宋亞一 趙泉霖

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011）

趙泉霖教授治療早期糖尿病腎病微量蛋白尿的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

宋亞一1趙泉霖2*

（1山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2014級(jí)，濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011）

近年來，隨著糖尿病人群不斷呈上升趨勢(shì)，糖尿病腎病作為其常見并發(fā)癥之一，患病率也在逐年增加，成為導(dǎo)致慢性腎臟病甚至腎衰竭的主要原因。早期的發(fā)現(xiàn)與治療，成為糖尿病早期腎病治愈及疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。本文旨在總結(jié)趙泉霖教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療糖尿病腎病蛋白尿的臨床經(jīng)驗(yàn)。趙教授認(rèn)為本病中醫(yī)病位主在腎，多證屬氣陰兩虛，當(dāng)以益氣滋陰為原則，方以都?xì)馔杓訙p隨證治之。文中佐以臨床驗(yàn)案，以資佐證。

糖尿病腎??；微量蛋白尿；氣陰兩虛；都?xì)馔瑁悔w泉霖

近年來，糖尿病在全世界范圍內(nèi)呈高速增長(zhǎng)的趨勢(shì)，尤見于發(fā)展中國(guó)家的人群。糖尿病腎病作為糖尿病常見微血管病變并發(fā)癥之一，亦是糖尿病致死的主要原因之一，其發(fā)病率亦有逐年上升趨勢(shì)，且病程較長(zhǎng)，對(duì)于患者的生活質(zhì)量和對(duì)抗疾病的信心有著極大的消極影響。在發(fā)現(xiàn)糖尿病后治療的同時(shí)積極預(yù)防并發(fā)癥的出現(xiàn)，顯得尤為重要。目前對(duì)于糖尿病腎病早期的診斷指標(biāo)主要靠尿微量白蛋白尿[1]。因此臨床上持續(xù)微量蛋白尿的早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)，早治療對(duì)于糖尿病腎病早期的預(yù)后及疾病轉(zhuǎn)歸有著十分重要的意義。截至目前該病西醫(yī)仍無公認(rèn)的確切防治方法。中醫(yī)尤其以中醫(yī)藥的治療現(xiàn)被廣泛用于糖尿病腎病，臨床上有很大獲益。趙泉霖教授系山東中醫(yī)藥大學(xué)綜合內(nèi)科主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌專業(yè)臨床研究，積累了豐富診療經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)敘述如下。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

糖尿病腎病是糖尿病常見慢性并發(fā)癥之一，其作為微血管病變的一種，近年來，隨著糖尿病發(fā)病趨勢(shì)的上升，發(fā)病人群亦有明顯增加。現(xiàn)代研究關(guān)于糖尿病腎病的病理機(jī)制主要從遺傳易感因素、糖代謝異常導(dǎo)致的多元醇路、蛋白激酶C的激活及蛋白質(zhì)糖基化終末產(chǎn)物的產(chǎn)生、氧化應(yīng)激、脂代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、血管活性因子、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子、炎癥反應(yīng)等方面立論[2]，多種因素的聯(lián)合作用對(duì)腎臟造成了長(zhǎng)期的慢性損害。本病臨床多分為5期，在伴有腎臟損害的同時(shí)合并糖尿病病史，其早期的主要表現(xiàn)是：腎小球?yàn)V過率升高或正常，持續(xù)微量蛋白尿。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，臨床可見水腫，大量蛋白尿，對(duì)于生活質(zhì)量有很大的影響。有關(guān)于糖尿病腎病早期的臨床分析指出，未按時(shí)服用降壓、降糖藥，長(zhǎng)期高蛋白飲食、肥胖和10年及以上糖尿病病史，是發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素。而西醫(yī)當(dāng)前對(duì)于該病的治療，多是對(duì)癥處理，誤治失治，更能加速其向慢性腎衰竭發(fā)展。故早期嚴(yán)格控制血壓、血糖，端正治療態(tài)度，提高依從性，對(duì)于有效控制糖尿病腎病早期的病理變化起著重要作用。

2 古代醫(yī)學(xué)研究

2.1 病因病機(jī)糖尿病腎病中醫(yī)又名腎消、下消、內(nèi)消、強(qiáng)中、尿濁等。《太平圣惠方》：“飲水隨飲便下，小便味甘而白濁，腰腿消瘦者，腎消也”，《張氏醫(yī)通·雜門》：“腎消之病，古曰強(qiáng)中，又名內(nèi)消”。趙泉霖教授認(rèn)為，“天一生水，腎主實(shí)之”，其病位主在腎?！按蠹s此病系膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，富貴者多有之，而貧賤者鮮也”，“五臟皆柔弱者，善病消癉”，“消腎屬腎……盛壯之時(shí)，不慎瑾惜”。本病可由肥甘厚味、飲食不節(jié)，過于嗜酒、色欲，勞累過度，先天素體虛弱引起。此病早期多伴有氣陰兩虛癥狀，除糖尿病典型多渴多飲癥狀外，兼有疲乏無力感，隨著病情的發(fā)展，出現(xiàn)本虛標(biāo)實(shí)，可見血瘀、痰飲等癥狀。腎主藏精，司開闔，為先天之本。腎氣虧損，開闔失司，出現(xiàn)人體水液代謝失常，水液不能循其經(jīng)。在糖尿病腎病患者則表現(xiàn)為或多尿，或少尿，或見飲溢于肌膚腠理，按之凹陷不起。如《圣濟(jì)總錄》所言：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛衰，氣化失常，開闔不利，能成水腫”。腎虛不能固攝，故有精微泄出，產(chǎn)生蛋白尿，“唇口干焦，精溢自泄，不飲而利”。陰陽學(xué)說指出：“陰在內(nèi)，陽之守也；陽在外，陰之使也”，“孤陰不生，獨(dú)陽不長(zhǎng)”。腎陰長(zhǎng)期匱乏，導(dǎo)致腎陽無以生，陰損及陽，脾腎陽虛不能化氣行水，水液積聚，亦可加重面足部水腫，形成惡性循環(huán)[3]。故糖尿病腎病的患者應(yīng)該在氣陰兩虛早期階段加以積極治療，辨證施治，既病防變，延緩其病程進(jìn)一步變化發(fā)展。

2.2 辨證施治趙泉霖教授認(rèn)為，治病當(dāng)求本，此病基本病因在于氣陰兩虛，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)陰為原則。都?xì)馔杓訙p方以六味地黃湯加五味子、黃芪等組成。六味地黃湯古代原用于腎陰虧虛證，著重補(bǔ)腎，宋朝為兒科腎虛失音，囟門不閉常用藥，后繼以治療腎虛咳嗽、腰膝酸軟、目花耳鳴、等癥，主要用于類中風(fēng)、中風(fēng)、虛勞、吐血、頭痛、腰痛、健忘、眩暈、消渴等病。“下消者，煩渴引飲，小便如膏者，此方主之”?，F(xiàn)代研究亦有不少用于治療糖尿病的案例，也體現(xiàn)出中醫(yī)治療異病同治的特色[4]。該方中山藥味甘兼咸，以入腎益腎強(qiáng)陰，山萸肉味酸澀，屬陰中之陰，與山藥共濟(jì)滋補(bǔ)肝腎之功，地黃“天骨髓，長(zhǎng)肌肉，生精血”，可補(bǔ)五臟之真陰，丹皮“入血分，為涼血熱之要藥也”，地黃與丹皮相配，既能養(yǎng)陰生津，又能清瀉虛火，澤瀉性甘微寒，功善利水消腫，茯苓味甘淡，性平，為利水滲濕之要藥，瀉中兼有補(bǔ)利，與澤瀉二者共同增強(qiáng)健脾利濕作用，避免濕邪停聚生痰[5]。“夫人之生，以腎為主”，此六味以滋腎固本，補(bǔ)中兼泄，泄其邪去，則補(bǔ)藥得力。方加黃芪，取其補(bǔ)氣健脾，利尿消腫之功，與茯苓、澤瀉共助腎臟利水行氣；利用其升提之功，以助固澀腎精，減少蛋白流失。五味子五味俱全，以酸為主，酸能生津，其性能收能澀，澀以固精，同時(shí)兼有甘以益氣，具有益氣養(yǎng)陰生津固精之功，對(duì)于糖尿病腎病陰虛較盛，口渴多飲者尤為適宜。同時(shí)，與山萸肉相須為用，增強(qiáng)收斂固精作用。整方補(bǔ)中有瀉，瀉中有收，既不留邪亦不傷正。

“氣為血之帥”，氣行則血行，氣虛運(yùn)血無力，故臨床上在糖尿病發(fā)展過程中以虛中夾瘀夾實(shí)多見，因此治療上除兼顧氣陰兩虛外，亦要顧及本病因虛致瘀的可能，可加用三七粉、丹參、燙水蛭以活血化瘀，通暢血行。再者，腰為腎之府，腰膝酸軟重者，另加杜仲、續(xù)斷、桑寄生以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋骨。至此，全方共濟(jì)益氣養(yǎng)陰，調(diào)補(bǔ)肝脾，活血化瘀之效。

3 臨床驗(yàn)案

患者某某，女，68歲，2016年9月3日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)小便有泡沫1個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者于16年前因口干口渴赴當(dāng)?shù)亻T診檢查，時(shí)測(cè)空腹血糖：10.0 mmol/l，遂診斷為“2型糖尿病”，患者自服藏藥（具體不詳），自述血糖控制可。后先后于山東省立醫(yī)院調(diào)整降糖方案，降糖效果可。后因7月份家屬買錯(cuò)胰島素型號(hào)，入院時(shí)治療方案為：二甲雙胍片0.5 g，一日三次，餐前口服；門冬胰島素早24U，晚16U，血糖控制不佳?，F(xiàn)癥見：口干口渴，多食，乏力，快走后氣短，伴有腰酸，右眼視物模糊，眠可，小便黃，有泡沫，大便可，日行一次。舌質(zhì)紅、苔少，脈滑。既往高血壓病史10年余，口服復(fù)方降壓片、鹽酸貝那普利，自述血壓控制可。PCI術(shù)后7年。輔助檢查：尿微量白蛋白：732.6 mg/l；24 h尿蛋白定量：0.78 g(0.26 g/l)。中醫(yī)診斷為消渴病之下消（氣陰兩虛證）。除對(duì)其血壓、血糖、視網(wǎng)膜病變對(duì)癥治療外，方選：熟地黃15 g，山藥12 g，山萸肉15 g，澤瀉15 g，茯苓30 g，丹皮12，五味子12 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g，桑寄生15 g，丹參30 g，三七粉3 g（沖服），水煎服200 ml，日1劑，分早晚空腹溫服。同時(shí)囑低蛋白、糖尿病飲食，控制血壓、血糖。服藥2周后復(fù)診，自述癥狀有所緩解，未訴明顯不適，當(dāng)日復(fù)查尿微量白蛋白：37.1 mg/l；24 h尿蛋白定量：0.39 g（0.13 g/l）。囑繼服上方，定期復(fù)診。

4 小結(jié)

糖尿病腎病作為糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生和發(fā)展呈日益增加的趨勢(shì)，當(dāng)前對(duì)于該病國(guó)內(nèi)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)未證實(shí)有特效方法，但是臨床研究證實(shí)中醫(yī)藥在此方面取得了些許成就。糖尿病早期腎病的出現(xiàn)由多種因素作用而成，西醫(yī)方面常見有高血壓、高血糖、炎癥反應(yīng)、血管因子等各種因素對(duì)腎臟產(chǎn)生長(zhǎng)期慢性進(jìn)行性損害。其早期臨床表現(xiàn)多見腎小球通過率升高或正常，尿蛋白排泄率增加，其中醫(yī)病因多為先天體弱，飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚膩，色欲無度，嗜酒，勞累過度，病機(jī)基本多為氣陰兩虛所致，治病當(dāng)治其本，以益氣養(yǎng)陰為原則，方用都?xì)馔杓訙p方。隨著病程的不斷發(fā)展佐以活血化瘀，補(bǔ)益肝腎藥物辨證施治。臨床實(shí)踐證明，趙泉霖教授所用都?xì)馔杓訙p方治療糖尿病早期腎病，可一定程度改善糖尿病患者早期蛋白尿，降低尿蛋白排泄率，對(duì)于早期出現(xiàn)微量蛋白尿的糖尿病腎病患者有著不錯(cuò)的療效。但因本病預(yù)后可受血壓、血糖、血脂等多方面因素影響，故治療期間需提高患者依從性，應(yīng)使血壓、血糖盡量達(dá)標(biāo)，除必需的藥物治療外，同時(shí)要限制患者低蛋白飲食，方能奏效。

[1]許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010（5）：56.

[2]宋群利.糖尿病腎病中醫(yī)證型與TWEAK等炎癥因子相關(guān)性研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2013.

[3]倫中恩.糖尿?。ㄏ什。┡R床常見慢性并發(fā)癥的中醫(yī)文獻(xiàn)研究[D].北京：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院，2010.

[4]尹英杰.六味地黃丸（湯）古代文獻(xiàn)研究[D].北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2003.

[5]沈明霞，丁文君，康開彪，等.都?xì)馔杓游斗綄?duì)實(shí)驗(yàn)性糖尿病大鼠血漿內(nèi)皮素、血清一氧化氮含量的影響[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（6）：66-67.

The Experience of Professor Zhao Quanlin in the Treatment of Early Stage Diabetic Nephropathy of Microalbuminuria

SONG Yayi1,ZHAO Quanlin2
(1.Grade 2014 Graduate,Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan,Shandong 250014,China; 2.The Affiliated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Ji'nan 250011,China)

In recent years,with the rising trend of diabetes,diabetic nephropathy,as one of the common complications,the prevalence rate is increasing year by year,which has become the main cause of chronic kidney disease and even kidney failure.Early discovery and treatment is the key to the cure of early diabetic nephropathy and the prognosis of the disease.The purpose of this paper is to summarize the clinical experience of Professor Zhao Quanlin in the treatment of diabetic nephropathy proteinuria with traditional Chinese medicine.Professor Zhao believed that this disease locates in deficiency of kidney yin,and mostly belongs to the syndrome of qi and yin deficiency.Duqi pill,which is principled by invigorating qi and nourishing yin,is the treatment method in clinical trials. This article will support the evidences with the clinical experience.

diabetic nephropathy;microalbuminuria;qi and yin deficiency;Duqi pill;Zhao Quanlin

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.02.032

1672-2779（2017）-02-0070-03

：李海燕本文校對(duì)：趙泉霖

2016-11-11）

*通訊作者：24379940@qq.com