吳傳儉 朱友艷 丁 雨

（南京審計大學政府審計學院 南京 211815）

商業(yè)健康保險在健康中國建設中的戰(zhàn)略地位與激勵政策

吳傳儉 朱友艷 丁 雨

（南京審計大學政府審計學院 南京 211815）

健康中國建設的核心目標，是確保全體國民顯著公平地獲得全方位、全周期的健康保障，大幅提高健康水平。商業(yè)健康保險要以服務該核心目標進行準確戰(zhàn)略定位，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢，以覆蓋社會醫(yī)療保險免賠額為基本切入點，逐漸覆蓋獲得必要的高質量醫(yī)療服務的費用和滿足更高層次的財富保障需求，解決全生命周期健康保險需求的均衡性問題。與此同時，通過強化健康風險管理核心功能，提供相應的疾病預防、健康維護和慢性病管理等健康風險治理服務。而為了充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，政府應該從構建全民健康風險治理、調整優(yōu)化健康保險服務和應對保險消費不確定性矛盾等方面，制定相應的管制與激勵政策。

健康保險；健康中國；公平性；健康政策

當前，我國農村貧困人口中因病致貧比例高達42%，既與健康保險缺失、保額不足和低水平重復參保有關，也與重治療輕防治等原因有關。健康保險，尤其是大病保險的起付線、補償比例和補償范圍等免責條款設置，使那些無法越過自付費用支付能力門檻的低收入弱勢群體，客觀上被擋在了健康保險的實際補償之外。商業(yè)健康保險要基于服務健康中國建設的戰(zhàn)略定位，在協同解決因病致貧問題的基礎上，為實現全民健康和全面小康發(fā)揮積極作用。

1 商業(yè)健康保險在健康中國建設中的戰(zhàn)略地位

1.1 全方位健康保障的重要組成部分

確保全民獲得全方位健康保障是健康中國的首要目標?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確要求加強健康風險的早期干預，通過培養(yǎng)健康生活方式、加大環(huán)境治理力度和強化早診斷、早治療、早康復等，形成健康風險的社會共治格局。社會基本醫(yī)療保險，主要強調治療階段的醫(yī)療費用集體補償功能，本質上屬于醫(yī)療費用的集體付費制度。盡管商業(yè)健康保險也具有集體付費的性質，但它更加關注被保險人健康風險的同質性，對不同類型群體健康風險具有更高的識別能力，因而具有健康風險治理的相對技術優(yōu)勢。國家有關文件將健康風險管理作為健康保險的基本手段，并定位為社會治理能力的重要標志，要求現代保險服務業(yè)要立足于服務國家治理體系和治理能力現代化。因而，健康保險應充分發(fā)揮風險管理的核心功能，提供疾病風險早期干預、健康體檢、健康咨詢、健康維護和慢性病管理等服務，顯著減少疾病風險損失。商業(yè)健康保險不僅要協同社會醫(yī)療保險提供合理的醫(yī)療費用補償，更應該將保險基金在風險周期上充分前置，加大健康風險的治理力度。針對健康風險可能造成的不可逆健康損害或因病致殘等問題，健康保險應在不可逆健康損害發(fā)生之前，有效抑制健康風險在風險周期上的跳躍擴散致貧效應。在此基礎上，健康保險還要注重臨床治療結束后康復階段的健康保障，協同社會醫(yī)療保險，提供從風險治理、疾病治療到康復治療全過程的健康保障，以滿足“早康復”的健康中國建設要求。

1.2 全周期獲得健康保障的必要補充

健康中國建設的第二個核心目標，是優(yōu)化覆蓋全生命周期健康要素的配置和健康服務供給，實現全生命周期健康保障。盡管多元化社會醫(yī)療保險體系為全民健康提供了基本醫(yī)療保障，但由于強調普遍性醫(yī)療保險覆蓋，基本保障內容側重于常規(guī)疾病治療的有限保障，以及包含起付線、補償比例和補償限額的有限費用補償。從全生命周期的財富結構角度，個體財富分為已經實現的累積財富和未來將要實現的潛在財富。在設有保障范圍和共付條款兩項免責責任時，部分高質量醫(yī)療服務無法通過社會醫(yī)療保險獲得。而從治療需求角度，如果必要的高質量醫(yī)療服務可及性得不到充分保障，即使存在較小的需求缺口得不到彌補，也會因為不充分疾病治療而無法實現未來潛在財富的最大化，甚至會引發(fā)長期因病致貧問題。因而，商業(yè)健康保險在全生命周期上的健康保障，應該綜合不同年齡段的健康風險、治療預期和財富結構，有區(qū)分地提供相應的健康保險服務。在累積財富水平較低的青年階段，由于未來潛在財富規(guī)模較大，商業(yè)健康保險應該充分保障其未來潛在財富的實現能力，提供避免不可逆健康損害的大病保險。而在老年階段，由于老年人財富累積過程基本終止，健康保險應該側重于對累積財富的保障，尤其是對慢性病的健康保障，以避免因災難性醫(yī)療費用支出而致貧。處于青年與老年之間的中年階段，商業(yè)健康保險要兼顧財富保障效應和應對健康損害的保障，既要防范累積財富損失陷入當期因病致貧，又要應對因病致殘可能導致的長期貧困。在社會醫(yī)療保險對常規(guī)疾病風險實現全民覆蓋背景下，商業(yè)健康保險要避免與社會醫(yī)療保險在相同水平上的沖突或者競爭，否則容易導致低水平重復保險，或者背離商業(yè)健康保險的補充性功能定位。

1.3 顯著公平并大幅提高健康水平的重要保障

與世界衛(wèi)生組織提出的全民健康覆蓋相比，健康中國建設目標是確保顯著公平地大幅提高全民健康水平，為全面建成小康社會提供保障。當前全民健康保險體系設置的免賠額和自付比例等免責條款，易使那些支付保費后缺乏自付醫(yī)療費用支付能力的低收入者被擋在服務利用和保險基金的實際補償之外。從商業(yè)健康保險的最低補充功能角度，如果能夠合理補償起付線部分，就可以幫助低收入者跳過自付費用支付門檻而獲得必要健康服務保障。如果能夠再補償封頂線以上的自付比例部分，則可以使低收入者獲得社會醫(yī)療保險全部補償，進而改善醫(yī)療費用支付能力。最理想的方式是能夠補償最高限額以上部分的必要的高質量醫(yī)療服務費用，此時被保險人才真正能夠獲得全部必要的高質量醫(yī)療服務。商業(yè)健康保險對社會醫(yī)療保險三個免責條款的合理補充，不僅能夠改善醫(yī)療保險的公平性，也能確保獲得必要的高質量醫(yī)療服務，進而實現大幅提高國民健康水平的目標。根據Arrow（1963）最優(yōu)健康保險購買范式，為了合理控制道德風險等交易成本問題，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險都不可能提供全額保險，而商業(yè)健康保險只針對社會醫(yī)療保險的免責條款提供補償保障，既避免了全額保險的道德風險等問題，也有助于顯著改善健康保險的公平和大幅提高健康水平，從提高健康保險醫(yī)療費用覆蓋比例上，確保全體人民公平獲得必要的高質量醫(yī)療服務。

2 商業(yè)健康保險在健康中國建設中的具體作用

2.1 通過商業(yè)健康保險解決起付線的制約性問題

在醫(yī)療保險基本實現全民覆蓋背景下，因病致貧問題產生的原因主要是低收入者的既有財富難以越過自付費用支付門檻，導致無法獲得社會醫(yī)療保險的充分保障。盡管社會醫(yī)療保險起付線額度不大，但低收入者既缺乏支付自付費用的能力，也難以購買高水平商業(yè)健康保險跨越支付門檻。因而，商業(yè)健康保險在精準健康扶貧中的首要任務，就是開發(fā)針對社會醫(yī)療保險免責部分的補充保險，因其保額較低而使非特困家庭基本具備保費支付能力。政府也可以利用較少的財政資金，資助困難家庭購買補充免責條款的商業(yè)健康保險服務。另外，個人稅收優(yōu)惠型的健康保險也可以通過萬能賬戶設置提供小額醫(yī)療借債，進而有助于改善逆向照顧問題。

2.2 解決全生命周期的健康保險均衡性問題

基于全生命周期健康保險資源合理配置和健康服務供需均衡，健康保險應該保障個體在全生命周期任意時點發(fā)生健康風險損失以后，都能夠獲得所需要的高質量醫(yī)療服務，并且對財富損失進行合理的補償。社會醫(yī)療保險強調的是保費支付基本公平，通常只提供多層次健康保險中的基本部分和限額大病保險，因而無法合理均衡全生命周期健康風險與健康保險需求。為了解決全生命周期健康保險需求失衡問題，商業(yè)健康保險可以充分利用個人稅收優(yōu)惠激勵政策，開發(fā)附設萬能險賬戶的健康保險。此類保險基本優(yōu)勢在于：一是在青年階段以較低的保費支付，獲得保障潛在財富的大病保險；二是如果發(fā)生大病風險，提供必要的醫(yī)療借債支持，以彌補累積財富對醫(yī)療費用的支付能力不足問題；三是為因年老而不斷增加的健康風險，提供購買高水平健康保險的必要資金準備，確保以相對優(yōu)惠的保費購買健康保險。因而，商業(yè)健康保險對全生命周期健康保障的均衡性調節(jié)作用就顯得非常重要。一方面，要根據健康風險損失在全生命周期上的分布特點，客觀評估健康保險的保額需求；另一方面，要根據社會醫(yī)療保險的保障水平，動態(tài)調整商業(yè)健康保險的補充水平。此外，要針對醫(yī)療技術的發(fā)展，開發(fā)針對性的健康保險產品，以保障被保險人在患病以后，能夠最有效地滿足醫(yī)療服務購買需求，進而達到最優(yōu)疾病治療效果。

2.3 充分利用風險管理核心技術，實現健康風險的早期有效干預

根據H u e b n e r &K e n n e t h（1982）生命價值風險的觀點，健康風險導致損失不僅局限于累積財富損失，還包括未來創(chuàng)造財富的能力損失和失業(yè)，以及家庭勞動力占用和提前死亡風險等?；诮】碉L險周期的分布特點，缺乏早期有效干預的健康風險，在家庭層面的風險損失具有跳躍擴散效應。如果跳躍擴散效應過大到嚴重生命價值損失，可能造成長期因病致貧或者家庭貧困陷阱。健康保險所具有的風險管理技術優(yōu)勢，能夠協同社會醫(yī)療保險對早診斷、早治療和早康復的費用進行合理補償。商業(yè)健康保險在充分發(fā)揮風險管理核心技術時，還要避免單純針對財富損失轉嫁的健康保險服務，否則將會陷入對保險利潤惡意追逐而損害產業(yè)可持續(xù)發(fā)展的問題。在健康風險損失與保費繳納對等情況下，健康風險治理通常還會減少健康保險保費的總量規(guī)模，不利于短期內保險公司利潤的增加。然而，作為保障國民健康的重要組成部分，現代健康保險服務業(yè)應該以服務國家治理體系和治理能力現代化為基礎，通過加強健康風險治理而有效解決因病致貧問題。但從長期可持續(xù)發(fā)展角度，健康風險治理能夠使國民在更高財富水平上，滿足高水平健康保險的保費支付能力，進而促進健康保險的良性發(fā)展。充分發(fā)揮商業(yè)健康保險公司的風險管理核心技術，既是健康中國建設的基本要求，也是實現現代健康保險服務業(yè)可持續(xù)發(fā)展的基本條件。

3 加快現代商業(yè)健康保險的政策選擇

3.1構建全民健康風險治理體系的保險激勵政策

加強健康風險治理，不僅是為了降低醫(yī)療費用的損失，更加重要的作用在于有效避免不可逆的健康損害，或者避免嚴重的因病致殘問題。然而，受到風險概率主觀賦權、非理性的損失厭惡效應和風險治理的外部性等問題的影響，人們很難糾正不健康的生活方式，對健康風險因子的干預投入動機不足。對于健康保險來講，其治理健康風險的經濟激勵，是在特定的保費標準籌集上來保險基金以后，為了減少保險基金對風險損失的實際補償規(guī)模，將保險基金的一部分用于被保險人的健康風險防治，進而通過健康風險的有效抑制減少風險損失獲得更大保費收支差額。其前提條件為投入健康風險治理的費用能夠小于健康風險的實際損失，而且得到風險治理的更低健康風險群體，能夠持續(xù)以特定的保費標準購買該公司的健康保險產品。然而，健康風險治理具有較強的外部性，較低健康風險的被保險人容易對保費標準提出新的要求，并且還會因為健康風險得到顯著降低而退出保險。為了激勵健康保險公司的風險治理動機，政府應該通過必要的財政資金或者稅收補貼政策，對健康保險治理投入和帶來的外部性效應進行合理補償。而與此對應，那些積極參與健康風險治理的群體，也應該在保費標準上，進行合理的補償和激勵，包括職工工作環(huán)境得到較好改善的用人單位，在工作環(huán)境治理上的投入，也應該從政府和健康保險公司方面得到合理的回報或者補償。由此，通過多維度的健康風險治理激勵，構建全民健康風險治理體系。

3.2 調整優(yōu)化健康保險服務的激勵政策選擇

調整優(yōu)化健康保險服務，必須有利于健康服務的調整優(yōu)化戰(zhàn)略。針對全方位、全周期健康保障的需求，既要有效激勵健康保險服務的有效供給，密切社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的協同機制，又要有效緩解健康保險在財富保障效應上吉芬商品屬性的負面問題，合理控制健康保險對醫(yī)療費用過快增長的負面激勵機制。健康保險是提供健康服務的核心手段之一，根據世界衛(wèi)生組織全民健康覆蓋的理念，健康保險必須從提高人群覆蓋和保障范圍、提高對醫(yī)療費用的補償比例入手，確保全民獲得必要的高質量醫(yī)療服務。但相對于全民健康覆蓋中的免于醫(yī)療費用支付陷入經濟困難，健康中國的支付底線應該提高到全面小康的標準。因而，健康保險不僅是獲得必要的高質量醫(yī)療服務的手段，同時也是保障全面小康的重要保障手段。然而，在保障財富效應最大化的目標時，必須有效應對財富保障效應可能存在的醫(yī)療費用過快增長的激勵機制，對健康保險的醫(yī)療服務利用進行必要的合理管制。

3.3 有效應對健康保險消費中的兩對不確定性矛盾問題

健康保險是用來應對不確定健康風險損失的一種集體預付費方式，其消費行為表現為對健康保險的購買消費，以及利用健康保險基金的補償購買健康服務消費。然而，由于健康保險購買消費，是用確定的收入支出保障未來未必發(fā)生的損失。根據前景理論的損失厭惡效應，二者在效用的敏感度上是不對等的。同樣，當嚴重的健康損害實際發(fā)生以后，被保險人又面臨對健康損失的厭惡效應，尤其是面對不確定的治療結果，患者通常會期望消除治療結果的不確定性，必然會導致過度治療問題。由此可見，健康保險投保階段和醫(yī)療服務消費階段的兩對不確定矛盾，受到損失厭惡效應的影響，容易導致保額不足和過度醫(yī)療兩個問題，進而加劇健康保險的不對等問題。健康保險作為獲得必要的高質量醫(yī)療服務的杠桿效應，對于解決低收入群體的健康服務需求，具有不可替代的效應。但是由于低收入群體對收入具有較高的邊際效用，往往對健康保險保費支出具有較強的損失厭惡效應。而健康中國建設，特別強調健康服務應該向低收入者等弱勢群體傾斜，因而，解決好健康保險消費中兩對不確定性引發(fā)的矛盾問題，對于顯著公平地大幅提高全民健康水平具有重要意義。

[1] 世界衛(wèi)生組織（WHO).2013：全民健康覆蓋研究.日內瓦：世界衛(wèi)生年度工作報告.

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（責任編輯：李曉楠）

Strategic Position and Incentive Policy for Commercial Health Insurance in the Construction of Healthy China

Wu Chuanjian, Zhu Youyan, Ding Yu（Government Audit Institute, Nanjing Audit University, Nanjing, 211815）

The core object of construction of Healthy China is to ensure all people getting health security equally in all aspects and in their whole life span, and to improve their health status substantially. The commercial health insurance must service the core object with correct strategic position, play fully its advantages, take covering the deductibles of social medical insurance as basic entry point, cover gradually the expenditure of necessarily higher quality medical service, and then meet the higher need of future security and keep health insurance need balanced in whole life span. At the same time, it should provide appropriate health risk governance service such as diseases prevention, health maintenance and chronic disease management by strengthening core function of health risk management. The government should make appropriate administrative and incentive policy to fully use the role of commercial health insurance by constructing universal health risk management, adjusting and improving health insurance service and resolving the contradiction of uncertainty in insurance consumption.

health insurance, Health China, equality, health policy

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）3-69-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.3.016

2016-12-12

吳傳儉，南京審計大學政府審計學院副教授，保險審計研究所所長，主要研究方向：健康保險、健康資源跨期配置等。

本文受國家社科基金后期資助項目“健康保險投保動機、行為異象與合約激勵機制研究”（項目批準號15FJY017）資助。