法、立案偵查等。普通醫(yī)院無監(jiān)管執(zhí)法權(quán)，不是執(zhí)法主體和適格的檢察對象，發(fā)生被強療人被虐待或者殺人、自殺等事故后，檢察機關(guān)無法追究醫(yī)院的法律責任。

二是無規(guī)范的強療經(jīng)費保障。強療是一種國家司法活動，經(jīng)費應由財政承擔。據(jù)調(diào)查，強療費主要包括鑒定、醫(yī)藥、診斷、伙食、住宿費等，山東省被強療人在鄉(xiāng)、縣級醫(yī)院治療費約4000元/月左右，在市級以上醫(yī)院約6000-8000元/月左右。有的被強療人服藥周期長，一旦殺人有的需終生服藥。每年每人約需5.97萬元左右。山東省三年來強療179人，年平均60人，需醫(yī)療費約358.2萬元，如治療三年，約需1074.2萬元。當前，山東省財政無強療費預算開支，成為制約強療執(zhí)行的突出性問題。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，被強療人入居民合作醫(yī)療的能報銷部分藥費，但剩余部分和未入醫(yī)療的，則無經(jīng)費來源，造成欠醫(yī)院費用嚴重。醫(yī)院不是慈善機構(gòu)，不會免費醫(yī)治，有的醫(yī)院便拒絕收治，不得已收治后也是想方設法解決費用，或讓被強制醫(yī)療人家屬自擔，或讓辦案單位墊付，或由鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政、民政、殘聯(lián)、村居委會等聯(lián)合出資等，欠費仍不能解決，有的就干脆讓被強療人出院回家或送回公安機關(guān)，還有的甚至向前來監(jiān)督的檢察人員要醫(yī)療費用等。如日照東港區(qū)殺母的李某、濰坊市坊子區(qū)殺妻的鞠某，就是辦案機關(guān)墊付資金用完后被醫(yī)院送回家中。這些人具有殺人前科，一旦停藥發(fā)病很可能再次殺人、危害社會。

三是執(zhí)行和監(jiān)管、監(jiān)督不到位。法律規(guī)定，公安機關(guān)是強療的執(zhí)行機關(guān)，檢察機關(guān)是強療執(zhí)行的監(jiān)督機關(guān)。但在兩方面不同程度存在短板。在執(zhí)行方面，執(zhí)法監(jiān)管缺位。其一，異地執(zhí)行機關(guān)間不能有效銜接。如甲地犯罪到乙地跨市強療的，執(zhí)行機關(guān)內(nèi)部未規(guī)定何地執(zhí)法監(jiān)管。實踐中，原辦案機關(guān)往往將被強療人送醫(yī)院后就不再監(jiān)管。其二，執(zhí)行機關(guān)內(nèi)部究竟何部門負責強療執(zhí)行，不統(tǒng)一，不明確。有的負責的是原辦案的刑警部門，有的則是被強療人當?shù)嘏沙鏊?，有的卻又是法制部門。實踐中，刑警部門在司法鑒定涉案人不負刑事責任、撤案后，不愿再對強療案執(zhí)行監(jiān)管；當?shù)嘏沙鏊忠蛭崔k理原案，不愿摻合；法制部門頭緒多、人員少，更不愿參與。特別是誰負責，醫(yī)院向誰要錢，造成執(zhí)行機關(guān)將被強療人向醫(yī)院一送了之，由醫(yī)院“代行執(zhí)法監(jiān)管”的違法狀況。在監(jiān)督方面，其一，工作發(fā)展不平衡。有的執(zhí)行監(jiān)督部門三年來未開展這項監(jiān)督，調(diào)研前才臨時統(tǒng)計、復印有關(guān)材料；有的雖開展，但業(yè)務不熟，把無執(zhí)法權(quán)的醫(yī)院當成執(zhí)法機關(guān)監(jiān)督。其二，公檢法內(nèi)部信息不暢，監(jiān)督滯后。有的執(zhí)行機關(guān)和被強療人家屬怕暴露強療人身份醫(yī)院拒收，予以隱瞞，監(jiān)督難度大。尤其是異地執(zhí)行的，問題更為突出。如日照、菏澤、青島等地將12名被強療人送濟寧執(zhí)行，是由送交地監(jiān)督還是由執(zhí)行地監(jiān)督，規(guī)定不明確。送交地因路途遠、不便監(jiān)督，執(zhí)行地卻因無信息通報，不能監(jiān)督。其三，執(zhí)行監(jiān)督困難多、風險高、壓力大。被強療人多系暴力嚴重、手段殘忍的人員，他們中因無錢醫(yī)治被送回家的，停止醫(yī)療后很可能再次病發(fā)危害社會，監(jiān)督部門為此長期高度緊張，壓力很大，有的為消除隱患，超出職責范圍，長期奔波、多方協(xié)調(diào)、想方設法“化緣”為其解決醫(yī)療費后，將其收交醫(yī)院執(zhí)行。

四是強療執(zhí)行解除難。經(jīng)與有關(guān)被強療人、醫(yī)生座談發(fā)現(xiàn)，被強療人經(jīng)一段時間住院治療后，按時服藥一般與常人無區(qū)別。有的醫(yī)生提出，經(jīng)醫(yī)學評估，根據(jù)具體病情，只要服藥依從性好，無明顯攻擊他人、自傷等風險，家中監(jiān)護能按時服藥，可以解除強療。還有的提出，須經(jīng)一定社會評估，其家有監(jiān)護條件，周圍群眾認可同意解除強療的，醫(yī)療機構(gòu)、親屬可申請法院解除。但實踐中，法院對強療決定易，解除難。其一，解除強療診斷評估由普通醫(yī)院作出，還是需經(jīng)有資質(zhì)的司法精神鑒定機構(gòu)作出，如何把握達到無社會危害性標準，法律未規(guī)定，法院不敢解除。其二，提出解除申請難。醫(yī)院怕主動提出，有不給醫(yī)療、推脫責任之嫌不想提；被強療人親屬擔心其解除后，可能再次危害他人，不愿提；家中無監(jiān)護條件的，盡管療效好，也無人提，導致有的被強療人連續(xù)治療四年多，病情雖好轉(zhuǎn)，卻不能解除。

分析主要原因為：一是國家缺少對強療所的頂層設計，無統(tǒng)一硬性要求，全國各地強療執(zhí)行五花八門，有的在強療所執(zhí)行，有的是政府指定的醫(yī)院執(zhí)行，有的隨意選擇醫(yī)院執(zhí)行，有的則是在家執(zhí)行，安全隱患很大。山東省至今無規(guī)范的強制醫(yī)療所，雖然1997年山東省政府曾批復由濟寧市精神病防治院加掛“山東省安康醫(yī)院”牌子，承擔公安機關(guān)審批的精神病人的管治任務，但該醫(yī)院隸屬于衛(wèi)生部門，因體制、編制問題，2013年4月未被公安部確認為強制醫(yī)療所。同時，山東省執(zhí)行機關(guān)受編制限制，警力不足，難以從現(xiàn)有編制中調(diào)配專門的強制醫(yī)療執(zhí)法人員。二是強療經(jīng)費無財政預算。有的財政雖臨時撥款，但卻將強療人排除在外。如山東省某縣“平安建設”中排查出35名三級以上風險精神病人，固定一醫(yī)院治療，費用由財政承擔，但卻不含4名被強療人，理由是強療是國家行為，應由國家財政承擔，不應擠占地方經(jīng)費。被強療人家境多貧寒，有的長期流浪在外，每年300元的醫(yī)保費也交不起，醫(yī)保報銷無望；有的長期醫(yī)治花費大，負擔沉重；有的本就殺害的近親屬，家人憤恨不愿承擔；公安、民政、殘聯(lián)、基層組織等即使先期墊付，臨時救助也是杯水車薪。三是外部、內(nèi)部缺少明確、具體的操作規(guī)程。公檢法機關(guān)及內(nèi)部間缺少辦理強療的有效程序，相互間不能銜接，是導致缺位、短板的主要原因。去年，檢察機關(guān)雖印發(fā)《強制醫(yī)療檢察辦法》，卻是針對規(guī)范的強制醫(yī)療執(zhí)行主體的監(jiān)督，對不規(guī)范的執(zhí)行主體---普通醫(yī)院如何監(jiān)督，卻無規(guī)定，難以開展監(jiān)督。四是有關(guān)機關(guān)對強療病情鑒定、評估，相關(guān)標準、資質(zhì)等缺少明確、具有可操作性的規(guī)定，導致符合解除條件的強療案件不能解除。

三、完善強療執(zhí)行及監(jiān)督的對策

強療工作事關(guān)人民群眾財產(chǎn)安全、平安山東建設和社會和諧穩(wěn)定，涉及國家責任、司法行為、社會問題，關(guān)系黨和政府形象。涉及公、檢、法，財政、衛(wèi)生、民政等部門，困難大，問題多，情況復雜，僅靠某一部門難以承擔。建議由黨委政法委員會牽頭，協(xié)調(diào)各職能部門，采取有效措施，切實研究解決存在的問題，消除社會隱患和不安定因素，為平安建設創(chuàng)造好的法治環(huán)境。

一是建議由國家政府機關(guān)頂層設計，在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一硬性要求建立規(guī)范的強療所。強制醫(yī)療所具有醫(yī)治、監(jiān)管、安保三方面作用，是特殊的監(jiān)管場所。建立規(guī)范的強療所，才能依法實現(xiàn)對強療案件的交付、執(zhí)行、醫(yī)治、解除、監(jiān)督等。全國許多省至今無強制醫(yī)療所，與經(jīng)濟社會發(fā)展和平安中國建設要求不適應。建議由國家政府機關(guān)頂層設計，統(tǒng)一硬性要求，盡快建立隸屬于公安機關(guān)管理的強制醫(yī)療所，確保強療案件的依法規(guī)范進行。

二是建議由地方政府統(tǒng)一指定強制醫(yī)療機構(gòu)。在國家范圍內(nèi)尚不能統(tǒng)一建立強制醫(yī)療所的情況下，國辦〔2013〕68號文件規(guī)定：“被人民法院決定強制醫(yī)療的精神病人，應當在公安機關(guān)強制醫(yī)療所（安康醫(yī)院）或者政府指定的精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行強制醫(yī)療?！薄吧形唇娭漆t(yī)療所的?。▍^(qū)、市）地方政府要抓緊指定至少一所精神衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)履行強制醫(yī)療職能”。山東省政府魯政字〔1997〕264號文件曾同意濟寧市精神病防治院承擔公安機關(guān)審批的精神病人管治任務，加掛“山東安康醫(yī)院”牌子。按照國辦文件規(guī)定，山東省濟寧市精神病防治院應為省政府指定的強療機構(gòu)。簽于此文件未予落實，且是在國辦〔2013〕68號文件之前下發(fā)的，建議山東省政府責成有關(guān)部門核查后，重新下文指定該院為強療執(zhí)行機構(gòu)，在不改變其現(xiàn)有體制、性質(zhì)情況下，借助其醫(yī)療設施、專業(yè)技能、人才隊伍優(yōu)勢，劃出一座約有床位120個（以山東省每年60人，每人含約束和執(zhí)行兩階段，按2人次計算）的病房樓，按照強療所的監(jiān)管標準改建成專門執(zhí)行強療的機構(gòu)。由公安機關(guān)派駐監(jiān)管人員執(zhí)法監(jiān)管，檢察機關(guān)派駐檢察室對執(zhí)行情況法律監(jiān)督。

三是建立規(guī)范的強療費用保障機制。《刑法》第18條規(guī)定，精神病人在必要的時候，由政府強制醫(yī)療。強療是一種國家行為，體現(xiàn)司法功能，費用應國家承擔。建議國家財政部門建立“專項基金和醫(yī)療保險為基礎(chǔ)，公益救助為輔助”的強療經(jīng)費保障機制。以國家財政撥款和醫(yī)保為主，民政、殘聯(lián)救助為輔的多渠道、綜合型的固定、規(guī)范的經(jīng)費保障機制。由國家財政部門設立專門的強療基金，單獨預算被強療人的醫(yī)治、監(jiān)管、給養(yǎng)、鑒定等經(jīng)費，對強療執(zhí)行案件，先由強療基金支付，加入醫(yī)保的，再定期按醫(yī)保規(guī)定報銷，未加入醫(yī)保的，由強療基金承擔?；鸷歪t(yī)保經(jīng)費不足的，由殘聯(lián)、民政予以救濟彌補。當?shù)鼗鶎咏M織要鼓勵引導精神病人及時參保和辦理殘疾證，對未參保和辦理殘疾手續(xù)的，可由強療機構(gòu)代為辦理。

四是規(guī)范強療解除機制。其一，實行科學評估。強療解除條件是被醫(yī)療人“不具有人身危險性”。對此鑒定評估至關(guān)重要，建議采取“強療機構(gòu)定期評估為常態(tài)、第三方鑒定機構(gòu)評估為參考”科學評估機制。強療機構(gòu)定期開展醫(yī)學評估，認為危險性消除的，邀請具備司法鑒定資質(zhì)的第三方出具鑒定意見，比對后，決定是否向法院提出解除申請，確保程序公正、立場中立、結(jié)論準確。其二，及時提出解除申請。按照法律規(guī)定，被強制醫(yī)療人、其近親屬、強療機構(gòu)均可提出解除申請。根據(jù)評估鑒定，被強療人病情好轉(zhuǎn)，無危險性，符合解除條件的，本人、近親屬，醫(yī)療機構(gòu)應及時提出解除強療申請。其三，規(guī)范強療解除審理。法律規(guī)定審理強療案件，法院應組成合議庭，開庭審理。據(jù)此，解除原則上也應開庭審理，檢察人員出庭，鑒定人、法定代理人及社區(qū)有關(guān)人員到場。建議法院審理時應開展社會危險性調(diào)查、評估等，內(nèi)容包括有無監(jiān)護人及監(jiān)護條件，能否維護后續(xù)治療，所在社區(qū)、村莊、受害人及家屬等是否同意對強療人解除等，調(diào)查評估報告可作為重要解除依據(jù)。

五是完善執(zhí)行和監(jiān)督機制。其一，建議公安機關(guān)明確職能部門為強療執(zhí)行部門，以便明確檢察機關(guān)的監(jiān)督對象。其二，完善信息通報、銜接機制。公安機關(guān)對涉案精神病人采取臨時保護性約束措施后，應及時向檢察機關(guān)執(zhí)檢部門通報；異地執(zhí)行的，當?shù)毓?、檢察機關(guān)應及時向執(zhí)行地相關(guān)機關(guān)通報；檢察機關(guān)收到法院強療決定書后，公訴部門應當日告知執(zhí)檢部門，并抄送決定書復印件，以便及時開展執(zhí)行監(jiān)督工作。

*本文榮獲2016年度全國刑事執(zhí)行檢察重點課題研究一等獎。

**山東省人民檢察院［250014］