●彭圓

1例經(jīng)鼻蝶垂體切除術(shù)后呼吸性堿中毒患者的護理

●彭圓

總結(jié)1例經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)后呼吸性堿中毒的護理。護理要點：術(shù)前全面采集病史，尤其關(guān)注患者精神方面的疾病史，做好患者及家屬的心理護理，加強術(shù)前術(shù)后相關(guān)宣教；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)呼吸性堿中毒的早期癥狀，做好與癲癇的鑒別診斷，做好急救護理，指導(dǎo)患者正確的呼吸，加強心理支持，做好口腔護理。經(jīng)過有效的護理干預(yù)，患者最后康復(fù)出院。

垂體瘤；呼吸性堿中毒；護理

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮產(chǎn)于細(xì)胞發(fā)生的腫瘤，是常見的良性腫瘤，人群中發(fā)生率一般為1/10萬，越占顱內(nèi)腫瘤的10%，但在尸檢中發(fā)現(xiàn)率為20～30%[1]。垂體瘤好發(fā)于青壯年，男性多于女性，對患者的生長、發(fā)育、勞動能力、生育功能有嚴(yán)重的損害，并造成一系列社會心理影響[2]。

1 病例簡介

患者，女，45歲。因四肢無明顯誘因乏力11月，雙眼視力下降，左眼較右眼更明顯，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI提示：鞍區(qū)占位，門診擬垂體瘤于2016年10月06日入院。入院查體：患者意識清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，四肢肌力均為V級，生命體征平穩(wěn)，患者否認(rèn)高血壓、糖尿病史，主訴有雙腎多發(fā)腎結(jié)石，3次行激光碎石術(shù)，無明顯術(shù)后并發(fā)癥，否認(rèn)中毒、輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后于10月8日在全麻下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后診斷：垂體瘤，12：30返回病房，監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，術(shù)后予常規(guī)消炎、止血、護胃、補液、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。17：00患者主訴四肢麻木，四肢肌肉緊張，家屬訴患者有神經(jīng)衰弱，進行心理護理，指導(dǎo)心理放松，醫(yī)生予床邊查看，予心理安撫后，17：10醫(yī)囑予急查血氣分析+電解質(zhì)，18：11電話接危急值，血氣報告示：血液酸堿度：7.619，二氧化碳分壓：16.6，通知主管醫(yī)生，考慮為：呼吸性堿中毒。18：15遵醫(yī)囑予面罩罩予口鼻處，防止通氣過多，遵醫(yī)囑停吸氧。18：32患者雙眼視力無明顯下降，四肢反張明顯，僵硬，醫(yī)生床邊查看。19：03患者由護工、醫(yī)生及家屬陪同下外出行鞍區(qū)CT檢查，顯示：垂體瘤術(shù)后改變，部分殘留可能。19：20患者檢查結(jié)束，安返病房，患者情緒緊張，主訴全身麻木感明顯伴全身疼痛，僵硬，19：38醫(yī)囑予再次急查血氣分析+電解質(zhì)。血氣報告示：血液酸堿度：7.476；二氧化碳分壓：30.1；鉀：3.30；校正二氧化碳分壓：30.1；校正氧分壓：66.3；血氧飽和度：93.7；氧分壓：66.3；總二氧化碳：22.9。20：38患者主訴胃部不適，匯報醫(yī)生，醫(yī)囑予甲氧氯普胺注射液10mg肌注。20：40現(xiàn)全身麻木感，僵硬感仍存在，頭痛感較前稍有緩解。21：21現(xiàn)主訴全身麻木感及僵硬感較前有所好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，間斷入睡。術(shù)后第1天，醫(yī)護查房時，患者主訴全身麻木感及僵硬感明顯好轉(zhuǎn)，情緒平穩(wěn)，自訴有打噴嚏癥狀，醫(yī)囑予西替利嗪片(仙特明)5mgQD口服。術(shù)后第2天，行頭顱MRI檢查，顯示：垂體瘤術(shù)后改變，部分殘留考慮。當(dāng)日下午患者精神偏軟，全身乏力，醫(yī)生床邊查看后，遵醫(yī)囑予NS100m1+甲強龍針40mgQD靜滴。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、生化及激素均無明顯異常，醫(yī)囑于10月13日出院。

2 原因分析

呼吸性堿中毒常見的原因有：1.精神性過度通氣：是呼吸性堿中毒的常見原因。嚴(yán)重者可以有頭暈、感覺異常，偶爾有搐搦。常見于癔病發(fā)作患者。2.代謝性過程異常，3.乏氧性缺氧，4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患：腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦血管意外及顱腦損傷病人呼吸中樞受到刺激而興奮，出現(xiàn)通氣過度。5.水楊酸中毒，6.革蘭陰性桿菌敗血癥，7.人工呼吸過度，8.肝硬化，9.代謝性酸中毒，10.妊娠，根據(jù)上述常見原因分析，該病例發(fā)生呼吸性堿中毒的原因有以下可能：

2.1 精神性過度通氣

該患者有神經(jīng)衰落，本身就十分容易緊張、焦慮，再加患者對手術(shù)療效的擔(dān)憂以及術(shù)后臥床予心電監(jiān)護、吸氧等使患者更加緊張，導(dǎo)致患者過度通氣。

2.2 手術(shù)因素

是該患者發(fā)生呼吸性堿中毒的最主要原因，因為經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是通過鼻部入路進行手術(shù)的，術(shù)后常規(guī)會填塞膨脹海綿，導(dǎo)致患者術(shù)后呼吸方式由鼻轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，呼吸形態(tài)的改變，使患者口唇易干燥，鼻腔阻塞不適，呼吸不暢，術(shù)后鼻部敷料滲血明顯，術(shù)后疼痛，術(shù)后床上排便習(xí)慣的不適應(yīng)，術(shù)后嘔吐，尤其嘔出大量血性液體時，會導(dǎo)致患者十分緊張，使得患者呼吸加快，過度通氣。

3 護理

3.1 術(shù)前護理

(1)正確評估。術(shù)前做好病人病史的采集，尤其關(guān)注病人的心理精神等方面的評估，若為陽性體征，為我們提早進行心理干預(yù)提供指引作用。

(2)心理護理。不管患者是否有心理精神方面的問題，我們都要做好患者的心理護理，手術(shù)給病人帶去的緊張遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們想象，給予患者安慰、鼓勵、安撫等，指導(dǎo)患者根據(jù)個人情況進行有效的緩解緊張的方式。另外在對病人進行心理護理的同時也要重視對家屬的心理護理，因為受家屬的緊張、驚慌情緒影響，病人的緊張情緒也會加重，若術(shù)后得到家屬的鼓勵、支持和心理安撫，對減輕患者的緊張、焦慮又會有事半功倍的效果。

3.2 術(shù)后護理

(1)心理狀態(tài)的評估及護理?；颊叻祷夭》繒r，醫(yī)護人員應(yīng)將手術(shù)情況及時和患者反饋，減輕患者內(nèi)心恐懼。術(shù)后呼吸狀態(tài)的改變，疼痛，嘔吐，甚至嘔吐大量血性液體，會導(dǎo)致病人十分恐懼、緊張，要向病人做好正確宣教的同時，鼓勵、安撫，疏導(dǎo)患者，醫(yī)護人員要加強病房巡視，及時發(fā)現(xiàn)病人心理及呼吸狀態(tài)的改變，及時采取適當(dāng)?shù)拇胧┻M行干預(yù)，減輕患者的心理焦慮。

(2)呼吸性堿中毒的觀察。護理人員要了解呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)，有助于我們及時發(fā)現(xiàn)問題，匯報醫(yī)生。呼吸性堿中毒常見的臨床表現(xiàn)有：①手、足、面部特別是口周麻木并有針刺樣感覺。②胸悶、胸痛、頭昏、恐懼，甚至四肢抽搐。③呼吸淺而慢。出現(xiàn)醫(yī)生臨床表現(xiàn)時要及時匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生做好患者心理護理的同時，要配合醫(yī)生進行各項輔助檢查，如血氣分析，電解質(zhì)、肝、腎功能的檢查，根據(jù)病情、臨床癥狀選做心電圖、B超、x線檢查等。及時發(fā)現(xiàn)問題，才能盡早解決問題。

4 小結(jié)

呼吸性堿中毒若經(jīng)及時、妥善處理后可很快恢復(fù)正常，大多不留后遺癥。急性輕度呼吸性堿中毒一般無明顯癥狀，有時可有暈眩、手足或外周麻木、肌肉震顫等。發(fā)生重度呼吸性堿中毒時神經(jīng)肌肉的興奮性增強，出現(xiàn)手足抽搐、深部腱反射亢進；PaCO2降低可引起腦血管痙攣，患者可出現(xiàn)驚厥或昏迷；組織缺氧致心動過速、呼吸困難等。通過加強對手術(shù)及麻醉方式的宣教以及術(shù)前術(shù)后呼吸、有效咳嗽及床上排便的指導(dǎo)減輕患者及家屬的焦慮情緒，防止鼻內(nèi)鏡手術(shù)后呼吸性堿中毒的發(fā)生。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，重視患者主訴，加強自身專業(yè)知識，及時發(fā)現(xiàn)呼吸性堿中毒的相關(guān)臨床癥狀，做好與癲癇的初步鑒別診斷，及時向醫(yī)生匯報，及早對此進行干預(yù)處理，促使患者盡快恢復(fù)，將損傷降到最低。

(作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院)

[1]王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北：湖北科學(xué)技術(shù)出版社.2005.639.

[2]陳茂君,蔣艷,游朝.神經(jīng)外科護理手冊[M].北京：科學(xué)出版社.2011.232.

彭圓(1988～)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。