楊燕綏 廖藏宜

（清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518055）

醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)重在建立機(jī)制
——以金華醫(yī)保為例

楊燕綏 廖藏宜

（清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院 深圳 518055）

三醫(yī)聯(lián)動(dòng)難揭示了我國(guó)衛(wèi)生體制和醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制的問題。目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在開展醫(yī)院DRG質(zhì)量評(píng)估和醫(yī)療DRG收費(fèi)方式改革，人社部的責(zé)任是開展醫(yī)保DRG-PPS付費(fèi)方式改革，進(jìn)而在二者之間建立平等協(xié)商和公平定價(jià)的社會(huì)治理機(jī)制。本文以金華醫(yī)保支付方式改革為例，看醫(yī)保支付方式改革在宏觀調(diào)控費(fèi)用增長(zhǎng)率、中觀引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)和微觀獎(jiǎng)懲醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本管理的機(jī)制建設(shè)。

支付方式改革；社會(huì)治理機(jī)制

體制是人財(cái)物資源配置的價(jià)值取向和制度安排的總稱，機(jī)制是在體制確定之后開展工作的原則、目標(biāo)和秩序的總稱?！叭t(yī)”在中國(guó)目前主要指醫(yī)院、醫(yī)藥和醫(yī)保，并非指醫(yī)療保險(xiǎn)的三個(gè)主體，即醫(yī)院、患者和醫(yī)保。本來醫(yī)藥是醫(yī)療成本的一部分，屬于醫(yī)院方，在中國(guó)卻異軍突起，并取代患者的地位，成為主要矛盾的主要方面，就醫(yī)療保險(xiǎn)而言這是一個(gè)偽命題，源自以藥養(yǎng)醫(yī)的體制弊端。因此，助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)需要醫(yī)保人真正代表參?；颊叩睦妫瑥墓芑鸬浇C(jī)制，走進(jìn)醫(yī)療過程，探索合理補(bǔ)償醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人（包括合理用藥）的支付方式和實(shí)現(xiàn)共贏的醫(yī)?；疬\(yùn)行機(jī)制。

1 三醫(yī)聯(lián)動(dòng)難暴露醫(yī)療體制缺陷

以居民健康為中心，還是以醫(yī)院發(fā)展為中心，考量著醫(yī)療體制價(jià)值取向，中國(guó)尚處于發(fā)展大醫(yī)院階段。由于傳統(tǒng)公立醫(yī)院改革不到位，為生存和為謀利都是開具用藥大處方的理由，這種體制的五大弊端愈演愈烈，整個(gè)醫(yī)療體制陷入惡性循環(huán)的境地。一是掩蓋了公立醫(yī)院改革的“矛盾”，抑制了社會(huì)合作型公益醫(yī)院的發(fā)展；二是制造了藥品流通中的“黑洞”，增加了政府腐敗的幾率和患者的負(fù)擔(dān)；三是制造了藥企發(fā)展的“誤區(qū)”，他們拼命地圍著政府相關(guān)部門、大型醫(yī)院和主任醫(yī)生們轉(zhuǎn)，忽略對(duì)療效的追求，良莠不齊的藥品一股腦地涌進(jìn)市場(chǎng)、進(jìn)入患者家庭；四是逼迫醫(yī)生充當(dāng)“開藥操手”，由此導(dǎo)致社會(huì)降低了對(duì)醫(yī)生的信任和尊重度，惡化了醫(yī)患關(guān)系，抑制了優(yōu)秀人才從醫(yī)的選擇；五是迫使醫(yī)療保險(xiǎn)助推醫(yī)藥大處方，醫(yī)保基金的40%以上用于支付藥品費(fèi)用，有些地方甚至超過70%。這些現(xiàn)象暴露了中國(guó)在醫(yī)療資源配置中的“價(jià)值扭曲”問題，居民健康至上的原則淪為口號(hào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)及其投資者和管理者的利益被置于至關(guān)重要的地位，在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域制造白色GDP。如果帶著這些體制缺陷進(jìn)入大健康經(jīng)濟(jì)，將人類對(duì)健康的、安全的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的追求泯滅為“大醫(yī)院、大醫(yī)療和大處方”的繼續(xù)，一定是方向性錯(cuò)誤，后果則不堪設(shè)想。

醫(yī)療服務(wù)治理即指醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人之間長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排與實(shí)施過程。建國(guó)初期，中國(guó)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)基金，允許醫(yī)院藥品加成15%，是財(cái)政預(yù)算以外的一種補(bǔ)償機(jī)制。在建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的條件下，取消公立醫(yī)院藥品加成是合理的，但不是改革的重心。在價(jià)值取向上，公立醫(yī)院是基本醫(yī)療的主體，不是大型營(yíng)利醫(yī)院，需要科學(xué)定位與合理補(bǔ)償。為保障居民健康，有人主張免費(fèi)醫(yī)療，有人主張醫(yī)療完全市場(chǎng)化。其實(shí)，前者是不可能的，醫(yī)療服務(wù)需求和成本均在不斷增加，政府一家買單必然陷入增長(zhǎng)稅收負(fù)擔(dān)和抑制醫(yī)療服務(wù)能力的兩面困境。后者是不可取的，在人人享有的基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)療不完全等同于交易，藥品不完全等同于商品，由第三方合理補(bǔ)償、實(shí)行共付制，這與追求利潤(rùn)指標(biāo)的市場(chǎng)機(jī)制有一點(diǎn)差異。不要幻想政府可以包攬一切，也不要抹殺市場(chǎng)對(duì)利潤(rùn)的追求，社會(huì)主義原則即不是空想，也不是混淆是非。要傳承社會(huì)契約文化、建立健全法制，走社會(huì)治理的第三條道路。

2 醫(yī)保助推三醫(yī)聯(lián)動(dòng)在于機(jī)制創(chuàng)新

社會(huì)治理即指利益相關(guān)人長(zhǎng)期合作與實(shí)現(xiàn)共贏的制度安排與實(shí)施過程。在基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域建立社會(huì)治理機(jī)制的核心問題，是基于社會(huì)契約機(jī)制建立基本醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)、補(bǔ)償機(jī)制。我國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法規(guī)定醫(yī)療服務(wù)協(xié)議制度和近期推開的醫(yī)保支付方式改革，是建立社會(huì)治理機(jī)制的兩個(gè)重要環(huán)節(jié)。

2.1 醫(yī)保支付方式的引擎作用不可忽略

在醫(yī)療資源相對(duì)短缺、醫(yī)患存在信息不對(duì)稱的條件下，很容易發(fā)生大處方的道德風(fēng)險(xiǎn)。支付方式改革的原則是激勵(lì)擁有信息優(yōu)勢(shì)的醫(yī)生能夠按照基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議和參?；颊咝枨笮袆?dòng)，從而使醫(yī)患雙方都能在合作中獲益。自1883年德國(guó)建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金和第三方支付制度以來，在價(jià)值取向上從關(guān)注醫(yī)院、醫(yī)生到患者體驗(yàn)，經(jīng)歷了如下三次變革：（1）在數(shù)量付費(fèi)（Fee for Service,FFS，1883-1980年間）階段，因忽略了醫(yī)生勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和差異，為醫(yī)院按照服務(wù)數(shù)量粗放發(fā)展創(chuàng)造了條件，醫(yī)院可能引導(dǎo)醫(yī)生誘導(dǎo)需求，達(dá)到提高和扭曲價(jià)格以營(yíng)利的目的，因此出現(xiàn)患者越來越多，看病越來越貴，有限的資源只能為少數(shù)人利用，甚至將大病擠出，導(dǎo)致因病貧困問題。（2）在質(zhì)量付費(fèi)（Digital Raster Graphic，DRG，1980-2010年）階段，因重視醫(yī)生勞動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)和差異，鼓勵(lì)分級(jí)診療和臨床創(chuàng)新，醫(yī)院進(jìn)入現(xiàn)代管理，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提高，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)疾病分組（DRG）產(chǎn)生的大數(shù)據(jù)制定收費(fèi)價(jià)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)和基金收入制定支付價(jià)(PPS),二者進(jìn)入?yún)f(xié)議過程，標(biāo)志醫(yī)療服務(wù)定價(jià)的社會(huì)契約機(jī)制的開始。目前，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委在深圳市、三明市和克拉瑪依市開展DRG收費(fèi)方式改革，金華市是我國(guó)第一個(gè)完成醫(yī)保支付價(jià)實(shí)驗(yàn)的統(tǒng)籌地區(qū)。（3）在價(jià)值付費(fèi)（Hospital Value- Based Purchasing,VBP，2010年以來）階段，價(jià)值由醫(yī)院履責(zé)績(jī)效、醫(yī)生組能力和療效構(gòu)成，患者體檢得到重視，回歸以患者為中心的評(píng)價(jià)、定價(jià)和發(fā)展階段。綜上所述，每次進(jìn)步均有質(zhì)的變化，醫(yī)療保險(xiǎn)的工作內(nèi)容、價(jià)值核心、定價(jià)機(jī)制均不同，社會(huì)治理機(jī)制逐漸走向成熟。

1998年，中國(guó)開始了從勞動(dòng)保險(xiǎn)向社會(huì)保險(xiǎn)轉(zhuǎn)型的改革，截至2014年完成了這個(gè)轉(zhuǎn)型。以人社部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》(人社部發(fā)〔2014〕54號(hào))為標(biāo)志，2015年中國(guó)醫(yī)保具備了建立綜合治理機(jī)制的引擎能力。一是我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)已覆蓋了13億人口；二是城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出達(dá)到12305.6萬億元，占國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用的30%以上，是縣級(jí)公立醫(yī)院的主要收入；三是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具備了智能審核與監(jiān)控的能力。2017年6月28日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》，標(biāo)志中國(guó)醫(yī)保將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進(jìn)入支付方式改革的第二階段。我國(guó)衛(wèi)生部門早在20年前即開始提倡DRG，均沒有實(shí)施起來。金華醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)證明，只有醫(yī)保支付方式改革動(dòng)起來，才能激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)部門行動(dòng)起來，金華中心醫(yī)院為配合改革在病案室增設(shè)了7名編碼員。2016年中進(jìn)行疾病分組時(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量并不好，但2017年中的醫(yī)院數(shù)據(jù)質(zhì)量則大有改觀。

2.2 醫(yī)保支付方式引擎作用的三個(gè)維度

一要建立醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)的宏觀調(diào)控機(jī)制。設(shè)立增長(zhǎng)率的“緊箍咒”，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的目標(biāo)。運(yùn)用1978年以來的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行回歸分析，可得出醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率與GDP增長(zhǎng)率協(xié)調(diào)發(fā)展的比值。以2014年為例，該年GDP增長(zhǎng)率為7%左右，該值為GDP的1.16倍，人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率應(yīng)當(dāng)為8.12%。2015年我國(guó)人均醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率為15%以上，應(yīng)當(dāng)啟動(dòng)審計(jì)和第三方評(píng)估機(jī)制，迅速查找原因和進(jìn)行問責(zé)。在金華市，以當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，衛(wèi)生總費(fèi)用在2012-2016年間的平均增長(zhǎng)率為15.69%，醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)當(dāng)期虧損。金華醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)之一，即根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平設(shè)定醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)值為7.5%（2016年7月-2017年6月），實(shí)際增長(zhǎng)率為7.11%，有效地抑制了衛(wèi)生總費(fèi)用的快速增長(zhǎng)，結(jié)余資金可以用于獎(jiǎng)勵(lì)合理控費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和增加大病患者的報(bào)銷水平。經(jīng)驗(yàn)之二即建立年度預(yù)算基金形成機(jī)制，如當(dāng)年度預(yù)算醫(yī)保基金總額8億元，參保人員住院基金報(bào)銷額7.5億元，醫(yī)院享受0.5億元的結(jié)余留用獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)保下一年按7.5億元為基數(shù)乘以增長(zhǎng)率預(yù)算醫(yī)保基金總額，醫(yī)保分享醫(yī)院控費(fèi)成果，醫(yī)院通過增長(zhǎng)率保障合理控費(fèi)效益；當(dāng)年度預(yù)算醫(yī)?；鹂傤~8億元，參保人員住院基金報(bào)銷額8.5億元，醫(yī)院承擔(dān)0.5億元的超支費(fèi)用，醫(yī)保下一年按8.5億元為基數(shù)乘以增長(zhǎng)率預(yù)算醫(yī)保基金總額。引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控制醫(yī)療成本，遏制醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度追求利潤(rùn)的行為發(fā)生，患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基金實(shí)現(xiàn)共贏。金華市中心醫(yī)院代表在改革成效座談會(huì)上表示，醫(yī)院數(shù)量式粗放發(fā)展階段結(jié)束，必須進(jìn)入專業(yè)化和精細(xì)化的現(xiàn)代醫(yī)院管理階段。經(jīng)驗(yàn)之三即以每個(gè)疾病分組的歷史（前18個(gè)月）平均服務(wù)成本確定病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)（=所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有病組病例平均費(fèi)用×100）；某醫(yī)院病組病例點(diǎn)數(shù)以基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)為基礎(chǔ)，按某醫(yī)院實(shí)際運(yùn)行成本，通過成本系數(shù)（=某醫(yī)院某病組平均費(fèi)用÷所有醫(yī)院某病組平均費(fèi)用）確定。醫(yī)院每收治一個(gè)病人，就可獲得一個(gè)對(duì)應(yīng)病組的點(diǎn)數(shù)，醫(yī)療服務(wù)總量最終以點(diǎn)數(shù)之和來反映，總預(yù)算除以總點(diǎn)數(shù)即反映每點(diǎn)可獲得的基金價(jià)值，醫(yī)院基金收入等于服務(wù)總點(diǎn)數(shù)乘以每點(diǎn)的基金價(jià)值。同期，醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)現(xiàn)了以收定支、略有結(jié)余的目標(biāo)。

二要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)的中觀引導(dǎo)機(jī)制。用好支付方式的“指揮棒”，建立平等協(xié)商機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有序競(jìng)爭(zhēng)，讓合作者受益。金華醫(yī)保支付方式改革的經(jīng)驗(yàn)之四即市政府的領(lǐng)導(dǎo)下建立利益相關(guān)人協(xié)商機(jī)制，政府相關(guān)部門、醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間經(jīng)過多輪協(xié)商就改革方案達(dá)成一致，確保改革順利進(jìn)行；特別是市中心醫(yī)院及其專家們的主動(dòng)參與，為標(biāo)桿數(shù)據(jù)的采集和應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。經(jīng)驗(yàn)之五即實(shí)行了病種全覆蓋戰(zhàn)略，通過大數(shù)據(jù)分析論證市區(qū)所有42家住院定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前18個(gè)月21萬余住院患者的病例數(shù)據(jù)，完成分組595組，病例入組率達(dá)100%，將道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生幾率降至最低度，進(jìn)而對(duì)特殊病例進(jìn)行特病特議，并在改革中不斷完善分組器；可謂，試點(diǎn)千年不如真干一年。

三要建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理醫(yī)療的微觀評(píng)價(jià)機(jī)制?；谥悄軐徍吮O(jiān)控平臺(tái)和激勵(lì)相容的信息經(jīng)濟(jì)學(xué)原理建立“獎(jiǎng)懲榜”，讓善于合作的利益相關(guān)人獲得獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)不合作的給予懲罰；打造醫(yī)保與醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)藥器材的對(duì)話平臺(tái)，運(yùn)用大數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)生診斷和治療、醫(yī)藥器材使用的合理性；繼而通過支付方式改革激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生規(guī)劃制定發(fā)展規(guī)劃和履行職責(zé)，建立分級(jí)診療秩序；控制醫(yī)療成本、減少浪費(fèi)和提高服務(wù)質(zhì)量，形成良性競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)。2016年7月至2017年6月期間，金華市7家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均病組數(shù)為380組，占64%；其中，中心醫(yī)院567組，占95%；人民醫(yī)院525組，占88%；廣福醫(yī)院446組，占75%；中醫(yī)醫(yī)院441組，占74%；說明DRG分組后的病組數(shù)量清晰地反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)廣度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)廣度與醫(yī)院等級(jí)相匹配。以市中心醫(yī)院為例，CMI（病例組合指數(shù)）值達(dá)到1.37，藥占比在30%以下，每百元醫(yī)療費(fèi)用中的檢查與材料費(fèi)用占比降到20元以下，醫(yī)院總收入增長(zhǎng)7.95%，醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)在10%以上。

綜上所述，創(chuàng)新醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)機(jī)制至關(guān)重要，積極主動(dòng)改革好于被動(dòng)應(yīng)對(duì)。為此，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地市要審時(shí)度勢(shì)地提高決策能力、外部溝通能力、相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)能力、與第三方合作能力、信息管理和數(shù)據(jù)處理能力。

[1]曼昆著：梁小民、梁碩譯，經(jīng)濟(jì)學(xué)原理：微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)分冊(cè)[M].北京：北京大學(xué)出版社，2015.

[2]鄧小紅主編.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應(yīng)用[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2015.

[3]楊燕綏,關(guān)翎.醫(yī)療服務(wù)治理與醫(yī)保人才需求[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2017(08)：9-11

Medical Insurance Focus on Mechanism Construction to Boost the Tripartite Reform in Health System

Yang Yansui,Liao Zangyi(Tsinghua University Research Institution of Hospital Management,Shenzhen,518055)

The diff culty to promote the tripartite reform in health system reveals the problem in China’s health system and health insurance operation mechanism. Currently,the National Health and Family Planning Commission is carrying out the DRG quality assessment and DRG payment reform,while the Ministry of Human Resources and Social Security is responsible for the DRG-PPS payment reform in health insurance. The next step is to establish a social governance mechanism based on equal consultation and fair pricing. This paper takes the Jinhua medicare payment reform as an example to explore the role of health insurance payment reform playing in controlling the cost growth rate on macro level,guiding the orderly competition on medium level,and constraints of cost management mechanism of medical institutions on micro level.

payment method reform,social governance mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-11-3

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.003

2017-8-28

楊燕綏，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：社會(huì)保障，服務(wù)型政府建設(shè)。