●毛劍波 雷燕青

頸椎間盤突出伴頸脊髓損傷傷病關系鑒定1例

●毛劍波 雷燕青

1 案情摘要

被鑒定人???2010年2月26日路邊散步時，被小汽車撞傷致頭頸部疼痛，傷后在慶元縣人民醫(yī)院住院治療，臨床查體：急性病容，神志尚清，頭部創(chuàng)口已清創(chuàng)縫合包扎，右上肢肱三頭肌肌力0-I級，握力0-I級，右下肢肌力II-III級，左側肱二頭肌肌力III級，握力III級。初步診斷：頸髓損傷，腦震蕩，頭皮挫裂傷。經(jīng)預防感染、營養(yǎng)神經(jīng)、頸部制動對癥支持治療后轉浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院行“頸椎前路C3/4椎間減壓植骨融合內固定手術”治療，術后預防感染。休息，頸圍制動等治療，病情改善后轉回慶元縣人民醫(yī)院住院治療，于2010年4月23日出院，出院情況：一般活動良好，體溫正常，未及明顯不適，頸部頸托制動，右上肢伸肘肌力II-III級，右手握力I-II級，右下肢肌力V-級，右側肢體活動可。出院診斷：頸髓損傷，頸3/4椎間減壓植骨融合內固定術后，腦震蕩，頭皮裂傷術后。

2010年2月28日CR檢查示：頸椎曲度較直不自然，頸2-3椎體前后緣連續(xù)不自然，頸3-6椎體骨質增生。頸5-6椎間隙變窄。CR結論：頸2-3椎體間關系欠穩(wěn)考慮，請結合臨床及進一步檢查。頸椎退行性改變。

2010年2月28日MRI檢查示：雙側額頂部少量硬膜下積液考慮，頸椎體2輕度不穩(wěn)定考慮，頸椎前軟組織腫脹明顯，頸3/4水平頸髓損傷考慮，頸椎退變伴頸椎間盤不同程度突出。

法醫(yī)學檢查示：扶拐步入鑒定室，神志清，對答切題，查體合作，右側頂骨局部略凹陷，五官端正，頸部活動稍受限，右側頸部見一縱形手術疤痕，長5cm。心肺（-），腹軟，無壓痛、反跳痛。右上肢肩關節(jié)上舉受限，屈伸肩關節(jié)肌力III級，右肘關節(jié)屈伸肘關節(jié)肌力II級，右腕關節(jié)垂腕僵硬，屈伸右腕關節(jié)肌力0級，右手五指握力I級，右上肢肌肉萎縮，肌張力高，痛覺欠靈敏，綜合右上肢肌力II—級；右下肢肌肉萎縮明顯，痛覺欠靈敏，屈伸髖關節(jié)肌力IV—級，屈伸膝關節(jié)肌力IV+級，屈伸踝關節(jié)肌力V級，綜合右下肢肌力IV+級，左側肢體活動正常，余無殊。

2 討論

頸椎間盤突出癥，頸椎間盤由于某種原因，向后外側突出，壓迫頸脊神經(jīng)或頸脊髓而引起癥狀時，稱為頸椎間盤突出癥。下部頸椎由于負重較大，活動較多，又與相對固定的胸椎相連，故易于勞損而發(fā)生退行性改變。纖維環(huán)發(fā)生退行性變后，其纖維首先變粗，進而發(fā)生玻璃樣變性，其強度降低，最后斷裂。也可因其失去彈性，不能擔負原來可以承擔的壓力，當受到頭顱重力作用、肌肉的牽拉、運動負荷過大和外力因素作用下，再加上髓核又居于椎間隙的后方，纖維環(huán)即可因之向外膨出或破裂，而髓核則向狹窄薄弱的后縱韌帶處突出或脫出，造成頸椎間盤突出癥。頸椎間盤突出癥的發(fā)病年齡由25～60歲不等，男性較女性多見，男女之比為2：1，其發(fā)生率約為腰椎間盤突出癥的十分之一左右。因頸椎間盤突出的部位不同，可分別壓迫脊髓和脊神經(jīng)，而產生一系列類似頸椎病的癥狀。臨床表現(xiàn)：（1）側方型頸椎間盤突出癥頸痛、僵硬。活動受限；過伸或咳嗽時疼痛加劇并呵放射至肩胛或枕部；一側上肢疼痛和麻木感；與根性痛伴隨的神經(jīng)分布區(qū)感覺障礙以麻木、過敏、感覺減退多見；早期肌張力HI增高．很快即減弱并出現(xiàn)肌無力和肌萎縮；發(fā)作間歇期可無癥狀。（2）中央型頸椎間盤突出癥頸部疼痛僵硬少；可有下肢無力、行走不穩(wěn)癥狀；嚴重者癱瘓；肌張力增高.腱反射亢進.髕陣攣、踝陣攣、病理征陽性；本體感覺受累．痛、溫覺喪失少。（3）旁中央型頸椎間盤突出癥除有側方型癥狀、體征外．尚有小間程度的單側脊髓受壓癥狀即Brown—Sequard綜合征。常因劇烈根性疼痛掩蓋脊髓壓迫癥[1]。

脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導致脊髓損傷，在損害的相應節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質。脊髓損傷可分為原發(fā)性脊髓損傷與繼發(fā)性脊髓損傷。前者是指外力直接或間接作用于脊髓所造成的損傷。后者是指外力所造成的脊髓水腫、椎管內小血管出血形成血腫、壓縮性骨折以及破碎的椎間盤組織等形成脊髓壓迫所造成的脊髓的進一步損害。脊髓損傷是脊柱骨折的嚴重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內，使脊髓或馬尾神經(jīng)產生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產生障礙，稱為截癱，而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡稱“四癱”。脊髓損傷臨床表現(xiàn)：在脊髓休克期間表現(xiàn)為受傷平面以下出現(xiàn)馳緩性癱瘓，運動、反射及括約肌功能喪失，有感覺喪失平面及大小便不能障礙，2-4周后逐漸演變成痙攣性癱瘓，表現(xiàn)為肌張力增高，腱反射亢進，并出現(xiàn)病理性椎體束征，胸端脊髓損傷表現(xiàn)為截癱，頸段脊髓損傷則表現(xiàn)為四肢癱，上頸椎損傷的四肢癱均為痙攣性癱瘓，下頸椎損傷的四肢癱由于脊髓頸膨大部位和神經(jīng)根的毀損，上肢表現(xiàn)為馳緩性癱瘓，下肢仍以痙攣性癱瘓。脊髓半切征：又名Brown-Sequard征。損傷平面以下同側肢體的運動及深感覺消失，對側肢體痛覺和溫覺消失。脊髓前綜合癥：頸脊髓前方受壓嚴重，有時可引起脊髓前中央動脈閉塞，出現(xiàn)四肢癱瘓，下肢癱瘓重于上肢癱瘓，但下肢和會陰部仍保持位置覺和深感覺，有時甚至還保留有淺感覺。脊髓中央管周圍綜合癥， 多數(shù)發(fā)生于頸椎過伸性損傷。頸椎管因頸椎過伸而發(fā)生急劇溶劑變化，脊髓受皺褶黃韌帶、椎間盤或骨刺的前后擠壓，使脊髓中央管周圍的傳導束受到損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下的四肢癱，上肢于下肢，沒有感覺分離，預后差。

揮鞭樣損傷又稱無骨折無脫位頸脊髓損傷，當外力作用于軀干的腰背部，突然引起軀干的加速運動，而頭部運動落后于軀干時，頭頸部之間發(fā)生快速的前后擺動和劇烈的過屈于過伸動作，如同揮鞭樣動作，以致造成顱頸鄰接處，即延髓與頸髓連接部的損傷，于此同時，上、下段頸髓和頸神經(jīng)也受到牽拉傷。但頸椎X線檢查所見既無骨折也無脫位。揮鞭性脊髓損傷常造成四肢全癱。嚴重的損傷因累及延髓，甚至可立即造成死亡。其損傷機制主要包括：（1）過伸性或過屈性損傷；（2）缺血性損傷；（3）頸髓腔狹窄造成的損傷；（4）縱向牽拉造成的損傷。一般來說，無骨折無脫位型頸脊髓損傷的損傷外力都較輕。臨床表現(xiàn)∶以自覺癥狀為主，缺乏客觀所見；在病程中常有變化，呈多樣化；易受心理、社會因素之影響；容易慢性化、難治化。

綜觀上述情況，本鑒定人認為：（1）被鑒定人???傷前身體健康，2010年2月26日受傷當時正在公園散步，傷后出現(xiàn)肢體癱，經(jīng)CR和MRI檢查示：頸椎曲度較直不自然，頸3-6椎體骨質增生，頸5-6椎間隙變窄，頸椎退變伴頸椎間盤不同程度突出，壓迫硬膜囊。考慮被鑒定人傷前能參加正常生活及工作，說明脊髓在頸椎間盤退變過程中對這種慢性壓迫早已適應，如果沒有此次外傷，也可能不會出現(xiàn)相應臨床癥狀，且其椎間盤突出程度尚不足引起肢體癱，但椎間盤突出的自身疾病，較正常人更易出現(xiàn)頸髓損傷，故其對本次損傷及預后亦有一定的影響，據(jù)情，椎間盤突出與損害后果（肢體癱）之間存在一定的因果關系（誘因或加重）。

（2）據(jù)被鑒定人自訴，受傷當時正在公路邊散步時，之后被小汽車撞傷，當時被撞飛出去4米多遠，撞在石頭上，具備引起揮鞭樣損傷（無骨折脫位型頸脊髓損傷）的損傷基礎。車禍后頭頸部疼痛，之后出現(xiàn)右側肢體不全癱，活動障礙。2010年2月28日MRI示：頸椎前軟組織腫脹明顯，頸3/4水平頸髓損傷考慮。據(jù)情，本鑒定人認為，被鑒定人???符合“無骨折脫位型頸髓損傷（揮鞭樣損傷）伴右側肢體不全癱”的診斷，其頸髓損傷與2010年2月26日車禍傷之間存在直接因果關系。因此，結合被鑒定人年齡、其頸椎自身疾病程度及外力損傷程度等方面綜合考慮，本次交通事故與損害后果（肢體癱）之間存在主要關系。

（作者單位：麗水天平司法鑒定所）

[1]陳強，侯鐵生.揮鞭樣損傷研究概況[J].中國矯形外科雜志，2006,14（8）：616-620.