黎明州 彭金嶺 馬曉鋒

1.福建天行司法鑒定所，福建 泉州 362000；2.福建康泰司法鑒定所，福建 福清 350300；3.泉州市公安局，福建 泉州 362000

臍帶過短并發(fā)胎盤早剝致胎兒死亡法醫(yī)學鑒定1例

黎明州1彭金嶺2馬曉鋒3

1.福建天行司法鑒定所，福建 泉州 362000；2.福建康泰司法鑒定所，福建 福清 350300；3.泉州市公安局，福建 泉州 362000

臍帶過短常致胎盤早剝，自然分娩過程中因產程過長常致宮內呼吸窘迫甚至窒息而亡，應引起產科的足夠重視，法醫(yī)檢驗常規(guī)檢驗同時檢驗臍帶長度及胎盤情況，對死因分析有借鑒意義。

法醫(yī)病理學；臍帶過短；胎盤早剝；呼吸窘迫；窒息

一、案例資料

(一)簡要案情

2015年11月08日04時28分，胡某之女在某醫(yī)院娩出時死亡，因醫(yī)患雙方對其死亡原因存在異議，共同委托本司法鑒定所對胡某之女的死亡原因進行鑒定。

(二)病史摘要

1.某醫(yī)院2015年11月08日06時48分分娩記錄摘錄

胡某既往有瘢痕子宮剖史，要求陰道分娩。考慮頭盆條件良好，胎心NST反應型，在嚴密觀察下常規(guī)待產，于2015-11-07 22：00出現(xiàn)規(guī)則宮縮，產程進展順利，11-08 4：00胎膜自破，羊水清，宮口開全，破膜前后聽胎心正常。4：11胎心監(jiān)護顯示胎心減速至50次/分，胎音弱，予以吸氧、改變體位、靜脈輸液，行陰道檢查：宮口開全，先露S+2cm，LOA，羊水血性，考慮急性胎兒窘迫，立即行產鉗助產，消毒鋪巾，行會陰側切、導尿，于4：28產鉗助娩一女嬰，體重2900g，出生時無呼吸及心跳。立即予清理呼吸道、置輻射臺、胸外心臟按壓、氣管插管、嬰兒復蘇氣囊正壓給氧人工呼吸，出生1分鐘無心跳呼吸，無肌張力，膚色蒼白，Apger評分0分，雙肺透亮度減低。持續(xù)搶救1小時，到5：30，仍無生命跡象，已無生還可能，宣布臨床死亡。胎兒娩出后胎盤隨即自娩出，胎盤后見血凝塊約100ml，伴隨暗紅血性羊水約120ml流出，胎盤母體面見1/3血塊壓跡。測量臍帶長度25cm。行宮腔探查術，子宮輪廓清，子宮下段瘢痕處無明顯異常，查宮頸、陰道無裂傷，常規(guī)縫合會陰切口，估計產后2小時累積陰道出血320毫升。產后診斷：G2P2 37+4周宮內妊娠分娩LOA，死產，胎盤早剝，急性胎兒窘迫，瘢痕子宮，臍帶過短，足月新生兒。

2.尸體及病理組織學檢驗

雙眼球結膜未見出血點，角膜混濁(+++)，口唇粘膜未見明顯紫紺，雙指甲床紫紺，左手指甲紫紺、右手指甲未見紫紺。臍帶長25cm。雙肺組織結構良好，部分肺泡上皮脫落，部分肺泡壁斷裂，肺泡腔呈大小不等囊性擴張，大部分肺泡腔內見滲出物，部分肺泡腔內見紅染角化物及胎糞。左右心室壁、室間隔心肌組織結構正常，部分心肌細胞變性，間質小血管內見中性粒細胞浸潤。肝細胞索、肝竇結構存在，可見中央靜脈、匯管區(qū)結構，散在小群狀分布有核紅細胞，部分肝細胞濁腫變性，部分區(qū)域自溶并形成不規(guī)則腔隙。膽囊被覆上皮大部分壞死，脫落，部分組織壞死自溶。腎小球、腎小管結構尚清，腎小球球囊空虛，部分腎小管上皮細胞濁腫變性，腎上腺組織形態(tài)結構正常，部分組織自溶。病理組織學診斷：胎糞吸入性肺炎，羊水吸入性肺炎，胎兒左肺發(fā)育異常，臍帶過短，胎盤早剝，心、腦、肝、肺、腎、腎上腺等臟器缺氧性改變。

二、鑒定意見

胡某之女系因臍帶過短、胎盤早剝造成宮內窒息致呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

三、討論

臍帶是母兒間進行血氧交換的必經通道，也是胎兒獲得營養(yǎng)的重要橋梁，若臍帶發(fā)生異常，則可造成胎兒血氧供應障礙，發(fā)生胎兒窘迫等。正常臍帶長度為30-100cm，臍帶>100cm為過長，<30cm為過短。臍帶過短在產程發(fā)動后阻礙胎兒下降，臍帶被拉緊使胎兒血循環(huán)受阻和胎盤早剝，導致胎兒供養(yǎng)不足，出現(xiàn)胎心率異常，胎兒宮內窘迫。胎兒缺氧可刺激呼吸中樞而誘發(fā)喘息，在宮內將胎糞污染的羊水吸入呼吸道、氣管、支氣管或肺泡，導致機械性阻塞，引起吸入性肺炎、窒息等一系列臨床癥狀，最終新生兒因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

本例新生兒臍帶長為25cm，屬于臍帶過短，分娩后胎盤隨即自行娩出，胎盤后見血凝塊約100ml，產后2小時陰道累計出血約320ml，分析系胎盤早剝。新生兒肺組織經病檢發(fā)現(xiàn)部分肺泡腔內見紅染角化物及胎糞等，說明胎兒在生產過程中發(fā)生宮內窘迫并將胎糞污染的羊水吸入呼吸道內，導致吸入性肺炎，存在引起新生兒窒息的病理基礎。出生后無心跳呼吸，Apger評分0分，出現(xiàn)膚色蒼白、指甲發(fā)紺等窒息的臨床表現(xiàn)。據此，綜合分析胎兒系因臍帶過短使胎盤早剝致胎兒缺氧，刺激呼吸中樞誘發(fā)喘息，將胎糞、羊水等吸入氣管及肺泡，引起吸入性肺炎，造成宮內窒息，最終因呼吸循環(huán)功能衰竭死亡。

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D

A

2095-4379-(2017)24-0162-01

黎明州(1984-)，男，土家族，貴州人，本科，學士學位，福建天行司法鑒定所，法醫(yī)師，研究方向：法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理鑒定。