王海陽(yáng) 嚴(yán)雪峰

（無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 無(wú)錫 214011）

智能化提升醫(yī)保監(jiān)管效能的實(shí)踐探索與思考
——以無(wú)錫市為例

王海陽(yáng) 嚴(yán)雪峰

（無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心 無(wú)錫 214011）

醫(yī)保智能化監(jiān)管是醫(yī)保經(jīng)辦管理不可或缺的高效技術(shù)手段。在完善數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的前提下，建立以醫(yī)保智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)規(guī)則為主、大數(shù)據(jù)分析為輔的智能監(jiān)控方式，構(gòu)建事前提醒、事中自律和事后分析的涵蓋醫(yī)保、醫(yī)院和醫(yī)生各層面的立體監(jiān)控體系，已成為無(wú)錫市醫(yī)保監(jiān)管的新格局，在維護(hù)醫(yī)?；鸢踩\(yùn)行、提升基金績(jī)效的實(shí)踐中成效顯著。

智能監(jiān)管；監(jiān)控規(guī)則；數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)?？刭M(fèi)

建立智能化和數(shù)據(jù)化的醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保決策科學(xué)化和經(jīng)辦管理精準(zhǔn)化的必然要求和有效途徑。作為人社部在2012年確定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，無(wú)錫市建立的醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)，再加上一支醫(yī)保專(zhuān)管員隊(duì)伍，保障了全市300多萬(wàn)個(gè)醫(yī)保個(gè)人賬戶的安全運(yùn)行，其經(jīng)驗(yàn)被人社部作為“核心示范”予以推廣。以智能監(jiān)控知識(shí)庫(kù)規(guī)則為主、大數(shù)據(jù)分析為輔，由事前醫(yī)生工作站提醒、事中醫(yī)院自律和事后經(jīng)辦中心分析構(gòu)成的立體智能監(jiān)控體系，使醫(yī)保監(jiān)管實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)的現(xiàn)場(chǎng)稽查向以數(shù)據(jù)為核心的智能監(jiān)管轉(zhuǎn)變，形成單病種模板、專(zhuān)家智能審核和人臉數(shù)據(jù)分析等醫(yī)保數(shù)據(jù)監(jiān)控格局。

隨著智能化監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的不斷完善，無(wú)錫市醫(yī)療費(fèi)用合理控制的成效凸顯。2014-2016年，住院醫(yī)療費(fèi)用增速連續(xù)三年明顯下降，在醫(yī)保政策和待遇不變的前提下，2015年住院醫(yī)療總費(fèi)用由上年增幅26%下降到8.7%，2016年接近零增長(zhǎng)，大病保險(xiǎn)支出額下降15%。

1 醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的基礎(chǔ)：規(guī)范完整的數(shù)據(jù)采集范圍

數(shù)據(jù)是基礎(chǔ)，這里所說(shuō)的數(shù)據(jù)必須具備標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和完整三要素，才能適應(yīng)現(xiàn)代管理的要求，才有機(jī)會(huì)去創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管方式。無(wú)錫將完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和確保數(shù)據(jù)采集質(zhì)量作為工作重點(diǎn)，以此來(lái)保障醫(yī)保經(jīng)辦和監(jiān)管工作的創(chuàng)新。并且在此基礎(chǔ)上研究如何進(jìn)一步拓展數(shù)據(jù)采集范圍，以縮短信息和知識(shí)不平衡的差距。

1.1 完善數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)保管理工作的基礎(chǔ)

雖然目前的金保工程提供了數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保精準(zhǔn)化管理還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。藥品目錄標(biāo)準(zhǔn)不夠規(guī)范、診療目錄標(biāo)準(zhǔn)不夠詳盡、材料目錄尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)可循，醫(yī)療相關(guān)的病種、醫(yī)生、科室和床位等等數(shù)據(jù)都不規(guī)范。面對(duì)這些困難，無(wú)錫市在數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)上狠下功夫，首先對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，如疾病診斷、病區(qū)床號(hào)、醫(yī)療科室和醫(yī)生編碼，確保醫(yī)保能精確定位；其次，對(duì)醫(yī)保藥品、材料和診療庫(kù)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)化，確保醫(yī)保能精確分析。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的整個(gè)過(guò)程中也是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的一次檢驗(yàn)，一些違規(guī)行為如套用醫(yī)生代碼、空掛床位、串換項(xiàng)目等，能夠被發(fā)現(xiàn)并得到有效遏制。

1.2 數(shù)據(jù)采集質(zhì)量和采集范圍決定數(shù)據(jù)的有效性

醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)對(duì)金額和相關(guān)數(shù)據(jù)的采集質(zhì)量要求苛刻，以此確保結(jié)算數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位、病種和科室等其他數(shù)據(jù)的采集質(zhì)量并沒(méi)有規(guī)范性要求，隨著醫(yī)保智能監(jiān)控和精準(zhǔn)化管理的推進(jìn)，對(duì)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量提出全面的要求。對(duì)此，無(wú)錫市以雙百標(biāo)準(zhǔn)，即“上傳數(shù)據(jù)100%不缺失和100%標(biāo)準(zhǔn)”為理念，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)每項(xiàng)數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，通過(guò)系統(tǒng)及時(shí)通報(bào)和反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)過(guò)半年的推動(dòng)，市區(qū)所有接收住院患者的120家醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本接近雙百標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在部分?jǐn)?shù)據(jù)已經(jīng)平穩(wěn)過(guò)渡到結(jié)算數(shù)據(jù)的事中阻斷，數(shù)據(jù)不標(biāo)準(zhǔn)或不上傳就無(wú)法完成費(fèi)用結(jié)算。

智能監(jiān)控如果離開(kāi)知識(shí)庫(kù)將成為統(tǒng)計(jì)工具，但要想有效利用知識(shí)庫(kù)實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)控，僅靠醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。無(wú)錫市逐步拓展數(shù)據(jù)采集范圍，除醫(yī)保結(jié)算需要的三個(gè)目錄數(shù)據(jù)外，目前還將數(shù)據(jù)采集范圍拓展到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的床位、病種和科室等醫(yī)療數(shù)據(jù)，今后還將采集病程錄、醫(yī)囑、病案首頁(yè)和檢查檢驗(yàn)結(jié)果等數(shù)據(jù)。有了這些醫(yī)療數(shù)據(jù)，除能滿足醫(yī)保智能監(jiān)控的要求外，還能為單病種價(jià)格談判、藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、DRGs結(jié)算等提供更精細(xì)的數(shù)據(jù)分析依據(jù)。

2 醫(yī)保智能監(jiān)管的核心：科學(xué)制定監(jiān)控規(guī)則

醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則的運(yùn)用是醫(yī)保監(jiān)管的核心要件：由知識(shí)庫(kù)提煉的監(jiān)控規(guī)則可為發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)起到?jīng)Q定性的幫助作用；規(guī)則運(yùn)用于事前提醒，能幫助醫(yī)生及時(shí)了解醫(yī)保規(guī)定，合理提供醫(yī)療服務(wù)。所有涉及醫(yī)學(xué)類(lèi)的有關(guān)規(guī)則，必須建立審驗(yàn)機(jī)制，通過(guò)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家和醫(yī)院充分論證后才能使用。規(guī)則的科學(xué)定義和合理使用，一方面能縮短監(jiān)控人員與醫(yī)療人員信息不對(duì)稱(chēng)的距離；另一方面，可使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員更好地掌握醫(yī)保管理要求，營(yíng)造自律氛圍。規(guī)則運(yùn)用的最終效果將使醫(yī)療費(fèi)用支出更合理。

2.1 規(guī)則的定義

根據(jù)規(guī)則的來(lái)源和運(yùn)用方式進(jìn)行分類(lèi)。根據(jù)規(guī)則的來(lái)源分為：經(jīng)驗(yàn)規(guī)則，它來(lái)源于醫(yī)保經(jīng)辦管理中積累的經(jīng)驗(yàn)和有關(guān)政策；藥品知識(shí)庫(kù)規(guī)則，源于藥品說(shuō)明書(shū)和藥品使用規(guī)范等；診療知識(shí)庫(kù)規(guī)則，源于臨床診療規(guī)范等。根據(jù)規(guī)則的運(yùn)用方式分為：直接扣費(fèi)規(guī)則，指在實(shí)踐中經(jīng)過(guò)驗(yàn)證且具備剛性閾值，可直接判斷違規(guī)和計(jì)算違規(guī)金額的規(guī)則；提醒規(guī)則，用于事前提醒，將政策規(guī)定、醫(yī)療規(guī)范，以及有些數(shù)據(jù)運(yùn)算結(jié)果等內(nèi)容，直接告知醫(yī)生；稽核規(guī)則，利用知識(shí)庫(kù)和大數(shù)據(jù)分析形成的規(guī)則，只是分析疑點(diǎn)，需要通過(guò)實(shí)地稽核才能驗(yàn)證。

2.2 規(guī)則的運(yùn)用及案例

2.2.1 直接扣費(fèi)規(guī)則產(chǎn)生直接控制效果。直接扣費(fèi)規(guī)則是在取得實(shí)際監(jiān)控效果的基礎(chǔ)上提煉的監(jiān)控規(guī)則，一般是從監(jiān)控規(guī)則中的剛性規(guī)則和經(jīng)過(guò)充分論證的規(guī)則中提煉的，目前無(wú)錫市已提煉出28條直接扣費(fèi)規(guī)則，共涉及醫(yī)保項(xiàng)目6900多項(xiàng)。直接扣費(fèi)規(guī)則能對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生最直接的影響，一旦規(guī)則制定了，控費(fèi)效果可立即體現(xiàn)。如分解住院規(guī)則進(jìn)行直接扣費(fèi)后，全市分解住院率由1.02%下降到0.14%，現(xiàn)在已基本杜絕分解住院現(xiàn)象（注：分解住院控制住了，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入兩難，一是要確保平均住院天數(shù)考核指標(biāo)不提高，二是要確保次均住院費(fèi)用的結(jié)算指標(biāo)不提高。無(wú)法分解住院后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)唯一辦法就是減少住院醫(yī)療總費(fèi)用和住院天數(shù)，從而住院總費(fèi)用下降）。

2.2.2 運(yùn)用稽核規(guī)則發(fā)現(xiàn)違規(guī)疑點(diǎn)。由稽核規(guī)則篩選的數(shù)據(jù)無(wú)法直接認(rèn)定違規(guī)，需核實(shí)相關(guān)材料后才能認(rèn)定，稽核規(guī)則主要用于發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。在規(guī)則庫(kù)中篩選出涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多、金額大的規(guī)則實(shí)施稽核，通過(guò)稽核后確認(rèn)違規(guī)的，轉(zhuǎn)化為直接扣費(fèi)或提醒規(guī)則。如：通過(guò)規(guī)則監(jiān)控發(fā)現(xiàn)麻醉手術(shù)病人止吐藥物用量超閾值，經(jīng)調(diào)閱病歷稽核后發(fā)現(xiàn)，某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在止吐藥物在麻醉觀察期過(guò)后仍在不必要的使用。經(jīng)核實(shí)并持續(xù)監(jiān)控后，該類(lèi)現(xiàn)象明顯減少，該項(xiàng)目基金支出明顯下降。

2.2.3 監(jiān)控提醒規(guī)則事前防范違規(guī)行為。無(wú)錫將事前提醒規(guī)則運(yùn)用于智能監(jiān)控的醫(yī)院端，目的是向醫(yī)生推送醫(yī)保的規(guī)定和診療規(guī)范。提醒規(guī)則是在不影響醫(yī)生正常診療流程的情況下，在醫(yī)生開(kāi)處方觸及相關(guān)規(guī)則時(shí)進(jìn)行實(shí)時(shí)提醒，既能在事前防范違規(guī)行為，也能將醫(yī)保規(guī)定推送給直接關(guān)系人。目前，無(wú)錫市已有各類(lèi)提醒類(lèi)規(guī)則共涉及醫(yī)保項(xiàng)目7100多條。如在實(shí)施藥品目錄監(jiān)控中，將歷年違規(guī)數(shù)量及金額較大的輔助類(lèi)藥品列入重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，共計(jì)11個(gè)，列入提醒規(guī)則向醫(yī)生端推送，當(dāng)期基金支出減少57%。

3 醫(yī)保大數(shù)據(jù)的運(yùn)用：分析醫(yī)療行為

醫(yī)保大數(shù)據(jù)運(yùn)用的基礎(chǔ)或前提是數(shù)據(jù)的有效性。鑒于當(dāng)前醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題，無(wú)錫利用本地醫(yī)保數(shù)據(jù)的積累，通過(guò)同質(zhì)數(shù)據(jù)的比較來(lái)尋找疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，通過(guò)分析特定對(duì)象的相關(guān)程度來(lái)定義有關(guān)規(guī)則。

3.1 單病種模板

單病種模板是對(duì)同一病種所有相關(guān)項(xiàng)目定義的一個(gè)合理區(qū)間，這個(gè)合理區(qū)間必須符合臨床診療規(guī)范、費(fèi)用規(guī)范并被本地專(zhuān)家所認(rèn)可接受。這個(gè)區(qū)間是通過(guò)本地化數(shù)據(jù)，對(duì)同級(jí)同類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析而形成的，具有本地化同質(zhì)屬性，內(nèi)涵與同級(jí)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用相關(guān)。如闌尾腹腔鏡切除手術(shù)，腹腔鏡和闌尾切除以及闌尾切除相關(guān)的病種編碼，為該單病種模板的入組要件。在符合入組條件的病種模板里，通過(guò)數(shù)據(jù)分析所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)均使用的檢查項(xiàng)目且符合臨床規(guī)范的，就是該模板內(nèi)檢查類(lèi)項(xiàng)目的合理區(qū)間，除此以外的檢查項(xiàng)目不納入模板區(qū)間。其他類(lèi)項(xiàng)目也用同樣的方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，形成闌尾腹腔鏡切除手術(shù)費(fèi)用模板。通過(guò)這種方式，采用本地最合理的數(shù)據(jù)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病種費(fèi)用最高下降50%以上，該模板成為單病種談判和定價(jià)的依據(jù)。另外，通過(guò)該模板的數(shù)據(jù)分析可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度的不合理費(fèi)用和過(guò)度醫(yī)療。

3.2 專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)規(guī)劃

將傳統(tǒng)的專(zhuān)家檢查病歷的場(chǎng)景，利用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合。智能監(jiān)控系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)分析和知識(shí)庫(kù)規(guī)則的運(yùn)行，將病歷存在問(wèn)題結(jié)果先呈現(xiàn)給專(zhuān)家參考，專(zhuān)家再根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)去作審核，審核結(jié)果再維護(hù)進(jìn)監(jiān)控系統(tǒng)，最終監(jiān)控系統(tǒng)會(huì)累計(jì)專(zhuān)家的審核經(jīng)驗(yàn)，形成特定的專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)規(guī)則。這是一個(gè)數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)的過(guò)程，而學(xué)習(xí)的內(nèi)容正是專(zhuān)家經(jīng)驗(yàn)的積累。如對(duì)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)的心理類(lèi)治療，通過(guò)專(zhuān)家數(shù)據(jù)積累后發(fā)現(xiàn)普遍存在過(guò)度和不合理現(xiàn)象，結(jié)合專(zhuān)家的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)得出該類(lèi)項(xiàng)目的合理區(qū)間，并制定相應(yīng)的監(jiān)控規(guī)則。由此，當(dāng)年該類(lèi)費(fèi)用較上年減少支出4800余萬(wàn)元。

3.3 人臉大數(shù)據(jù)

定點(diǎn)零售藥店和社會(huì)門(mén)診部門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用被套現(xiàn)串換等現(xiàn)象，成為各地普遍存在而且難以杜絕的頑疾。有的地方通過(guò)上線視頻監(jiān)控系統(tǒng)來(lái)遏制此類(lèi)違規(guī)現(xiàn)象，但會(huì)遇到值守視頻的人手不足和時(shí)間有限等問(wèn)題。為解決這個(gè)問(wèn)題，無(wú)錫利用人臉識(shí)別技術(shù)，即在這些機(jī)構(gòu)劃卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)抓取劃卡視頻中的人臉數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)的積累，建立人臉與卡的關(guān)系數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，以此發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。這樣可以大大節(jié)省人力，且能與智能監(jiān)控規(guī)則進(jìn)行結(jié)合，通過(guò)規(guī)則不僅能呈現(xiàn)違規(guī)的結(jié)算數(shù)據(jù)，還能呈現(xiàn)當(dāng)時(shí)的場(chǎng)景照片和視頻，使監(jiān)控更為高效。例如，一張臉出現(xiàn)在N張社保卡上，一張社?？ǔ霈F(xiàn)N個(gè)不同的人臉，某藥店N張社?？ńY(jié)算無(wú)人臉數(shù)據(jù)等等。通過(guò)這些場(chǎng)景，能發(fā)現(xiàn)和杜絕藥販子收卡販藥、借卡使用、藥店套現(xiàn)等違規(guī)行為。

4 實(shí)現(xiàn)全過(guò)程監(jiān)管的重點(diǎn)：構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)立體框架

無(wú)錫市醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)的框架日益完善，將智能監(jiān)控由事后逐步向事前延伸，由扣費(fèi)管理向自律管理引導(dǎo)。實(shí)現(xiàn)了智能立體監(jiān)控框架，醫(yī)保監(jiān)管和數(shù)據(jù)分析的業(yè)務(wù)流也能在這個(gè)平臺(tái)上流轉(zhuǎn)，使醫(yī)保管理人員、第三方合署人員、醫(yī)院管理人員和醫(yī)生都參與到醫(yī)保監(jiān)督和管理中去，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)公開(kāi)、監(jiān)督公正和評(píng)價(jià)合理。

4.1 建起完整的醫(yī)保監(jiān)控框架，具備事后監(jiān)控事前提醒功能

目前已初步構(gòu)建醫(yī)保事后監(jiān)控中心端、事中自律醫(yī)院端和事前提醒醫(yī)生端三個(gè)監(jiān)控平臺(tái)端口，將醫(yī)保監(jiān)控的層次由事后監(jiān)控逐步向事中控制和事前提醒延伸，經(jīng)辦中心端負(fù)責(zé)事后數(shù)據(jù)篩選，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析和發(fā)現(xiàn)違規(guī)數(shù)據(jù)；醫(yī)院控制端通過(guò)接收經(jīng)辦中心端發(fā)布的監(jiān)控規(guī)則，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院自律；醫(yī)生提醒端通過(guò)醫(yī)生工作站與監(jiān)控服務(wù)相對(duì)接，實(shí)現(xiàn)事前提醒。

4.2 建起多方參與的流程，醫(yī)保監(jiān)控透明公正

本著“相互配合相互制約”的原則，無(wú)錫市將醫(yī)保智能監(jiān)控審核流程分設(shè)三方，第三方大病專(zhuān)管員負(fù)責(zé)利用醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查，經(jīng)辦中心監(jiān)督人員負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)檢查，監(jiān)管對(duì)象也納入監(jiān)控流程接受監(jiān)督并有權(quán)申訴。三方共同來(lái)完成發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)、檢查、申訴和處置流程。全流程均由監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)起并記錄處理痕跡，使得監(jiān)控流程更透明，監(jiān)控結(jié)果更公正。還將監(jiān)督文書(shū)的流轉(zhuǎn)、數(shù)據(jù)發(fā)布以及相關(guān)評(píng)價(jià)納入該平臺(tái)，使流程更公開(kāi)、監(jiān)督更公正和管理更科學(xué)。

5 幾點(diǎn)思考

5.1 建立自上而下的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)保相關(guān)的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)保精準(zhǔn)化管理的基礎(chǔ)，無(wú)論是大數(shù)據(jù)分析還是“互聯(lián)網(wǎng)+”，無(wú)論是結(jié)算還是監(jiān)管都離不開(kāi)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。如果能夠制定一套涵蓋醫(yī)保三目錄和部分醫(yī)療數(shù)據(jù)的自上而下的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，那么異地就醫(yī)就可以像銀行交易那么簡(jiǎn)單，基金也能進(jìn)行精算控制，智能監(jiān)控也可發(fā)揮更有效的作用。

5.2 完善醫(yī)保評(píng)價(jià)體系

通過(guò)大數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)管，其實(shí)就是對(duì)某種行為、某個(gè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)。在今后數(shù)據(jù)更加豐富的前提下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)將能做更多的評(píng)價(jià)工作，如對(duì)疾病、藥品、耗材等等項(xiàng)目的效果和經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)生服務(wù)水平的評(píng)價(jià)等等。

5.3 提高就醫(yī)經(jīng)辦的便捷度

通過(guò)數(shù)據(jù)的完善來(lái)提高監(jiān)管和合理控費(fèi)水平，只是醫(yī)保經(jīng)辦管理的一個(gè)方面。有了完善的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，用來(lái)提高老百姓的便捷程度是醫(yī)保經(jīng)辦的一項(xiàng)重要任務(wù)。如全醫(yī)療數(shù)據(jù)采集后，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算和報(bào)銷(xiāo)的網(wǎng)上辦理；工傷醫(yī)療費(fèi)用和津貼經(jīng)認(rèn)定后的自助發(fā)放，等等。不要小看便捷，它關(guān)系制度的可得性和百姓的獲是感。從這個(gè)意義說(shuō)，便捷不是形式問(wèn)題，而是制度的實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

[1]黃華波.醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控的進(jìn)展與思考[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2015,(12)：30-32.

[2]嚴(yán)雪峰,王海陽(yáng).無(wú)錫市醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式探討[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,(02)：1-3.

[3]周綠林,許興龍,陳羲.基于醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療服務(wù)體系優(yōu)化研究綜述[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2015,(08)：596-598.

[4]王海陽(yáng).無(wú)錫市醫(yī)保智能監(jiān)控體系建設(shè)的實(shí)踐探索[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn),2016,(12)：46-48.

[5]熊先軍,李靜湖,程茂金,熊光練,吳靜,王麗莉.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及建議[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志,2012,(06)：373-375.

（責(zé)任編輯：王瓊洋）

首先，不斷完善和夯實(shí)現(xiàn)有的經(jīng)辦管理基礎(chǔ)。抓緊優(yōu)化和簡(jiǎn)化經(jīng)辦服務(wù)流程，升級(jí)經(jīng)辦服務(wù)平臺(tái)，推進(jìn)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，借助移動(dòng)互聯(lián)、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)，強(qiáng)化電子社保的應(yīng)用，建立“一站式”結(jié)算機(jī)制，全面實(shí)施醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控，穩(wěn)步提高基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。進(jìn)一步落實(shí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金管理主體責(zé)任，繼續(xù)完善社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算管理、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整、醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)警、醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)劑金、醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌基金管理等辦法和措施，積極防范醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。

其次，抓緊研究提出醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)制和模式創(chuàng)新的路徑和辦法。積極探索政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的內(nèi)容、方式和管理規(guī)范，努力應(yīng)對(duì)當(dāng)前的形勢(shì)變化，構(gòu)建有序競(jìng)爭(zhēng)、有監(jiān)管競(jìng)爭(zhēng)的格局。同時(shí)，也要注意必須確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)基金、信息、數(shù)據(jù)管理的安全，加強(qiáng)大病保險(xiǎn)的監(jiān)管，推動(dòng)形成多元化競(jìng)爭(zhēng)格局。

——摘自唐霽松《醫(yī)保經(jīng)辦管理與時(shí)俱進(jìn)的幾點(diǎn)意見(jiàn)》（《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2016年第12期）

Practice and Reflection on Enhancing the Ability of Medical Insurance Supervision by Intellectualization——the Example of Intelligent Construction of Medical Insurance in Wuxi

Wang Haiyang,Yan Xuefeng (Wuxi Social Insurance Fund Management Center,Wuxi,214011)

The intelligent supervision of medical insurance is an effective auxiliary means for the management of medical insurance. With the improvement of the system and data construction,it plays a more and more important role in controlling medical expenses. On the premise of improving the data base,the intelligent monitoring method based on large data analysis and rules monitoring is the core of Wuxi medical insurance supervision. At the same time,Wuxi has also established a three-dimensional monitoring system including prereminder,self-discipline in the process and post-hoc analysis,covering health insurance,hospitals and doctors at all levels,which has achieved remarkable results in health insurance control work.

intelligent supervision,monitoring rules,control medical expense by medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-43-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.009

2017-7-18

王海陽(yáng),江蘇省無(wú)錫市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心醫(yī)保監(jiān)督部部長(zhǎng),主要研究方向：醫(yī)療保險(xiǎn)管理。