鄭耿東 郭 珍 吳 偉

經(jīng)典溫課

運(yùn)用五診十綱臨床思維鑒別心衰病與心脹病

鄭耿東1郭 珍2吳 偉3*

（1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，廣州 510405；2 廣東省廣州市正骨醫(yī)院藥劑科，廣州 510405；3 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管科，廣州 510405）

心衰病與心脹病，在歷代醫(yī)家著作中由于臨床表現(xiàn)相似，故二者在傳統(tǒng)四診八綱中極易混淆，給臨床的教學(xué)和治療工作帶來了很大障礙。本文運(yùn)用“五綱十診”辨病辨證體系，將現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)及治未病、現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)運(yùn)用于心衰病及心脹病的鑒別中，旨在客觀反映二者區(qū)別，以證同道。關(guān)鍵詞：心衰；心脹；五診十綱；鑒別診斷

心衰病在臨床上常以胸悶、心悸、雙下肢浮腫等癥狀多見[1]。此類癥狀散見于歷代文獻(xiàn)中，多數(shù)與心脹病、心悸病、胸痹心痛病等心系病證合而論之，直到現(xiàn)代才根據(jù)癥狀、病因病機(jī)將心衰病單獨(dú)命名。一些醫(yī)家認(rèn)為，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所論的心脹與心衰密切相關(guān)，據(jù)《靈樞·脹論》所載，認(rèn)為心脹病位在心，其氣不通則突發(fā)心煩、氣短、氣喘、不能平臥等，臨床表現(xiàn)與心衰病極為類似。

心脹病實(shí)則類似西醫(yī)之?dāng)U張型心肌病，其起病隱匿，病死率高，5年存活率僅為40%[2]。由于患者就診時，大多出現(xiàn)心悸、胸悶、雙下肢浮腫等充血性心力衰竭癥狀。故臨床上，運(yùn)用中醫(yī)傳統(tǒng)的望聞問切四診，往往會錯誤地將心衰病與心脹病相混淆，導(dǎo)致錯判病因，延誤患者治療。鄧鐵濤教授在長期臨床實(shí)踐中，將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段、治未病思想與傳統(tǒng)中醫(yī)四診八綱辨證思路相融合，提出五診十綱[3]的診療原則?，F(xiàn)將此原則運(yùn)用于心衰病與心脹病的鑒別中，以期為同仁于臨床及教學(xué)工作中提供新思路。

1 歷史沿革

心衰病的有關(guān)論述，散在于歷代醫(yī)學(xué)古籍中，古代醫(yī)家常將心衰病歸于“支飲”“水腫”“喘病”等相關(guān)論述中。心衰病有關(guān)癥狀，最早可見于《素問·逆調(diào)論》：“夫不得臥，臥則喘，是水氣之客也”，其后，直至孫思邈《備急千金要方·心臟門》：“心衰則伏”，心衰病名首次被單獨(dú)列出，然而其仍與現(xiàn)代心衰有所區(qū)別[4]。而心悸、動則喘甚、胸脅支滿不能平臥雖皆為心衰主癥，但不能根據(jù)這些癥狀準(zhǔn)確概括出心衰病的病名。

心脹病名最早出自《靈樞》：“夫心脹者，短氣煩心，臥不安”，在歷代記錄心脹病的文獻(xiàn)中，亦大多以氣短、喘促、心悸為主要表現(xiàn)，更有學(xué)者認(rèn)為，心脹病與現(xiàn)代重度心衰密切相關(guān)，應(yīng)將二者綜合考慮，不能完全割裂[5]。故單純從望聞問切傳統(tǒng)四診難以將兩者相鑒別，臨床記錄混亂，不利于后人的學(xué)習(xí)。由于古代條件有限，在無法明確診斷的情況下，將二者合而治之，嚴(yán)重影響了中醫(yī)的療效。

2 辨病因病機(jī)

心衰病，最早在《素問·水熱穴論》：“水病，下為跗腫大腹，上為喘，不得臥”中即指出心衰病癥見之喘息、氣促、不能平臥等癥狀是由于飲停于體內(nèi)引起。至《金匱要略》：“血不利則為水”認(rèn)為血液瘀滯、脈絡(luò)不暢可導(dǎo)致水腫?！堆C論》曰：“水病累血，血病累氣”，明言水停與血瘀互為致病因素。《傷寒明理論》：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而也”，指出起病日久，耗損心中陽氣，陽虛溫煦作用不足，出現(xiàn)四肢厥冷、乏力、紫紺等一系列的癥狀，陽虛是導(dǎo)致心衰不可或缺的因素。《諸病源候論》曰：“風(fēng)驚悸者，由體虛，心氣不足，心之府為風(fēng)邪所乘，……風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已則悸動不定”，此乃風(fēng)邪為誘因引起心衰加重。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，人們將對心衰病病因病機(jī)的認(rèn)識越加深刻，至明清時期，時人總結(jié)前人的觀點(diǎn)，將心衰病的病因病機(jī)歸納為本虛標(biāo)實(shí)，認(rèn)為先天稟賦不足為根本，外感六淫、內(nèi)傷七情為重要致病因素，血瘀、痰濁、水飲為患，病位在心，涉及肺脾腎三臟[6]。而心脹病的病因病機(jī)早在《靈樞·脹論》中就已論其發(fā)病機(jī)制為：“厥氣在下，營衛(wèi)留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也?！敝赋鱿忍旆A賦不足，營衛(wèi)、氣血、陰陽失調(diào)是心脹發(fā)病的基礎(chǔ)。后者《醫(yī)醇剩義·脹》：“經(jīng)曰：心脹者，煩心短氣，臥不安。心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣而臥不安也?！碧岢隽送飧辛切拿洶l(fā)病的誘因?！杜R證指南醫(yī)案·腫脹》載：“脹病之因更多，所脹之位各異?；蛞驖褚蛴粢蚝驘嵋驓庖蜓蚍e因蟲，皆可為脹?！睆?qiáng)調(diào)脹病病因眾多，外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等皆可導(dǎo)致脹病的發(fā)生，心脹也不例外。綜上所述，心脹病病因復(fù)雜，或因于七情內(nèi)傷，或因于飲食勞倦，或因于稟賦不足，或因于失治誤治。其病位在心，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。病性不外虛實(shí)兩端，虛者因于氣、血、陰、陽虧虛，實(shí)者在于水濕、痰飲、瘀血等[7]。心衰病與心脹病病因極為類似，臨床難以區(qū)分。

由于在病情發(fā)展的不同階段，各種病因可單獨(dú)出現(xiàn)也常相互為患，虛實(shí)常常難以區(qū)分。用中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證理論體系理論闡釋比較抽象，難以被學(xué)生接受。在四診的基礎(chǔ)上加入查診，結(jié)合現(xiàn)代化的診療手段，幫助我們迅速發(fā)現(xiàn)致病因素，找到治療突破點(diǎn)。如通過抽血檢驗(yàn)?zāi)X鈉肽、心臟彩超可以得知患者是否存在心臟衰竭、心腔擴(kuò)張癥狀?；驒z測等方式可提前發(fā)現(xiàn)是否存在可導(dǎo)致心肌細(xì)胞凋亡的遺傳基因位點(diǎn)突變。若心臟彩超未提示心腔擴(kuò)張，則應(yīng)繼續(xù)查找心衰病因，檢查是否存在誘發(fā)和加重心衰因素如病毒感染、宿主免疫反應(yīng)等。消除病因，控制癥狀，是臨床有效治療的重要手段，可幫助我們于發(fā)病病因中查找鑒別二者的關(guān)鍵點(diǎn)。

3 辨未發(fā)之病

心衰病在臨床上大多表現(xiàn)為心悸、胸悶氣喘及雙下肢浮腫，而早期心脹病常無特殊癥狀，至后期合并有充血性心力衰竭時方出現(xiàn)心衰病癥狀。鄧?yán)嫌凇拔寰V十診”中強(qiáng)調(diào)為“辨別已未，防病傳變”。未發(fā)之病，即利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，早期診斷，通過正確的調(diào)補(bǔ)，延緩病情進(jìn)展，如通過血常規(guī)等各種檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)感染細(xì)菌或病毒導(dǎo)致心肌炎或肺炎，增加心臟負(fù)荷誘發(fā)心衰，與外感六淫而發(fā)病相符合；情緒激動，如暴怒、大喜大悲等導(dǎo)致心律失常，誘發(fā)心衰等與內(nèi)傷七情密切相關(guān)。加之患者平素不良生活習(xí)慣如暴飲暴食、吸煙、酗酒、嗜食肥甘厚膩等類似中醫(yī)脾胃損傷、飲食失節(jié)；隨著年齡增長，高血壓，高血脂及高血糖等因素加快動脈硬化，而發(fā)為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等器質(zhì)性病變，契合先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失節(jié)，心腎虧虛，發(fā)為心衰；而為早日明確病因，可在臨床運(yùn)用基因檢測、日常檢查及詢問家族病史等手段，篩選是否存在家族性心臟病及相關(guān)遺傳性疾病。在治療已病方面，通過心理問卷評估、日常生活調(diào)查等可以發(fā)現(xiàn)過度焦慮或勞逸過度，容易加重心臟負(fù)荷而誘發(fā)心衰，與中醫(yī)學(xué)的情志失調(diào)，勞逸過度不謀而合。心衰病為已發(fā)之證，或?yàn)樾拿洸?，或?yàn)樾募虏。ㄟ^“五診”中的查診，查明病因，可以幫助鑒別二者區(qū)別。早期診斷，通過正確的調(diào)補(bǔ)，延緩病情發(fā)展，減輕患者痛苦。

心衰病與心脹病，既相互區(qū)別，又相互聯(lián)系。二者在歷代描述中由于時代條件的限制，癥狀表現(xiàn)類似，難以明確區(qū)分。但結(jié)合現(xiàn)代論述可知心脹病是在反復(fù)發(fā)作的過程中不斷進(jìn)展、遷延不愈，逐漸發(fā)展為心衰，心衰病是各種心臟疾病的最終轉(zhuǎn)歸和其他臟腑疾病的危重階段，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓病等心系疾病控制不佳均可導(dǎo)致心衰病。二者病因病機(jī)類似，可概括為先天稟賦不足，后因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等因素誘發(fā)，痰濁、水飲、瘀血為患。但心脹病早期無明顯不適，直至后期方合并有胸悶氣喘、不能平臥，雙下肢浮腫等充血性心力衰竭癥狀，二者早期可通過五診十綱的辨證手段，在病人尚未發(fā)病前即于體檢中使用心電圖、冠脈造影、超聲心動圖等現(xiàn)代輔助醫(yī)療技術(shù)，尋找是否存在心腔擴(kuò)大等早期心脹病的體征，可及早對心衰病及心脹病進(jìn)行準(zhǔn)確的鑒別。同時進(jìn)行良好生活方式如積極運(yùn)動、健康飲食、控制煙酒、低鹽低脂飲食等干預(yù)；對于亞健康的未病個體，可以通過氣候、環(huán)境、飲食、運(yùn)動、人體體質(zhì)等方面進(jìn)行調(diào)攝，減緩指導(dǎo)無癥狀體征之病體的用藥調(diào)攝等多方面手段，共同達(dá)到減少疾病發(fā)生，減輕疾病嚴(yán)重程度，減輕病人痛苦，改善患者預(yù)后的目的。通過于四診八綱的基礎(chǔ)上加入查診和已未，有利于提高臨床治療的準(zhǔn)確性，有利于在傳統(tǒng)中醫(yī)的基礎(chǔ)上，利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的便利，為中醫(yī)學(xué)服務(wù)，完善傳統(tǒng)中醫(yī)理論與辨證體系，為新時代中醫(yī)的發(fā)展做出貢獻(xiàn)。

[1]郝麗梅，毛靜遠(yuǎn)，王賢良.中醫(yī)學(xué)對心力衰竭認(rèn)識的歷史脈絡(luò)考略[J].中醫(yī)雜志，2013，54(8):637-639.

[2]陸曙，戴飛.《靈樞》“心脹”探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2013，28(11):3172-3173.

[3]鄭耿東，李榮，吳輝，等.五診十綱在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)心衰病教學(xué)中的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15(2):21-22.

[4]馮秀芝，李文杰.心衰病中醫(yī)病因病機(jī)探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，14(11):102-103.

[5]沈會.心力衰竭古今中醫(yī)文獻(xiàn)的整理與研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2006.

[6]楊娜.心力衰竭中醫(yī)病機(jī)探析[J].中外醫(yī)療，2015，34(26):196-198.

[7]張行，楊寶，楊傳華.淺析“心脹”中醫(yī)辨證論治[J].天津中醫(yī)藥，2017，34(4):242-244.

Identification of Heart Failure and Cardiac Distention with the Application of Five Diagnosis Ten Principles

ZHENG Gengdong1,GUO Zhen2,WU Wei3
(1.Cardiovascular Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;2.Department f Pharmacy,Guangzhou Orthopedic Hospital,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China;3.Cardiovascular Department,the First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine,Guangdong Province,Guangzhou 510405,China)

Heart failure and cardiac distention,share similar clinical features in many famous medical writings,thus they are easily confused in the traditional"four diagnosis ten principles" methodology and bring huge obstacle for clinical teaching and treatment.This article demonstrated the"five diagnosis ten principles" system,applied modern medical technology and preventive treatment of disease to diagnose heart failure and cardiac distention,in order to reflect the difference objectively.

heart failure;cardiac distention;five diagnosis ten principles;identification

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.20.028

1672-2779（2017）-20-0066-03

*通訊作者：452124069@qq.com

2017-08-04）