馬 青 于子淇 徐后程

(青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

青島市基層門診醫(yī)療保障的實踐探索

馬 青 于子淇 徐后程

(青島市社會保險事業(yè)局 青島 266071）

青島市依托基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，推進(jìn)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)下沉，探索基層門診醫(yī)療保障，發(fā)揮社區(qū)作為居民醫(yī)療健康守門人的作用，引導(dǎo)參保人主動到基層就醫(yī)，不僅緩解了“看病難、看病貴”問題，還壯大了基層醫(yī)療服務(wù)力量，為助推分級診療以及依托基層開展健康管理奠定了良好的實踐基礎(chǔ)。

醫(yī)療保險；門診統(tǒng)籌；門診大??；基層；社區(qū)

健康是一個人的立身之本，健康也是一個國家的立國之基；健康是人的基本權(quán)益，健康也是人類的共同追求；健康是建設(shè)小康的力量基礎(chǔ)，健康也是小康的重要內(nèi)容。沒有全民健康，就沒有全面小康，是對科學(xué)發(fā)展理論的重大創(chuàng)新。我國醫(yī)改的一條重要原則是“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”，要求增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，使其成為群眾看病就醫(yī)的首選之處?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》提出，健康中國戰(zhàn)略的核心是以人民健康為中心，堅持以基層為重點，以改革創(chuàng)新為動力。青島市從提高全民健康水平出發(fā)，遵循強(qiáng)基層的醫(yī)改原則，探索基層門診醫(yī)療保障，將社區(qū)作為居民醫(yī)療健康的守門人，引導(dǎo)參保人主動到基層社區(qū)就醫(yī)。在門診醫(yī)療保障前面加上“基層”，引起醫(yī)保管理理念、參保人就醫(yī)理念和醫(yī)療服務(wù)提供方診療理念的變化，不僅在一定程度上緩解了“看病難、看病貴”，還壯大了基層醫(yī)療服務(wù)力量，為助推分級診療以及依托基層開展健康管理奠定了良好的實踐基礎(chǔ)。

1 理念與背景

1.1 以慢病為特點的疾病譜變化，對醫(yī)療服務(wù)體系提出新要求

高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病已成為危害人民健康的主要疾病。特別是人口老齡化程度加深，慢病發(fā)病率逐年上升。以青島市為例，2014-2016年全市糖尿病患病率每年較上年度平均增長近0.38個百分點。慢病患者除住院治療外，往往還需要持續(xù)照護(hù)、長期用藥、高頻率復(fù)查，而大醫(yī)院就診量大、床位緊張、患者流動性強(qiáng)，不適應(yīng)病程長、管理重于治療的慢性病?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)該是慢病管理最合適的主角。

1.2 建立醫(yī)保守門人制度，要求基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量質(zhì)量雙提升

長期以來，我國醫(yī)療資源配置“倒三角”結(jié)構(gòu)特點突出，人才、技術(shù)、患者、資金等醫(yī)療資源不斷向大醫(yī)院集中，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱的狀況長期難以改觀，導(dǎo)致基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的格局難以形成。十幾年前，青島市基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有幾十家，技術(shù)力量薄弱，醫(yī)保守門人制度根本無從談起，運用醫(yī)保政策促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)立和發(fā)展勢在必行。青島醫(yī)保部門大膽嘗試，把一般只有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能獲得的醫(yī)保定點資質(zhì)向具備條件的私立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，運用醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿和市場機(jī)制，激發(fā)公私兩類基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的內(nèi)生動力，取得良好效果（下文有數(shù)據(jù)為證）。

1.3 國民對健康管理的新期盼，要求轉(zhuǎn)變現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)保障模式

人口老齡化、城鎮(zhèn)化、疾病譜變化、生態(tài)環(huán)境和生活方式變化等深刻影響著人們的健康理念，對醫(yī)療服務(wù)的要求已不局限于治病本身，而是根據(jù)發(fā)病規(guī)律向上游和下游拓展，對預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理等綜合性需求越來越多，對醫(yī)療服務(wù)的適宜性、連續(xù)性、高效性要求越來越高。按照需求導(dǎo)向原則，醫(yī)療服務(wù)保障應(yīng)逐步由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。

1.4 職工個人賬戶缺乏互助共濟(jì)功能，不能化解門診費用風(fēng)險

職工醫(yī)療保險通過個人賬戶支付門診費用，但解決不了部分門診費用較高人群個人負(fù)擔(dān)過重問題，容易出現(xiàn)濫用住院服務(wù)來替代門診服務(wù)、占用過多醫(yī)?；鸬睦速M現(xiàn)象。同時，由于缺乏規(guī)范門診就醫(yī)和費用支付的管理約束手段，進(jìn)而影響統(tǒng)籌基金的支付能力。

2 制度架構(gòu)

2.1 制度定位

重大慢病門診保障是醫(yī)療保險制度的重要組成部分。2012年，青島市通過對職工個人賬戶與統(tǒng)籌基金占比進(jìn)行結(jié)構(gòu)性調(diào)整，立足社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施門診統(tǒng)籌，并把門診重病下沉至社區(qū)管理，發(fā)揮醫(yī)保經(jīng)濟(jì)杠桿對醫(yī)療資源的撬動作用，助力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，實行基層首診和雙向轉(zhuǎn)診，引導(dǎo)參保人到基層簽約家庭醫(yī)生，到基層進(jìn)行健康與慢病管理。2016年，社區(qū)門診統(tǒng)籌簽約總?cè)藬?shù)達(dá)533萬人，醫(yī)保統(tǒng)籌金支付8.36億元；社區(qū)門診大病保障總?cè)藬?shù)達(dá)16.2萬人，醫(yī)保統(tǒng)籌金支付7.29億元。

2.2 保障內(nèi)容

基層門診保障主要分為普通門診保障和特殊門診保障兩類。

普通門診保障，又稱門診統(tǒng)籌，主要保障常見病、多發(fā)病等，全部依托基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人制度，引導(dǎo)參保人到社區(qū)簽約就診。社區(qū)門診統(tǒng)籌主要保障基本藥物和常規(guī)診療項目，包括475種西藥、338種中成藥、中草藥、74項常用基礎(chǔ)診療項目、12項查體項目。社區(qū)門診統(tǒng)籌實行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，并實施健康管理，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為簽約人建立健康檔案，開展健康篩查、慢性病干預(yù)、健康教育等。

特殊門診保障，又稱門診大病，主要保障無需住院但門診費用高昂的重大慢性病。青島市特殊門診大病實行按病種組合管理，目前共有55個病種組合納入保障范圍，考慮到社區(qū)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)能力以及健康慢病管理的發(fā)展方向，將高血壓、腦卒中、糖尿病、血管疾病術(shù)后綜合治療等 21個門診大病限額病種下沉至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。2016年起，依托社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)探索高血壓醫(yī)保慢病管理試點，對經(jīng)篩查為H型高血壓的參保患者進(jìn)行干預(yù)治療、健康指導(dǎo)、藥品優(yōu)惠，預(yù)防和控制腦卒中事件發(fā)生風(fēng)險。

2.3 待遇水平

社區(qū)門診統(tǒng)籌政策，不設(shè)置起付線，不限制病種。參保職工，參保居民一檔、二檔（含少年兒童）報銷比例分別為60%、50%、40%，年最高保障限額分別為1120元、720元、300元，大學(xué)生報銷比例70%，暫不設(shè)最高限額。參保人使用基本藥物的醫(yī)療費報銷比例再提高10個百分點。實行基本藥物的公立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費報銷90%。

社區(qū)門診大病政策通過降低基層就醫(yī)起付線、提高基層就醫(yī)報銷比例，拉開與二、三級醫(yī)院的報銷檔次，引導(dǎo)參保人到基層就醫(yī)。社區(qū)門診大病起付線為200元，為二、三級醫(yī)院的2/5、1/4。參保職工社區(qū)門診大病報銷比例為92%，高出三級醫(yī)院6%，其中超過病種限額部分報銷比例為70%，高出三級醫(yī)院20%。居民一檔、二檔社區(qū)門診大病報銷比例分別為80%、75%，分別高出三級醫(yī)院15%、20%。少年兒童和大學(xué)生社區(qū)門診大病報銷比例為90%，也高于二、三級醫(yī)院。成年居民在實行基本藥物制度的定點社區(qū)使用基本藥物的醫(yī)療費，報銷比例再提高10個百分點。

2.4 基金管理

醫(yī)保部門對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行普通門診統(tǒng)籌限額包干結(jié)算，按照人員類別限額包干標(biāo)準(zhǔn)為：退休職工每人每年420元，在職職工每人每年260元，居民一檔每人每年150元，居民二檔、少年兒童、大學(xué)生每人每年50元。通過限額結(jié)算，優(yōu)化社區(qū)簽約人員結(jié)構(gòu)，將各個年齡層次、健康狀況不一的人員全部納入門診統(tǒng)籌保障，社區(qū)通過調(diào)劑各類參保人員的年度包干額度，實現(xiàn)保障效益最大化。醫(yī)保部門對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行門診大病總額控制結(jié)算辦法，即“總量控制、動態(tài)平衡、超支不補(bǔ)”，預(yù)設(shè)總控指標(biāo)，結(jié)余超支實行月際調(diào)節(jié)。年終決算，超支部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，防止醫(yī)療費不合理增長。這些舉措有助于醫(yī)保部門運用統(tǒng)籌基金團(tuán)購門診醫(yī)療服務(wù)，強(qiáng)化對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理監(jiān)督，為參保人爭取質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)。

3 青島市基層門診保障制度的主要特點

3.1 公平覆蓋職工和城鄉(xiāng)居民

社區(qū)門診統(tǒng)籌和門診大病政策覆蓋了全市城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，目前參保人數(shù)達(dá)到820多萬。全市參保人均可自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約并享受門診統(tǒng)籌待遇，參保人若選擇簽約鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，可同時簽約其一體化管理的村衛(wèi)生室。定點社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無正當(dāng)理由，不得拒絕參保人簽約。

3.2 依托基層開展門診保障工作

為促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，青島在2004年按照“三步走”原則，將基本醫(yī)保業(yè)務(wù)分流到社區(qū)。第一步，2004年將職工門診大病中的部分病情相對穩(wěn)定的病種下沉至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提高社區(qū)就醫(yī)報銷比例，引導(dǎo)門診大病患者到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點。第二步，2007年建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，實行家庭醫(yī)生聯(lián)系人簽約。第三步，2009年建立職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，通過醫(yī)?；鸬淖⑷胩岣呱鐓^(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，方便參保職工就醫(yī)。這些措施促進(jìn)了全市社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，基本搭建起社區(qū)門診保障工作基礎(chǔ)平臺。2015年醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后，建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基層門診統(tǒng)籌制度。

3.3 在基層實現(xiàn)系統(tǒng)、連續(xù)的服務(wù)保障

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有就近服務(wù)、上門服務(wù)等優(yōu)勢，能夠跟蹤病情變化，提供及時的醫(yī)療服務(wù)和保健建議。社區(qū)門診統(tǒng)籌保障常見病、多發(fā)病等基本的看診、檢查、用藥需求，費用一般較低，設(shè)置了封頂線。參保人若病情發(fā)展為慢病，考慮到病程緩慢、門診取藥頻繁、費用較高等特點，將有限額的門診大病病種下沉至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與社區(qū)門診統(tǒng)籌有效銜接，形成梯次保障。這不僅方便參?；颊呔徒歪t(yī)，而且社區(qū)家庭醫(yī)生對患者病情更為熟悉，門診病歷延續(xù)統(tǒng)一，便于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展系統(tǒng)、全面的健康與慢病管理。

3.4 以慢病保障為基礎(chǔ)，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)向健康服務(wù)轉(zhuǎn)型

衛(wèi)計和社保部門聯(lián)合開展以慢病患者為重點的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。簽約服務(wù)內(nèi)容包括公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)、重點人群健康服務(wù)和個性化健康服務(wù)四大類。首批列入高血壓、糖尿病、慢肺阻等8個簽約服務(wù)包，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合實際拓展隨訪檢查、康復(fù)指導(dǎo)、家庭護(hù)理、遠(yuǎn)程健康監(jiān)測等醫(yī)療健康服務(wù)。通過加強(qiáng)醫(yī)保支付銜接、完善考核激勵機(jī)制等舉措，調(diào)動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)積極性，助推形成家庭醫(yī)生作為居民健康和醫(yī)保經(jīng)費雙重守門人的格局。

4 初步成效

4.1 就醫(yī)首選大醫(yī)院習(xí)慣明顯改變

2016年基層就診人次達(dá)2600多萬，占全市總醫(yī)療人次的48%，一定程度上緩解了看病難問題。社區(qū)門診統(tǒng)籌職工簽約人數(shù)從2011年制度實施時的14萬人增加到2016年的195萬人，簽約率從2011年的5.6%上升至2016年的59%；居民簽約人數(shù)逐年增加，2016年達(dá)到69%。與此同時，門診大病業(yè)務(wù)下沉社區(qū)，越來越多的慢病患者選擇基層就醫(yī)，2016年全市辦理門診大病有限額病種的參保人數(shù)為30萬人，其中定點在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人數(shù)約16.2萬人。這些措施的實施促進(jìn)了急慢分治醫(yī)療服務(wù)格局的形成。

4.2 門診個人費用負(fù)擔(dān)減輕，基金績效提高

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2016年綜合醫(yī)院門診次均費用262元，而社區(qū)門診統(tǒng)籌次均費用58.7元，僅為綜合醫(yī)院的1/5。社區(qū)門診統(tǒng)籌通過報銷40%-60%，個人自負(fù)費用降低。近年來，醫(yī)保統(tǒng)籌金支付率穩(wěn)定在60%左右，個人負(fù)擔(dān)率保持在40%左右。2016年社區(qū)門診大病人均費用5000余元，低于綜合醫(yī)院，社區(qū)門診大病報銷比例比綜合醫(yī)院要高出10個百分點。醫(yī)保優(yōu)惠政策也把病情不嚴(yán)重的患者留在了基層，緩解了“門診擠住院”現(xiàn)象，提高了醫(yī)?；鸬氖褂每冃?。

4.3 助推基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實現(xiàn)長足發(fā)展

醫(yī)保部門對公辦、民營社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，著力營造公平競爭的市場環(huán)境。醫(yī)保資金注入、醫(yī)保管理政策發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)激勵作用，在市場配置資源的大環(huán)境下，參保人擁有自主選擇權(quán)，各類社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身發(fā)展積極爭取門診患者并提供包括健康管理在內(nèi)的相關(guān)服務(wù)。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)生動力得到激發(fā)，加上醫(yī)保部門的積極監(jiān)管，可以促進(jìn)機(jī)構(gòu)主動提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，吸引更多參保人簽約，形成門診保障與基層醫(yī)療服務(wù)的良性互動、相互促進(jìn)的良好局面。數(shù)據(jù)顯示，全市開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從2011年的260家增加到2016年1384家，其中民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過1200家，占比90%以上。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)也有明顯提高，中高級職稱所占比例由40%上升為65%。

4.4 依托基層平臺開展健康與慢病管理

從國際醫(yī)療保險發(fā)展歷史看，發(fā)達(dá)國家在建立醫(yī)保制度之初大多提供住院保障，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療需求增長逐步擴(kuò)大到門診，再由門診擴(kuò)展到健康管理。青島市門診保障立足基層，培育了相對穩(wěn)定的基層就診人群以及相對成熟的基層醫(yī)療服務(wù)平臺。這為下一步探索門診統(tǒng)籌與門診大病一體化改革，構(gòu)建公平性、精準(zhǔn)性兼顧的保障體系，發(fā)揮醫(yī)保促進(jìn)健康的正向保障功能創(chuàng)造了基礎(chǔ)條件。

[1]王東進(jìn).理性推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動 合力建設(shè)健康中國[J].中國醫(yī)療保險.2017,100(1)：1-4.

[2]新華社.“健康中國2030”規(guī)劃綱要[EB/OL].http：//news.xinhuanet.com/health/2016-10/25/c_1119786029.htm ,201610-25.

[3]何平,王宗凡.關(guān)于醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌的幾點思考[J].中國醫(yī)療保險,2009(7)：24-26.

[4]人力資源和社會保障部社會保障研究所,中國醫(yī)療保險研究會.職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌政策研究報告[R].職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌研討會,2017.

[5]中國醫(yī)療保險研究會、復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院.醫(yī)療保險慢性病門診保障政策研究報告[R].職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌研討會,2017.

[6]青島市人民政府.青島市社會醫(yī)療保險辦法(青島市人民政府令第235號)[Z].2014.

一是立法建立門診醫(yī)療保障。國家法定醫(yī)療保障制度覆蓋門診醫(yī)療服務(wù)，其待遇目錄由法律法規(guī)進(jìn)行規(guī)定，包括中央和地方議會通過的立法，國家或地方政府發(fā)布的法令，國家或自治團(tuán)體、地方當(dāng)局發(fā)布的指導(dǎo)，以及“準(zhǔn)法律”文件。二是各國門診醫(yī)療保險待遇結(jié)構(gòu)類似。沒有所謂?！伴T診大病”的概念，被保險人接受大多數(shù)門診醫(yī)療服務(wù)都能全部或部分地得到公共基金的補(bǔ)償。而且，即便是門診待遇目錄明確不包括的服務(wù)項目，對窮人和老年人也有例外。三是補(bǔ)償方式各異。門診醫(yī)療費用補(bǔ)償方式有兩大類，一類是固定預(yù)算或按人頭付費，二類是按服務(wù)項目付費。如英國、丹麥等實行按人頭付費，德國實行總額預(yù)付制，法國、瑞典等實行按服務(wù)項目付費。四是實行社區(qū)首診制。在門診醫(yī)療服務(wù)提供方面，大多數(shù)發(fā)達(dá)國家建立了“守門人”制度，首診在社區(qū)，既方便了患者又節(jié)約醫(yī)療資源。發(fā)達(dá)國家門診醫(yī)療保障背后深刻地蘊含著其醫(yī)療保障制度的整體價值取向，各國將“公平和普惠”置于首位，強(qiáng)調(diào)所有公民具有獲得醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的平等權(quán)利。

——摘自林堅《醫(yī)保慢性病門診保障研究綜述》（《中國醫(yī)療保險》雜志社2015年第1期）

Practice of Medical Security in Primary Outpatient Service in Qingdao

Ma Qing,Yu Ziqi,Xu Houcheng (Qingdao Social Insurance Bureau,Qingdao,266071)

Qingdao,relying on grassroots community medical institutions,promotes the basic medical insurance business to the grassroots level and explores the primary outpatient medical care. Let the community play a role as a gatekeeper for residents' health care and guide the insured initiatively to take treatment in the grassroots community medical institutions f rst. This will not only alleviate the "diff culty and expensive in seeing a doctor"problem,also expand grassroots medical service team,which will build a good foundation for the construction of hierarchical clinics and grassroots health management.

medical insurance,outpatient overall planning,outpatient serious illness,primary level,community

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）9-34-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.9.007

2017-7-2

馬青，青島市社會保險事業(yè)局醫(yī)療保險門診與慢性病管理處處長，主要負(fù)責(zé)青島市醫(yī)療保險門診保障制度改革工作，從事門診統(tǒng)籌、門診大病、特藥特材制度等政策研究和經(jīng)辦管理工作。