任 莉，劉衛(wèi)東，王云貴

(第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

●國(guó)外醫(yī)學(xué)教育

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)課程改革項(xiàng)目的啟示

任 莉，劉衛(wèi)東，王云貴*

(第三軍醫(yī)大學(xué)，重慶 400038)

美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)課程改革項(xiàng)目——“加速變革醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟”，是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)提升醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)的重要舉措?；仡櫞隧?xiàng)課程改革項(xiàng)目的內(nèi)容和特點(diǎn)，將有助于為我國(guó)醫(yī)學(xué)教育提供借鑒和參考。

美國(guó)；醫(yī)學(xué)教育；課程改革

2013年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)啟動(dòng)了加速變革醫(yī)學(xué)教育聯(lián)盟，旨在通過醫(yī)學(xué)院課程改革項(xiàng)目縮小目前醫(yī)學(xué)教育與醫(yī)療服務(wù)之間存在的脫節(jié)現(xiàn)象，為未來的醫(yī)療系統(tǒng)培養(yǎng)更優(yōu)秀的醫(yī)生。11所醫(yī)學(xué)院共獲得1100萬美元資助，計(jì)劃用5年進(jìn)行醫(yī)學(xué)教育課程改革。2015年，包括哈佛大學(xué)在內(nèi)的其他21所大學(xué)也加入到這個(gè)聯(lián)盟。本文將在此回顧此項(xiàng)課程改革計(jì)劃，借此討論美國(guó)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢(shì)。因?yàn)?1所醫(yī)學(xué)院大多都是綜合改革項(xiàng)目，在此僅例舉其中部分醫(yī)學(xué)院為例說明以下特點(diǎn)。

一、建立靈活的醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目

加州大學(xué)戴維斯分校醫(yī)學(xué)院與Kaiser 建立了一個(gè)基于勝任力的初級(jí)醫(yī)療項(xiàng)目。該項(xiàng)目為6年，學(xué)生可以直接從醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到住院醫(yī)生項(xiàng)目。這個(gè)項(xiàng)目的學(xué)生早于其他醫(yī)學(xué)生6個(gè)星期開始培訓(xùn)，學(xué)習(xí)與初級(jí)醫(yī)療相關(guān)病史采集、體檢、臨床推理等技巧，在第二個(gè)星期就進(jìn)入Kaiser醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行為期3年的初級(jí)醫(yī)療門診培訓(xùn)。臨床實(shí)習(xí)也采用整合模式，學(xué)生同時(shí)在所有輪轉(zhuǎn)科室進(jìn)行實(shí)習(xí)。課程內(nèi)容的選擇更多關(guān)注于有不同背景的不發(fā)達(dá)地區(qū)人群的醫(yī)療服務(wù)。

布朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)醫(yī)學(xué)和科學(xué)碩士的雙學(xué)位項(xiàng)目，希望能夠無縫整合臨床科學(xué)、基礎(chǔ)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)。該項(xiàng)目仍為4年時(shí)間，學(xué)生需要另外學(xué)習(xí)9門課程，包括美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)力、健康差異和健康的社會(huì)決定因素、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)、人口與臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)和社區(qū)背景、質(zhì)量改進(jìn)等內(nèi)容。

二、建立基于勝任力的課程體系

俄勒岡健康與科學(xué)大學(xué)的改革致力于建立一個(gè)基于勝任力的課程。該校為學(xué)生建立電子檔案，記錄學(xué)生完成基于勝任力的階段目標(biāo)的完成情況。學(xué)生可以個(gè)性化的根據(jù)自己的情況學(xué)習(xí)，如果完成所有勝任力的評(píng)估甚至可以提前畢業(yè)。據(jù)稱，醫(yī)學(xué)院甚至決定將每年一次的畢業(yè)典禮改為一年4次或者6次。

三、重新設(shè)計(jì)整合課程

密歇根大學(xué)醫(yī)學(xué)院將會(huì)為學(xué)生打造一個(gè)全面整合的課程系統(tǒng)，改變了醫(yī)學(xué)院通常采用的2+2模式。該課程將對(duì)臨床科學(xué)、基礎(chǔ)科學(xué)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)這“三個(gè)科學(xué)”進(jìn)行全部4年的整合。在4年的課程學(xué)習(xí)中，臨床內(nèi)容逐步加大，基礎(chǔ)內(nèi)容逐步減少。在前兩年的時(shí)間里，通過“trunk”(即樹干)的設(shè)計(jì)，學(xué)生會(huì)學(xué)習(xí)到“三個(gè)科學(xué)”的核心知識(shí)，并在第二年進(jìn)行通常第三年才進(jìn)行的臨床實(shí)習(xí)。第三年醫(yī)學(xué)院為學(xué)生提供了稱為“Branch”(即樹枝)的課程，即學(xué)生可以選擇方向進(jìn)行嘗試，最終在教師的指導(dǎo)下專注于其中一個(gè)方向進(jìn)行知識(shí)和技能的深入學(xué)習(xí)，這些方向包括患者與人群、關(guān)注系統(tǒng)和基于醫(yī)院的實(shí)踐、基于操作程序的醫(yī)療服務(wù)、診斷和治療技術(shù)等領(lǐng)域。

四、將科技和數(shù)據(jù)應(yīng)用在醫(yī)學(xué)教育

紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院將要建立一個(gè)為期3年個(gè)性化、科技化的課程。該課程將強(qiáng)調(diào)大數(shù)據(jù)和科技在患者服務(wù)和人群管理中的使用。該校還使用現(xiàn)有資源和信息打造一個(gè)虛擬患者庫(kù)。這個(gè)類似于EHR的數(shù)據(jù)系統(tǒng)，來源于近2年的真實(shí)病人的數(shù)據(jù)，但是隱藏了病人的真實(shí)姓名。學(xué)生將參加一個(gè)時(shí)長(zhǎng)5個(gè)星期的項(xiàng)目，以小組的形式學(xué)習(xí)電子數(shù)據(jù)的使用和分析，并在虛擬患者庫(kù)的背景下模擬小組醫(yī)療實(shí)踐。醫(yī)學(xué)生電子檔案管理系統(tǒng)使學(xué)生可以跟蹤自己在醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)療安全等方面的活動(dòng)記錄。

五、打造學(xué)生的適應(yīng)性學(xué)習(xí)能力

Vanderbilt 大學(xué)醫(yī)學(xué)院的課程改革致力于改變課程內(nèi)容的呈現(xiàn)以及學(xué)生能力的培養(yǎng)。該課程使學(xué)生從一開始就融入各種醫(yī)療衛(wèi)生工作場(chǎng)所，獲取早期的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過學(xué)習(xí)社區(qū)、電子檔案、教師指導(dǎo)等方式，幫助學(xué)生獲得自主學(xué)習(xí)能力和自我評(píng)價(jià)技巧。反饋可能來自同學(xué)的評(píng)價(jià)和老師的評(píng)價(jià)，然后這些信息會(huì)呈現(xiàn)在每個(gè)學(xué)生的電子檔案系統(tǒng)中，可以被搜索、分類甚至做出曲線圖。

六、培養(yǎng)未來醫(yī)療系統(tǒng)的領(lǐng)導(dǎo)能力

梅奧醫(yī)學(xué)院的課程改革目標(biāo)是建立一個(gè)培養(yǎng)模式，使畢業(yè)生可以參與和領(lǐng)導(dǎo)以病人為中心的、社區(qū)導(dǎo)向的、科學(xué)推動(dòng)的醫(yī)療合作團(tuán)隊(duì)。課程內(nèi)容的選擇將整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域，包括：高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)、基于團(tuán)隊(duì)的醫(yī)療服務(wù)、領(lǐng)導(dǎo)力、以個(gè)人為中心的醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生政策、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)與科技。同時(shí)，該校用小組討論的方式對(duì)醫(yī)學(xué)生的心理健康和抗壓能力等進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

七、培訓(xùn)教師，提升課程的執(zhí)行力

東卡萊羅那大學(xué)課程改革的重點(diǎn)是對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)。該醫(yī)學(xué)院建立了一個(gè)“教師素質(zhì)培訓(xùn)學(xué)院”。這個(gè)計(jì)劃的周期是15個(gè)月，包括6個(gè)為期2天的培訓(xùn)和一個(gè)項(xiàng)目。項(xiàng)目要求每個(gè)教師必須選擇一個(gè)臨床部門進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，并與小組一起去完成。完成的方式可以多種多樣，但是不能選擇做報(bào)告或者上課的方式。

八、幾點(diǎn)啟示

(一)加強(qiáng)對(duì)整合課程的創(chuàng)新。

根據(jù)Frenk[1]等的系統(tǒng)模式，滿足人群需求是醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療活動(dòng)的出發(fā)點(diǎn)和目標(biāo)。從公共衛(wèi)生需求和醫(yī)療系統(tǒng)需要為出發(fā)點(diǎn)設(shè)計(jì)醫(yī)學(xué)課程，是美國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程和目前醫(yī)學(xué)課程改革的重要區(qū)分點(diǎn)。根據(jù)同濟(jì)大學(xué)的一份研究表明[2]，在接受調(diào)查的38所中國(guó)醫(yī)學(xué)院中，25所都表示在進(jìn)行課程改革，改革的方式主要是進(jìn)行器官系統(tǒng)的改革和PBL的改革。此次美國(guó)的整合課程改革提供了整合程度更高的課程模式。不僅體現(xiàn)在對(duì)基礎(chǔ)科學(xué)和臨床科學(xué)的創(chuàng)新整合，還體現(xiàn)在對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)科學(xué)以及領(lǐng)導(dǎo)力等知識(shí)的整合，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)院整合課程的發(fā)展提供了參考。

(二)通過科技推動(dòng)教學(xué)革新。

科技的發(fā)展已經(jīng)極大的改變了醫(yī)學(xué)教育的手段和面貌。通過計(jì)算機(jī)等技術(shù)的發(fā)展，為醫(yī)學(xué)教育提供更多可以虛擬和非同步的方式進(jìn)行教學(xué)并記錄學(xué)習(xí)進(jìn)度，促進(jìn)了學(xué)生個(gè)性化和自主學(xué)習(xí)方式的發(fā)展。根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，84%的醫(yī)學(xué)院和90%的教學(xué)醫(yī)院都擁有自己的模擬中心，擁有包括人體模型、計(jì)算機(jī)模擬等設(shè)施，用于幾乎所有學(xué)科的教學(xué)[3]；翻轉(zhuǎn)課堂、MOOCs等基于視頻錄制的學(xué)習(xí)方式正在改變醫(yī)學(xué)教育的課程模式[4]。我國(guó)醫(yī)學(xué)院的學(xué)生數(shù)量普遍較之美國(guó)醫(yī)學(xué)院更大，合理的運(yùn)用科技可以在減少工作量的同時(shí)提高教學(xué)質(zhì)量。

(三)加強(qiáng)教師培訓(xùn)。

教師作為課程的實(shí)際執(zhí)行者，是課程改革成功的決定性因素之一。黃磊等認(rèn)為，中國(guó)醫(yī)學(xué)院的課程改革還處于“嬰兒期”階段，其中一個(gè)重要的原因就是教師傳統(tǒng)的教學(xué)觀念和有限的資源[2]。相當(dāng)多的學(xué)校提到對(duì)教師進(jìn)行培訓(xùn)存在很多困難。有海外學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的教師非常少，而外請(qǐng)專家進(jìn)行指導(dǎo)也只能是暫時(shí)的。整合的理念對(duì)于很多教師和學(xué)生都是以往的經(jīng)驗(yàn)中完全沒有的東西。這樣的問題在美國(guó)醫(yī)學(xué)教育基于勝任力的課程改革中同樣存在[5]?！敖處熕刭|(zhì)培訓(xùn)學(xué)院”作為教師培訓(xùn)的一個(gè)例子，是美國(guó)醫(yī)學(xué)教育課程改革所作出的努力的例子之一。根據(jù)來自2006年和2011年對(duì)美國(guó)100多所醫(yī)學(xué)院的調(diào)查[6-7]，這樣正式的教師培訓(xùn)組織在醫(yī)學(xué)院中不僅數(shù)目逐年增多，而且越來越多的組織不斷對(duì)其進(jìn)行完善，所關(guān)注的目標(biāo)范圍和對(duì)成員和學(xué)校的受益程度都逐步增加。隨著有海外學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的教師逐漸增多，通過建立這樣的組織，對(duì)于推廣新的教學(xué)理念和教學(xué)實(shí)踐有著非常積極的作用。

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EnlightenmentofthecurriculumreformprogramofAmericanMedicalAssociation

Ren Li,Liu Weidong,Wang Yungui

(TheThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

The Accelerating Change in Medical Education Consortium of American Medical Association is a major endeavor of American Medical Association to elevate medical education and medical care.Medical education in our country can learn from the content of the reform and its features.

America；Medical education；Curriculum change

G423.07

A

1002-1701(2017)06-0127-02

*通訊作者

2016-02

任 莉，女，博士研究生，講師，研究方向：醫(yī)學(xué)教育管理。

重慶市高等教育教學(xué)改革研究項(xiàng)目(163194)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2017.06.066