梁金花+林俊瓊+郭行端+葉志東+梁金玲+陳忠華+黃蕙莉

[摘要]目的探討阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）與2型糖尿?。═2DM）患者并發(fā)膽石癥的相關性。方法對2015年1～12月到我科就診T2DM住院患者使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀進行OSAS篩查，并根據(jù)上腹部B超或CT結果進行膽石癥患病與否分組，觀察兩組患者性別、年齡、病程、合并OSAS、糖化血紅蛋白（HbA1c）、高血脂、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）患者每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停次數(shù)（AI）、每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)（AHI）、最低脈搏容積血氧飽和度（LSp02）、呼吸紊亂指數(shù)（RDI）的差異，分析OSAS對T2DM并發(fā)膽石癥的影響。結果完成試驗230例，OSAS在T2DM并發(fā)膽石癥組發(fā)病率達71%。多因素Logistic回歸分析，病程、合并OSAS、HbA1c、高血脂、HOMA-IR、AHI是T2DM并發(fā)膽石癥發(fā)病的高危因素。結論OSAS發(fā)病率在T2DM并發(fā)膽石癥患者中明顯升高，OSAS與T2DM并發(fā)膽石癥相關。

[關鍵詞]睡眠呼吸暫停；阻塞性；2型糖尿??；膽石癥

最新研究表明，膽石癥是糖尿病的一種常見合并癥。糖尿病患者并發(fā)膽石癥的幾率高于普通人群的3倍。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）是一種睡眠過程中呼吸暫停反復發(fā)作，引起睡眠紊亂，伴睡眠不實感以及日間嗜睡等臨床癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病。臨床上以阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最為常見。目前已有大量的臨床研究顯示，OSAS可導致高胰島素血癥，加重胰島素抵抗，血糖升高，血脂代謝紊亂。而高胰島素血癥、胰島素抵抗、血糖控制不達標、脂代謝紊亂均與T2DM并發(fā)癥相關。為了解OSAS與T2DM并發(fā)膽石癥的風險的相關性，我們對230例T2DM患者進行了研究。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1～12月起在我院住院的T2DM患者230例（男160例，女70例），年齡35～70歲，平均（54.2±6.9）歲，糖尿病病程（5.30±2.71）年，所有入選T2DM患者均符合1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病診斷標準。糖尿病病程少于10年，通過生活方式干預或口服降糖藥物治療，未使用胰島素，未服用任何影響血壓、心率和心功能的藥物。并排除高血壓病、嚴重心、肝、腎功能不全，明顯阻塞性黃疸，糖尿病高血糖高滲狀態(tài)，糖尿病酮癥酸中毒，甲狀腺疾病，垂體性疾病等，且無明顯上呼吸道梗阻。

1.2研究方法

1.2.1PSG檢查所有入選患者均使用便攜式睡眠呼吸監(jiān)測儀（Apnea LinkTM，德國瑞思邁公司）分析系統(tǒng)進行夜間連續(xù)7h監(jiān)測，記錄各種呼吸參數(shù)，如每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停次數(shù)（AI）、每小時睡眠發(fā)生呼吸暫停和低通氣次數(shù)（AHI）、最低脈搏容積血氧飽和度（LSpO₂）、呼吸紊亂指數(shù)（RDI）。檢查當天禁止服用咖啡因、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥及飲酒。呼吸氣流中止超過10s以上定為呼吸暫停；呼吸氣流降低≥50%以上，并伴脈搏血氧飽和度（SpO₂）下降≥4%為低通氣。低通氣事件或呼吸暫停發(fā)生時，伴有矛盾胸腹呼吸運動定為阻塞性。睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）>5次/h診斷為OSAHS。根據(jù)AHI劃分OSAS嚴重度，AHI<5正常，5～15輕度，16～30中度，>30重度。全部檢測數(shù)據(jù)均經電腦回放及自動分析，人工重新分析校正。

1.2.2臨床檢查記錄兩組患者性別，年齡，病程。入院后第二天空腹留取靜脈血檢查空腹血糖（FBG）、空腹胰島素（FINS）、糖化血紅蛋白（HbA1C）、及血脂。采用美國BECKMAN CX9型全自動生物化學分析儀和HbA1C分析儀，葡萄糖氧化酶法測定血糖，電化學發(fā)光法測定血胰島素，免疫比濁法測定HbAlC，酶比色法測定血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）。以HbA1C檢測值作為評價血糖控制的標準。甘油三酯>1.70mmol/L或總膽固醇>5.20mmol/L，均視為高脂血癥。并計算胰島素抵抗指數(shù)HOMA-IR（HOMA-IR=空腹胰島素mlU/LX空腹血糖mmol/L/22.5）。根據(jù)B超（美國GE公司GE E6彩色多普勒超聲顯像儀）或CT（日本東芝TSX-101A，40排16層）確診有膽管或（和）膽囊結石進行T2DM并發(fā)膽石癥與否分組。T2DM并發(fā)膽石癥設為觀察組，單純T2DM設為對照組。

1.3統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（x±s）表示，多重比較采用t檢驗和多元Logistic回歸分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組一般臨床資料比較

OSAS在T2DM并發(fā)膽石癥組發(fā)病率達71%，在單純T2DM組發(fā)病率40%。T2DM并發(fā)膽石癥組與無并發(fā)膽石癥組在性別、年齡、AI、RDI、LSpO₂差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2不同影響因素-FT2DM并發(fā)膽石癥分析

病程、合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3Logistic回歸分析

以T2DM并發(fā)膽石癥為因變量，將有顯著差異的指標作為自變量，進行Logistic回歸分析，結果顯示合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、AHI與T2DM并發(fā)膽石癥相關。提示OSAS是T2DM并發(fā)膽石癥的危險因素。見表2。

3討論

多項流行病學調查結果顯示，OSAS在正常人群的患病率為2%～4%，而在T2DM人群中上升至23%fs41。而本研究中T2DM并發(fā)膽石癥組患者中OSAS患病率更是高達71%。提示OSAS在T2DM并發(fā)膽石癥的住院患者中患病率遠遠高于正常人群及T2DM人群。在單純T2DM組發(fā)病率40%亦是比23%明顯升高，不排除樣本量小，地區(qū)差異引起。

目前國內外關于OSAS與血糖，胰島素抵抗，血脂代謝相關性均有大量的研究報道。流行病學和實驗證據(jù)均顯示OSAS與糖代謝紊亂存在著獨立的相關性。OSAS可使T2DM平均血糖水平升高、血糖波動幅度加大、胰島素敏感性下降以及胰島素抵抗加重。且OSAS引起的高胰島素血癥和胰島素抵抗也是加重T2DM發(fā)展的關鍵因素。已有研究發(fā)現(xiàn)伴有OSAS的糖尿病患者較單純糖尿病患者更容易發(fā)生IR.血糖控制不佳及脂代謝紊亂。而T2DM患者的高胰島素血癥，胰島素抵抗，血糖控制不佳，高脂血癥等因素均與并發(fā)膽結石有明顯關系。陳琰，張春華研究顯示，血清高胰島素血癥，血糖控制不理想，血脂代謝紊亂均可導致糖尿病患者并發(fā)膽石癥的幾率增加。其機制可能與以下有關：胰島素抵抗，高胰島素水平可激活低密度脂蛋白（LDL）受體，加強LDL膽固醇轉運至肝臟，胰島素又可激活肝的羥甲基戊二酰輔酶A還原酶，從而增加膽固醇排泄到膽汁中。高脂血癥可導致膽汁膽固醇過飽和，是膽石癥形成的危險因素。同時高脂血癥可引起膽囊收縮功能降低，使膽囊排泄分泌減少，造成膽固醇結晶析出形成膽結石。

本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM并發(fā)膽石癥與病程，合并OSAS、HbAlc、高血脂、HOMA-IR相關，T2DM并發(fā)膽石癥組患者的病程、HbAlc、高血脂、HOMA-IR、均高于單純T2DM組，均經多元回歸分析，提示病程長、合并OSAS、長期血糖控制不良、脂質代謝紊亂、胰島素抵抗是T2DM并發(fā)膽石癥的危險因素。推測合并OSAS時更嚴重的胰島素抵抗及血糖、血脂代謝紊亂促進了T2DM并發(fā)膽石癥的發(fā)生、發(fā)展。

目前關于睡眠呼吸紊亂指標和糖尿病相關性的臨床研究，包括橫斷面調查或病例對照研究，其中共25項研究認為OSAS嚴重程度與糖尿病呈獨立相關性。邵琦等研究發(fā)現(xiàn)AHI與IR存在顯著相關聯(lián)系。一項來自美國社區(qū)150名健康男性研究發(fā)現(xiàn)，AHI與IR有獨立相關性。Kosseifi等研究發(fā)現(xiàn)呼吸暫停指數(shù)與糖尿病慢性并發(fā)癥相關。本研究中發(fā)現(xiàn)觀察組患者AHI水平高于對照組，提示觀察組OSAS嚴重度比對照組更重。經多元回歸分析，AHI與T2DM并發(fā)膽石癥相關，AHI也是T2DM并發(fā)膽石癥的獨立危險因素?？赡芘cAHI導致和加重胰島素抵抗，促進糖尿病并發(fā)膽石癥的發(fā)生有關。

本研究結果提示T2DM合并膽石癥患者中OSAS發(fā)病率升高，OSAS與T2DM并發(fā)膽石癥風險具有相關性，OSAS是T2DM并發(fā)膽石癥的獨立危險因素，睡眠檢測指標AHI是其獨立危險因素。但我們的研究是橫斷面研究，且病例數(shù)較少，未來仍需要多中心大樣本前瞻性隊列研究來探討OSAS與T2DM并發(fā)膽石癥的相關性。