馬淑霞 任獻青 張驍

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州450000）

中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床帶教體會※

馬淑霞 任獻青*張驍

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，河南鄭州450000）

隨著住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的開展，如何結(jié)合中醫(yī)兒科的特殊性，建立完善的中醫(yī)兒科規(guī)范化培訓(xùn)制度是目前有待探索的問題。筆者根據(jù)近年來臨床帶教經(jīng)驗，對中醫(yī)兒科規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)現(xiàn)狀、培訓(xùn)方式及培訓(xùn)效果，從制定完善培訓(xùn)計劃、加強三基訓(xùn)練、培養(yǎng)兒科專業(yè)思維、注重角色轉(zhuǎn)換、重視教學(xué)查房、建立嚴格的出科考核制度六個方面，結(jié)合學(xué)科發(fā)展情況進行了闡述。

中醫(yī)兒科；規(guī)范化培訓(xùn)；臨床帶教

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實行于19世紀末的德國[1]，本制度的實行對畢業(yè)后教育轉(zhuǎn)型、培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)師、提高醫(yī)療質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。近年來，全國各省均積極開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，但因中醫(yī)藥理論的特殊性及兒科疾病“起病急、變化快”的特點，如何在中醫(yī)兒科住院醫(yī)師培訓(xùn)中，突出中醫(yī)兒科學(xué)科特點，使住院醫(yī)師在相對較短時間內(nèi)，深入認識兒科臨床知識及其疾病診治規(guī)律，熟練掌握臨床基本技能，提高規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量，是應(yīng)進一步完善的重點問題。我院實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已兩年余，下面就我們在臨床帶教方面的體會淺述如下。

1 以學(xué)科做后盾制定完善培訓(xùn)計劃

中醫(yī)理論源遠流長，博大精深，住院醫(yī)師在培訓(xùn)期間，一支高水平的學(xué)術(shù)團隊、濃郁的學(xué)術(shù)氛圍及良好的臨床學(xué)習(xí)平臺對住院醫(yī)師完善臨床能力有重要意義。以筆者為例，筆者所在中醫(yī)兒科學(xué)科為國家臨床重點?？?、國家中醫(yī)藥管理局重點學(xué)科、重點專科，并擁有全國中醫(yī)兒科最大三級科研實驗室，臨床開設(shè)病床315張，分5個病區(qū)，分別以小兒腎臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病、小兒感染與消化系統(tǒng)疾病，及小兒危重癥及新生兒為主要研究方向，為規(guī)范化培訓(xùn)提供了較好的臨床培訓(xùn)平臺。

在高水平的學(xué)術(shù)團隊和良好的培訓(xùn)平臺支持下，應(yīng)建立完善的培訓(xùn)制度，不僅要重視對中醫(yī)兒科基礎(chǔ)理論的深造學(xué)習(xí)及融會貫通，更要注重臨床應(yīng)用能力的培養(yǎng)。具體培訓(xùn)計劃主要包括：崗前培訓(xùn)、臨床技能指導(dǎo)、教學(xué)查房、疑難病例討論、教學(xué)講課、病歷書寫規(guī)范指導(dǎo)及出科考核。培訓(xùn)期間嚴格按照計劃實施，完善的培訓(xùn)制度，不僅使規(guī)培住院醫(yī)師能夠盡快適應(yīng)臨床環(huán)境，對其進行良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，并且能夠盡快熟悉臨床工作，規(guī)范臨床思維，同時定期的講課也能鞏固規(guī)培醫(yī)師基礎(chǔ)知識，使培訓(xùn)質(zhì)量不斷提高。

2 加強三基訓(xùn)練培養(yǎng)臨床實踐能力

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是將學(xué)校課本知識向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化的重要階段，故其培訓(xùn)方式應(yīng)以加強兒科“基本理論、基本知識、基本技術(shù)”的同時，培養(yǎng)兒科臨床實踐能力[2]。定期組織的教學(xué)講座，能使住院醫(yī)師鞏固基礎(chǔ)理論知識。臨床技能指導(dǎo)，可加強基本技能的掌握，學(xué)習(xí)兒科的技能操作要領(lǐng)，例如體格檢查，因兒科體格檢查方法與成人不完全相同，且查體常不配合，使查體較為困難，此時應(yīng)分散小兒的注意力，耐心親切，方可掌握要領(lǐng)。定期教學(xué)查房，建立臨床思維，將兒科“望、聞、問、切”基本技能融入培訓(xùn)中，詳細記錄患者病情，掌握中醫(yī)兒科的問診技巧。同時應(yīng)注意理論與實踐相結(jié)合，在完善鞏固基礎(chǔ)知識的同時，注重知識在臨床上的運用，將基礎(chǔ)訓(xùn)練與臨床實踐相結(jié)合，才能提高自己的學(xué)習(xí)能力和實踐能力。

此外在培養(yǎng)實踐能力的同時，溝通能力也是臨床能力的重要組成部分。兒科又稱“啞科”，多數(shù)患兒不完全具備表達病情能力，故與家長溝通在臨床中尤為重要。在臨床帶教中，應(yīng)注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師與患兒及家長的溝通技巧，應(yīng)多站在患兒家屬角度考慮，有耐心、有責(zé)任心，認真聽取家長的敘述，并給予專業(yè)指導(dǎo)意見及情緒上的安撫。對患兒溝通，應(yīng)根據(jù)其年齡及心理特點進行語言交流，語氣溫和，查體動作輕柔，使患兒接受醫(yī)生，才能提升治療依從性，有序完成臨床工作。

3 培養(yǎng)兒科專業(yè)思維注重中醫(yī)特色

目前，多數(shù)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師均經(jīng)過多年正規(guī)系統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識學(xué)習(xí)，但因多數(shù)本科教育專業(yè)針對性不強[3]，故在臨床培訓(xùn)中，應(yīng)注重兒科專業(yè)知識的培養(yǎng)，且應(yīng)突出中醫(yī)特色。兒科有其獨特的、區(qū)別于成人的生理病理特點、發(fā)病特點、病理轉(zhuǎn)機、治療方法。如小兒身高、體重、血壓、用藥劑量及用藥時間，均有別于成人，再如兒科問診及與成人不同，在普通的問診要點的基礎(chǔ)上，要注意詢問喂養(yǎng)史、生長發(fā)育史、疫苗接種史、接觸史等與發(fā)病密切相關(guān)內(nèi)容。在注重兒科專業(yè)思維培養(yǎng)的同時，應(yīng)注重發(fā)揮中醫(yī)特色。如小兒切脈應(yīng)“一指定三關(guān)”，小兒觀指紋應(yīng)分清“風(fēng)、氣、命”三關(guān)，小兒感冒易“夾痰、夾驚、夾滯”，在中醫(yī)治療中，口服藥物有難度，應(yīng)同時注重外治法等。因此，在培訓(xùn)中應(yīng)突出兒科特點，使規(guī)培醫(yī)師充分認識到兒科的重要性，調(diào)動醫(yī)師積極性，完成兒科培訓(xùn)任務(wù)。

4 獨立管床注重角色轉(zhuǎn)換

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是由醫(yī)學(xué)生向住院醫(yī)師轉(zhuǎn)變的一個重要過程。在既往實習(xí)或見習(xí)階段，是以學(xué)生的身份，在帶教老師指導(dǎo)下，去觀察、認識、學(xué)習(xí)某一疾病的發(fā)生和發(fā)展變化，沒有與患兒及家屬建立正常的醫(yī)患關(guān)系，并不能真正作為一個住院醫(yī)師了解分析病情，提出專業(yè)指導(dǎo)意見，為患兒解除痛苦。故在培訓(xùn)過程中，應(yīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下獨立管床，獨立接診，負責(zé)患兒在住院期間的一切情況，包括采集病史、體格檢查、明確診斷、給出治療方案、書寫病例、與家屬溝通等等，從而提高臨床技能，并可加強責(zé)任感，使規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師能夠更快的適應(yīng)臨床工作。在熟悉臨床工作后，可安排規(guī)培醫(yī)師獨立值班，更能提高規(guī)培醫(yī)師處理危急重癥的能力，迅速改善對自身角色的認識，有利于更快的進行角色轉(zhuǎn)換。

5 重視教學(xué)查房注重能力培養(yǎng)

教學(xué)查房是培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床能力的重要的教學(xué)方法之一，是教學(xué)醫(yī)院的優(yōu)勢所在，我們非常重視每周一次教學(xué)查房：首先，由規(guī)培醫(yī)師匯報病史，從主訴、現(xiàn)病史、主要的陰性體征和陽性體征、化驗檢查、目前考慮的診斷、有必要進行的鑒別診斷、采取的治療措施、目前尚待解決問題（包括診斷和治療方面）及此次查房的目的幾個方面進行闡述。其次，由主治醫(yī)師進一步分析及補充，使規(guī)培醫(yī)師進一步加深對此病的認識，同時也可從中意識到自己對疾病的分析還有哪些不足。最后由主任醫(yī)師總結(jié)分析，指出匯報過程中的不足及優(yōu)勢，重點講解疾病的診斷思路，如發(fā)熱待查的診斷思路，反復(fù)肺炎的診斷思路等等，教會醫(yī)師如何抓住重點，全面的分析病情，使規(guī)培醫(yī)師能夠建立系統(tǒng)的臨床診斷思維方式。同時，也將中醫(yī)“望聞問切”四診合參，分析中醫(yī)病因病機、中醫(yī)診斷、治則方藥等，可使規(guī)培醫(yī)師鞏固加強中醫(yī)臨床知識，并且可學(xué)習(xí)到臨床名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗，真正做到中醫(yī)的經(jīng)驗傳承。而且上級查房中可向規(guī)培醫(yī)師提出問題，在場其他規(guī)培醫(yī)師也可進行分析、回答、提出問題，共同解決問題，共同學(xué)習(xí)進步。高質(zhì)量的教學(xué)查房，可使規(guī)陪醫(yī)師按“實踐-理論-實踐”的方式學(xué)會疾病的診斷思路，使規(guī)陪醫(yī)師不僅掌握了基礎(chǔ)知識，更重要在于鍛煉了病例書寫能力、語言表達能力、體格檢查能力、臨床診治思維能力等等。這種教學(xué)查房模式得到了規(guī)培醫(yī)師的一致好評。

6 嚴格出科考核提高臨床能力

出科考核制度是兒科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分，嚴格的出科考核，不僅能夠檢驗規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量，更能夠督促規(guī)培醫(yī)師不斷學(xué)習(xí)、提高自己的臨床水平。完善的考核制度應(yīng)包括理論考核和臨床技能考核兩部分：（1）理論考核：以兒科中西醫(yī)基礎(chǔ)知識為主，結(jié)合臨床常見的部分疾病，如支氣管肺炎的診斷治療、小兒泄瀉的中醫(yī)辨證分型及治法方藥、發(fā)熱皮疹的診斷及鑒別診斷等等，結(jié)合考試情況，規(guī)培帶教老師進行評分，再進行統(tǒng)一講解。（2）臨床技能考核：隨機選擇在院患兒，模擬接診過程，采用“望聞問切”四診方法采集患兒信息，進行相關(guān)體格檢查，作出診斷并書寫病歷，并給出相應(yīng)的治療方案，考核老師可根據(jù)情況進行現(xiàn)場提問相關(guān)臨床問題。嚴格執(zhí)行出科考核制度，不僅能夠幫助規(guī)培醫(yī)師鞏固理論知識，更能培養(yǎng)臨床能力，為規(guī)培醫(yī)師走入臨床打下基礎(chǔ)。總之，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度目前仍是需要進一步探索和完善重要項目，由于中醫(yī)兒科學(xué)科的特殊性，如何針對兒科專業(yè)特點，如何突出中醫(yī)特色，采用怎樣的培訓(xùn)模式，才能使住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓(xùn)這樣較短的時間內(nèi)，成為德才兼?zhèn)涞呐R床實用型人才，還應(yīng)在實踐的道路上大膽創(chuàng)新、不斷探索。

[1]胡濱.國內(nèi)外住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核評價模式的研究[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2013，27（8）：480-482.

[2]施暢人，李新民.中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)驗[J].湖南中醫(yī)雜志，2012，28（3）:119-120.

[3]薛征，阮艷艷，虞堅爾，等.中醫(yī)兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)存在問題及解決對策[J].上海中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，11（6）：95-96.

The Clinical Teaching Experience o f Cu ltivation Invo lved in Standard ized Residency Train ing o f Ped iatrics o f Trad itionalChinese M ed icine

MA Shuxia,REN Xianqing,ZHANGXiao
(PediatricsDepartment,theFirstA ffiliated HospitalofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Henan Province,Zhengzhou450000,China

With the development of standardized training of residents,how to establish a standardized training system for pediatric standardization of traditional Chinesemedicine,according to the particularity of pediatrics in China,is still a problem to be explored. According to clinical teaching experience,the author aimed at training status,training methods and training effect of standardized training in pediatrics of traditional Chinesemedicine,and proposed the six aspects,such as establishing the training plan,strengthening the three basic training,training pediatric professional thinking,paying attention to the change of role,paying attention to teaching,establishing strict examination system,and discussed the cultivation with the development situation.

pediatrics of traditional Chinesemedicine;standardized training;clinical teaching

10.3969/j.issn.1672-2779.2017.13.001

1672-2779（2017）-13-0001-02

：李海燕本文校對：閆永彬

2017-05-19）

國家中醫(yī)藥管理局第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項目

*通訊作者：renxq723@163.com