楊屹劉陽陳熹吳濤李順樂孫海兵徐心張金培

腹腔鏡手術關鍵視圖引導的標準路徑培養(yǎng)體系教學實踐

楊屹1劉陽1陳熹1吳濤1李順樂1孫海兵1徐心1張金培2

在腹腔鏡手術實踐過程中，我們逐步建立了普通外科腹腔鏡手術關鍵視圖引導的標準路徑培養(yǎng)體系。將臨床開展成熟的普通外科腹腔鏡手術培訓內容路徑化、標準化，分解成3個教學階段多個標準化教學模塊，每一個教學模塊突出應用關鍵視圖明確制定學習內容與目標并使用相應的學習、訓練方法并配套全程安全責任管理制度。在培養(yǎng)普通外科腹腔鏡手術進修、規(guī)培醫(yī)師應用中效果顯著，同現(xiàn)行臨床路徑管理制度、國家分級醫(yī)療制度結合更有利于從制度層面保障醫(yī)療安全、有助醫(yī)改目標的落實。

普通外科；腹腔鏡手術；關鍵視圖；標準路徑培養(yǎng)體系；教學管理制度

普通外科腹腔鏡手術技術在20多年來發(fā)展迅猛，成為外科學發(fā)展的主要方向之一，其微創(chuàng)、美容、恢復快等優(yōu)點深受患者歡迎。雖已在我國各大醫(yī)學中心、教學醫(yī)院成功開展[1]，但發(fā)展極不平衡，尤其西部廣大地市、縣級醫(yī)院，發(fā)展仍較為薄弱。目前國家分級診療制度提出80%的患者將在縣域完成診治，廣大基層普外科醫(yī)師已充分意識到腹腔鏡手術技術是必備技能，但由于既往手術病員缺乏，缺乏實踐、指導機會，導致成長艱難。因此腹腔鏡手術技術普及國家分級醫(yī)療制度落實將面臨巨大挑戰(zhàn)。國內有單位總結報道了在普通外科腹腔鏡手術實踐培訓中的方法和經驗[2-4]，取得一定成績，但缺乏宏觀性、系統(tǒng)性架構設計，更缺乏內在安全機制保障。我科作為省重點學科、西北地區(qū)普外科腔鏡培訓與實驗基地，現(xiàn)常規(guī)開展的普外各類腹腔鏡手術，包括甲狀腺腺或甲狀旁腺腺腫瘤切除術、結直腸及胃癌根治性切除術、腔鏡肝臟腫瘤切除、膽道結石取出術等普通外科標志性手術。結合學習、臨床積累及改良、創(chuàng)新經驗，選取療效良好，基層病例廣泛且并發(fā)癥較多的腹腔鏡下膽囊切除等手術，重點建立一套標準關鍵視圖路徑引導的安全、有效腹腔鏡手術培養(yǎng)體系。其將目前成熟的培訓內容、臨床開展的普通外科腹腔鏡手術分解成3個教學階段與若干標準關鍵視圖路徑化模塊，由易到難，每個標準模塊考核合格后晉級下一序列學習訓練。結合我院已有導師安全責任管理及目標激勵貫穿整個培養(yǎng)過程，有利保證教學安全、質量及教學目標實現(xiàn)。現(xiàn)介紹如下。

1 普通外科腹腔手術關鍵視圖標準路徑培養(yǎng)體系建立

醫(yī)生面對的是復雜機體、疾病，選擇最恰當治療方法、保障患者安全，每個外科醫(yī)生必須時刻牢記。腔鏡微創(chuàng)手術技術只是技術手段，我們希望通過體系流程建立保障醫(yī)療行為責任得到客觀、全面、安全實施。因此依據各類普通外科腹腔鏡手術特點及教學規(guī)律，將目前已成熟的培訓內容及各類普通外腔鏡手術分解成3個教學階段多個路徑標準化教學模塊，制定每一個教學模塊的學習內容與問題目標并建議相應的學習訓練方法及階段晉級考核。

2 普通外科腹腔鏡手術培養(yǎng)階段與標準化模塊的實施

第一階段：突出三基訓練模塊：外科手術均靠外科醫(yī)師來操縱實施, 然而知道為什么手術、什么手術更適合，把握最佳手術時機，精確的手術操作技能往往是一個優(yōu)秀外科醫(yī)生所必需職業(yè)素質，基本理論、知識及操作技能的掌握是成長的扎實基礎。微創(chuàng)外科操作仍然是以傳統(tǒng)外科基本理論、操作為原則,對其精確把握是提高腹腔鏡外科技術水平的前提。學員基礎不同，為了更好把握其對所學知識掌握程度，我們設置關鍵問題測試引導學員主動學習解答，通過問題考核進入下一級模塊，確保三級訓練中疾病診斷鑒別、臨床相關局部解剖、腔鏡器械及能量器械使用、腔鏡模擬器下分離、打結、縫合操作及動物手術訓練模塊學習內容落實[5-6]。

第二階段：注重圍手術期處理、基本手術操作及術中配合教學。臨床實踐中我們安排學員管理特定一種疾病患者3～5名，依照國家現(xiàn)有臨床路徑實施管理流程，充分了解患者病情做好圍手術期觀察治療。手術中配合帶教老師逐步完成氣腹建立、穿刺孔位置選擇、建立刺孔、術中患者體位調整擺放、組織器官顯露、組織分離縫合等模塊，經過20～30臺次訓練，通過各個模塊考核，直至能獨立操作進入下一階段。

第三階段：重點為手術關鍵視圖引導的安全路徑操作訓練模塊。傳統(tǒng)的臨床手術教學方法取決于不同的醫(yī)院、治療組甚至不同的醫(yī)生對某一種疾病手術方案各不相同，學生大多情況下是逐步模仿，積極主動思考問題較少，效率低。每個帶教老師的個人能力將直接影響帶教水平，且學生技能掌握都缺乏具體客觀評價指標。手術操作本身就潛在較多風險，指導者和學生認知、交流往往不能很好同步，尤其初學者稍有不慎即可帶來災難性后果。若指導者及學生都能同時在共同指導原則層面、同一解剖認知層面及時交流則可避免很多意外事件，保障手術安全。為此，我們根據業(yè)內專家手術經驗、遭遇手術困難或術中意外情況的處理思路和方法[7-8]，提出關鍵視圖標準路徑培養(yǎng)體系指引教師、手術者按照規(guī)劃路徑統(tǒng)一進行手術步驟，完成每一步關鍵視圖方可行下一步操作，不能達到要求則暫停操作或由老師接手，有效保障患者安全。一系列關鍵視圖猶如一盞盞指示燈指引手術前行。學生每完成一個步驟通過一個模塊考核，可明確看到自己的進步及努力方向，階段手術的成功完成同時也激勵學生自主學習熱情、使臨床思維更為理性，養(yǎng)成每一步操作必須保證患者安全前提下完成習慣，避免了盲目冒進，強化全程責任觀。為平穩(wěn)、有序、高效實現(xiàn)訓練目標奠定基礎。

3 腹腔鏡手術關鍵視圖引導的標準路徑培養(yǎng)體系教學效果

將2014-2016年我科學習的63名進修、規(guī)培醫(yī)師隨機分為兩組，一組使用腹腔鏡手術關鍵視圖引導的標準路徑培養(yǎng)體系教學（33例），一組用傳統(tǒng)方法教學（30例）。關鍵視圖引導的標準路徑培訓模塊我門選用腹腔鏡膽囊切除手術中7個關鍵視圖引導手術進程，具體如下：（1）向下向外45°展開顯露膽囊三角獲取基本結構關鍵視圖并預計操作難度。（2）自膽囊頸部打開膽囊前、后三角漿膜層充分展開膽囊管及三角內組織結構，獲取膽囊管膽囊頸部交接、膽囊血管實際結構關鍵視圖。（3）清空膽囊三角內脂肪、纖維結締組織獲取膽囊血管、膽管潛在變異結構關鍵視圖，避免意外損傷。（4）膽囊血管游離至進入膽囊壁，再次確認獲取有無肝右動脈、膽囊動脈后支存在關鍵視圖。（5）顯露膽囊管，確認膽囊管無結石及與膽囊頸部交界關鍵視圖。（6）處理膽囊管及膽囊動脈后向上向外牽引膽囊顯露獲取膽囊壁與漿膜下疏松間隙關鍵視圖。（7）切除膽囊后紗條壓迫創(chuàng)面檢查創(chuàng)面及戳卡處有無滲血及滲膽汁，獲取結束手術前確認安全關鍵視圖。學習腹腔鏡膽囊切除手術完畢對教學效果進行用問卷調查形式評價，調查結果用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學意義。結果見表1。調查可知在關鍵視圖獲得能力、手術勝任能力提升、手術勝任能力提升及學習效率的提高等方面，關鍵視圖引導的標準路徑體優(yōu)于常規(guī)培訓體系教學方法，尤其2/3以上的學員可以獨立、安全完成腹腔鏡膽囊切除術，學員職業(yè)責任感及成就感獲得明顯提升。

4 討論

腹腔鏡微創(chuàng)手術極大保障了患者快速康復，體現(xiàn)了科技進步，是外科學發(fā)展的方向，腹腔鏡手術清楚顯示解剖標志，關鍵視圖則指導者、學員提供同一良好交流層面，更為術者術中判斷和決策制定、避免損傷重要結構提供可靠安全保障。目前繼續(xù)教育學習加強外科腔鏡技術教學是當前醫(yī)療形勢的急迫要求，而在校生臨床外科實踐教學中腹腔鏡外科教學前移、強化學生的微創(chuàng)意識則更具有人才結構調整重要意義。

[1] 錢昆，王子衛(wèi)，張偉，等． 胃腸外科臨床型研究生外科技能培養(yǎng)中應用腹腔鏡模擬訓練效果評價[J]． 繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，30（6）：45-46．

[2] 張銀旭，劉曉梅，王巍，等． 階梯式、模塊化培訓模式在腹腔鏡直腸癌根治術教學中的應用[J]． 中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2016，8（15）：4-5．

[3] 李釗倫，李和程，種鐵，等． 簡易腹腔鏡模擬訓練系統(tǒng)的自制方法及其在腹腔鏡技能培訓中的應用[J]． 西北醫(yī)學教育，2015，23（5）：886-888，892．

[4] 錢峻，朱杰，莫琪，等． 重視團隊配合在腹腔鏡技能培訓中的價值[J]． 中國微創(chuàng)外科雜志，2015，15（6）：567-569．

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[6] 金石華，張弋，孫國鋒，等． 腹腔鏡模擬訓練對不同經驗醫(yī)生腹腔鏡手術基本技能訓練的效果[J]． 中國內鏡雜志，2014，20（1）：34-37．

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[8] 周紅兵，楊興業(yè)，陳曦，等． 腹腔鏡下膽囊動脈入路精細解剖膽囊三角的臨床價值[J]． 中國普通外科雜志，2015，24（8）：1121-1124．

讀者 作者 編者

如何撰寫論文的“討論”

討論是論文中很重要的部分，其主要任務是探討“結果”的意義。討論的主要內容包括：⑴主要的原理和概念；⑵實驗條件的優(yōu)缺點；⑶本人結果與他人結果的異同，突出新發(fā)現(xiàn)、新發(fā)明；⑷解釋因果關系，說明偶然性與必然性；⑸尚未定論之處，相反的理論；⑹急需研究的方向和存在的主要問題?！坝懻摗钡膬热菀惨跃啚樵瓌t，要能講清楚主要的論點，已經談過的不宜在這一節(jié)里予以重復，不要僅羅列國外文獻資料，或僅羅列與本文無關的綜述材料。在結論的問題中避免以假設來“證明”假設，以未知來說明未知，并依次循環(huán)推論。

Critical View to Guide Teaching Practice in the Standard Path of Laparoscopic Surgery

YANG Yi1LIU Yang1CHEN Xi1WU Tao1LI Shunle1SUN Haibing1XU Xin1ZHANG Jinpei21 Department of General Surgery, The Second Hospital of Xi’an Jiaotong University, Xi’an Shanxi 710004, China; 2 The Third Department of Encephalopathy, The Aflated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang Shanxi 712000, China

During laparoscopic surgery practice, gradually we use critical view to guide the standard path of laparoscopic surgery. This laparoscopic surgery training content path, standardization, broken down into three stages of teaching and more standardized teaching modules, each teaching module application critical view make learning, training, security by this security management system. Application effect of laparoscopic surgery doctors is remarkable. With the current clinical path management operation system and grade of national medical system combining , the advantageous from the system level, help to protect the safety of medical treatment reform target.

general surgery; critical view; laparoscopic surgery; standard path training system; teaching management system

圖分類號】G642；R197．3

A

1674-9308（2017）04-0003-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．04．002

1西安交通大學第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西 西安710004；2 陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病三科，陜西 咸陽 712000

張金培，E-mail：yangyi2002163@163．com