謝煒星晉大祥丁金勇梁德

CBL教學(xué)法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應(yīng)用

謝煒星1，2晉大祥1，2丁金勇1，2梁德1，2

馬耳他布魯菌感染性脊柱炎是脊柱骨科臨床教學(xué)中的難點(diǎn)內(nèi)容，臨床上比較罕見，而需要掌握的知識繁多、復(fù)雜。將案例教學(xué)法（Case-based learnin，CBL）應(yīng)用于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎的臨床實(shí)習(xí)帶教中，可使實(shí)習(xí)生在脊柱骨科臨床實(shí)習(xí)中深刻地掌握布魯菌感染性脊柱炎的各種關(guān)鍵知識。

馬耳他布魯菌感染性脊柱炎；臨床教學(xué)；CBL

脊柱骨科是骨科中的亞?？?，大量的年輕醫(yī)學(xué)生投身于脊柱領(lǐng)域的研究。對于一些脊柱骨科的罕見疾病，如何讓醫(yī)學(xué)生熟悉、掌握，是臨床帶教中的難點(diǎn)。布魯桿菌病，又稱馬耳他熱、波狀熱及地中海弛張熱等，是由布氏桿菌引起的人畜共患的一種接觸性傳染病[1]。當(dāng)布魯桿菌引發(fā)椎間盤感染時(shí)，稱為布魯桿菌性脊柱炎[2]，該病在臨床上較少見，容易導(dǎo)致漏診、誤診。布魯桿菌性脊柱炎的早期癥狀不典型，診斷較難，是脊柱臨床帶教中的難點(diǎn)，而布魯桿菌性脊柱炎患者一旦被誤診、漏診，可造成脊髓受壓、甚至神經(jīng)損傷、截癱等嚴(yán)重后果。所以，在脊柱骨科臨床實(shí)習(xí)過程中，布魯桿菌性脊柱炎是醫(yī)學(xué)生必須掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)內(nèi)容。以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)（case-based learning，CBL）增加了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性、提高了學(xué)生臨床病例分析能力以及解決問題的能力，本文就CBL教學(xué)法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應(yīng)用進(jìn)行初步的探討。

1 CBL教學(xué)模式的特點(diǎn)

案例式教學(xué)法（Case-based learnin，CBL）是以學(xué)生為中心，選取實(shí)際臨床案例，讓學(xué)生通過分析討論病例，自主解決臨床問題，從而獲取臨床知識和實(shí)踐技能的教學(xué)模式。CBL教學(xué)法主要過程是根據(jù)教師精選出來的案例材料，使學(xué)生進(jìn)入特定的病例環(huán)境，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)求知欲，再由教師對案例進(jìn)行講解，使得學(xué)生從鮮明生動(dòng)的具體案例中學(xué)習(xí)相關(guān)知識[3]。CBL教學(xué)法的核心是小組討論、以學(xué)生為主體、以教師為主導(dǎo)、以病例為先導(dǎo)、以問題為基礎(chǔ)，由教師提出典型的臨床案例，學(xué)生通過對案例進(jìn)行分析討論，從而發(fā)現(xiàn)問題，并在分析討論的過程中逐步掌握相關(guān)知識點(diǎn)[4]，CBL教學(xué)法能提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性和臨床運(yùn)用能力。

2 CBL聯(lián)合PBL的綜合教學(xué)模式在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的應(yīng)用

臨床病例的選擇是CBL教學(xué)法的關(guān)鍵，帶教老師在教學(xué)過程中要根據(jù)學(xué)生的具體情況，選擇一些恰當(dāng)和典型的教學(xué)案例，否則會(huì)出現(xiàn)“欲速則不達(dá)”的情況，因此老師在教學(xué)前應(yīng)認(rèn)真收集臨床典型病例。為加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對疾病的認(rèn)識，建議醫(yī)學(xué)生通過查閱相關(guān)的住院文獻(xiàn)，了解該病的最新研究進(jìn)展，并結(jié)合所查閱的文獻(xiàn)資料，提出針對該病例的其他治療方法等。

在脊柱病房內(nèi)，挑選典型的馬耳他布魯菌感染性脊柱炎住院患者，由學(xué)生進(jìn)行問診及體查。例如：患者，女，49歲，因反復(fù)腰部疼痛9個(gè)月，再發(fā)加重2個(gè)月入院，患者9個(gè)月前無明顯誘因開始出現(xiàn)腰痛，伴左下肢疼痛，一直未予重視，于2013年4月患者出現(xiàn)頭痛、發(fā)熱，最高體溫41℃，熱退后出現(xiàn)胸腰部疼痛，腰椎活動(dòng)受限，晚間疼痛加重，經(jīng)臥床休息后癥狀無緩解，離床活動(dòng)及轉(zhuǎn)側(cè)活動(dòng)后疼痛加重，無盜汗、乏力，4月22日遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，行腰椎CT檢查后考慮腰椎間盤突出癥，具體診療不詳，住院期間出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)疼痛，治療后患者腰痛無明顯緩解后出院，出院后自行服用止痛藥，近1個(gè)多月來反復(fù)低熱，患者今日來我院門診就診，門診擬診：“腰痛查因”收入院，入院癥見：神清，精神可，訴腰痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加重，低熱，無盜汗，近2個(gè)月體重減輕約5 kg。體格檢查：胸11-腰4棘突壓痛（+）、叩壓痛（+），胸11-腰4棘突棘突旁壓痛（+），棘突旁按壓不誘發(fā)雙下肢放射痛，左下肢/左下肢皮節(jié)區(qū)針刺覺正常。輔助檢查示：布魯氏桿菌試管凝集試驗(yàn)示1：800。MRI檢查提示：T9、T10椎體后緣骨質(zhì)破壞并軟組織腫脹，局部椎管狹窄，考慮感染合并椎旁膿腫可能?；颊咦≡浩陂g體溫呈波狀熱表現(xiàn)，以午后及夜間發(fā)熱明顯，體溫最高達(dá)41℃，并訴有肢體乏力，腰膝關(guān)節(jié)疼痛表現(xiàn)。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，可明確診斷為馬耳他布魯氏菌感染性脊柱炎。

對于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎的病例，帶教老師除了指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生詳細(xì)詢問發(fā)病的經(jīng)過外，還應(yīng)詳細(xì)詢問有無發(fā)熱等全身情況以及發(fā)熱的特點(diǎn)。問診結(jié)束后，讓每組學(xué)生派出一名代表進(jìn)行病例匯報(bào)，進(jìn)行匯報(bào)的同學(xué)和本組其他同學(xué)需對提出的問題進(jìn)行解答。最后，教師根據(jù)各小組的討論結(jié)果進(jìn)行總結(jié)、點(diǎn)評，緊扣大綱知識點(diǎn)把學(xué)生的討論結(jié)果進(jìn)行綜合歸納。

3 CBL教學(xué)模式在實(shí)施中存在的問題

CBL教學(xué)法也存在一些不足和局限性[5]，需注意以下幾個(gè)問題：（1）病例的選擇要有代表性，實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生往往剛剛開始接觸臨床，臨床基礎(chǔ)較差，所以應(yīng)盡量找符合書本上知識的病例，以便于學(xué)生分析掌握；（2）教師必須投入大量精力熟悉病例所涉及的專業(yè)知識，并針對病例設(shè)置問題，從而對學(xué)生學(xué)習(xí)起到指導(dǎo)作用，并能及時(shí)指出學(xué)生的不足。該教學(xué)方法促使教員由傳統(tǒng)教學(xué)方法的主導(dǎo)地位轉(zhuǎn)變成指導(dǎo)地位，這提高了對教員的備課的要求；（3）學(xué)生掌握基礎(chǔ)知識參差不齊，興趣志向各異，需要因材施教。

4 CBL教學(xué)法在馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教中的意義及前景

傳統(tǒng)的講授式教學(xué)是以老師為中心，學(xué)生自身的積極性和主動(dòng)性差，因而不能很好地掌握本學(xué)科理論知識及實(shí)踐操作[6]。CBL是通過建立臨床實(shí)際案例，讓學(xué)生通過主動(dòng)分析思考、查閱文獻(xiàn)、分組討論等形式，針對臨床案例提出并解決問題。多項(xiàng)研究表明，CBL法能更好地提高學(xué)生的臨床思維能力、學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)效率[7-9]，學(xué)生往往也更樂于接受CBL教學(xué)法。實(shí)踐證明，應(yīng)用CBL教學(xué)方法后，學(xué)生在綜合分析能力、自學(xué)能力、知識應(yīng)用能力、以及團(tuán)隊(duì)合作能力等方面均有提升。所以，將CBL教學(xué)法運(yùn)用于馬耳他布魯菌感染性脊柱炎臨床帶教，值得推廣。

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The Application of CBL in the Clinical Teaching of Brucellar Spondylitis

XIE Weixing1,2JIN Daxiang1,2DING Jinyong1,2LIANG De1,21 The First Clinical Medical College, Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China; 2 Department of Spine Orthopedics, The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine, Guangzhou Guangdong 510405, China

Infectious brucellosis of brucellosis in malta is a diffcult part in clinical teaching of spinal Department of orthopedics. It is rare in clinic and requires a great deal of knowledge and complexity. The case teaching method (Case-based learnin, CBL) is applied to clinical practice teaching of infectious spondylitis in brucellosis in malta, It will enable trainees to master the key knowledge of brucellosis in clinical practice of spinal department of orthopedics.

Infectious spondylitis of brucellosis in malta; clinical teaching; CBL

G642

A

1674-9308（2017）16-0022-02

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．16．010

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱骨科，廣東 廣州 510405