史海全

[摘要]目的觀察超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流對急性重癥膽源性胰腺炎患者癥狀及危重病評分、生化指標(biāo)的影響效果，以期探討該治療措施的有效性及安全性。方法回顧性分析我科收治的68例急性重癥膽源性胰腺炎患者相關(guān)資料，對治療前、治療后3d患者主要臨床癥狀的改善情況、危重病評分變化情況（包括APACHEⅡ、Bahhazar CT以及MODS評分）、生化指標(biāo)改善情況，以及患者穿刺后發(fā)生并發(fā)癥的情況進(jìn)行觀察。結(jié)果所有患者均成功在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)，68例患者在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱、呼吸困難等主要臨床癥狀較治療前明顯緩解。與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Bahhazar CT、MODS評分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后患者共出現(xiàn)并發(fā)癥3例（4.41%），均經(jīng)治療后緩解。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流可有效改善急性重癥膽源性胰腺炎患者的癥狀，降低危重病評分，改善生化指標(biāo)，安全性較好，具有臨床推廣價值。

[關(guān)鍵詞]急性胰腺炎；膽源性；重癥；經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)；超聲

急性重癥胰腺炎（SABP）以發(fā)病迅速、致死率高而成為臨床常見危急重癥之一，其中尤以膽源性胰腺炎常見，約占70%左右，而占據(jù)首要地位，其發(fā)病多與膽胰管的共同通路梗阻以致于出現(xiàn)炎癥、水腫或者狹窄，從而導(dǎo)致膽汁返流入胰管或者胰液排出不暢，以致于其內(nèi)壓升高等因素有關(guān)，已有研究指出，梗阻時間與急性膽源性胰腺炎的病情進(jìn)展呈現(xiàn)正相關(guān)，因此，臨床治療多以解除梗阻的膽道引流措施為主，隨著近年來微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺術(shù)以其可較好的進(jìn)行“減壓、引流、給出路”而漸趨應(yīng)用于膽道梗阻性疾病的治療之中，但其對于急性重癥膽源性胰腺炎的急救效果如何，目前研究較為鮮見，本研究通過對于我院收治的急性重癥膽源性胰腺炎患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期探討該治療措施的有效性及安全性，從而為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年6月將在我科急診治療的68例急性重癥膽源性胰腺炎患者作為研究對象，其中男39例，女29例；年齡32～72歲，平均（53.8±2.5）歲；病程18～92h，平均（36.2±7.2）h；影像學(xué)結(jié)果：提示膽總管擴(kuò)張者78例，膽泥淤積者45例；基礎(chǔ)疾病情況：膽總管結(jié)石者75例，合并膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石者32例，膽囊結(jié)石合并膽囊炎者17例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡：18～75歲；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）臨床資料完整；（4）患者家屬知曉研究內(nèi)容，前述知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有肝病以及出現(xiàn)凝血功能異常者；（2）有膽道手術(shù)史導(dǎo)致的膽道結(jié)構(gòu)改變者；（3）穿刺部位出現(xiàn)感染者；（4）有嚴(yán)重精神障礙及疾患者。

1.2治療措施

基礎(chǔ)治療措施：患者收治后予以吸氧、禁食以及胃腸減壓、改善水及電解質(zhì)紊亂等措施，同時予以抑制胰酶分泌的生長抑素、抑制胃酸分泌的洛賽克以及抗生素防止感染等治療，若患者出現(xiàn)呼吸不全者應(yīng)予以呼吸機(jī)輔助通氣，出現(xiàn)急性腎損傷者應(yīng)予以床旁的血液透析干預(yù)等，在胃鏡引導(dǎo)下予以所有患者行空腸營養(yǎng)管，進(jìn)行導(dǎo)瀉與灌腸后，待患者的腸道運動功能恢復(fù)后早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)支持。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)：在彩色多普勒超聲診斷儀（開立S8便攜式）引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺引流，此前需確認(rèn)患者確實存在膽道梗阻伴膽囊腫大，將患者取平臥位進(jìn)行穿刺，穿刺者位于患者的右側(cè)，在超聲定位后進(jìn)行穿刺點選擇，一般為右鎖骨中線與腋前線第7～8肋間或右肋緣下，選擇后，行術(shù)前常規(guī)鋪消毒巾，進(jìn)行局麻，將皮膚切開后將穿刺針經(jīng)切口中點經(jīng)皮經(jīng)肝沿膽囊床位置刺入膽囊，回抽見膽汁，而后方可將穿刺針?biāo)腿氪┐虒?dǎo)管，以不超過5cm為宜，拔出穿刺針后留置導(dǎo)管，確定導(dǎo)管尾端位于膽囊后即可進(jìn)行固定，連接引流袋，抽取膽汁后送檢。

1.3觀察指標(biāo)

癥狀改善情況：在治療前、治療后3d進(jìn)行患者主要臨床癥狀如腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱、呼吸困難的改善情況，主要采取患者主觀表述法進(jìn)行評定。危重病評分：在治療前、治療后第3d分別采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ評分（APACHEⅡ）、急性胰腺炎嚴(yán)重度的多層螺旋CT（Balthazar CT）評分、多器官功能障礙綜合征評分（MODS）對患者進(jìn)行評價，其中APACHEⅡ評分系統(tǒng)計算分值應(yīng)以急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和為APACHEⅡ分值，Balthazar CT評分將胰腺外侵犯與增強后未強化的胰腺壞死區(qū)結(jié)合起來，故而被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)，CT嚴(yán)重程度指數(shù)（CTSI）=急性胰腺炎分級+胰腺壞死程度，嚴(yán)重度分為三級：Ⅰ級，0～3分；Ⅱ級，4～6分；Ⅲ級，7～10分，Ⅱ級以上為重癥。該評分不僅可以顯示胰腺腫大、壞死、出血，還能夠顯示胰外的腹腔、腹膜后腔以及腎筋膜的受累情況，并能夠很好地為臨床提供治療依據(jù)；MODS評分系統(tǒng)共納入6個器官系統(tǒng)，每個臟器系統(tǒng)的功能好壞各以一個指標(biāo)判定，根據(jù)臟器功能損傷程度將6個指標(biāo)分別賦予不同的分值，以便評價臟器損傷嚴(yán)重程度。生化指標(biāo)改善情況：在治療前、治療后第3天抽血對患者的白細(xì)胞（WBC）正常值（4～10）×10⁹個/L、降鈣素原（PCT）正常值0～0.5、C-反應(yīng)蛋白（CRP）正常值0～10mg/L為陰性，10mg/L為陽性、血淀粉酶（AMS）碘比色檢測血清正常值800～1800U/L、血清脂肪酶（LIP）正常值0～240U/L進(jìn)行檢測，以及進(jìn)行肝功能檢測以比較谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）正常值0～40U/L、總膽紅素（TBIL）正常值3.42～20μmol/L的變化。

1.4并發(fā)癥情況

觀察患者穿刺后發(fā)生出血、膽瘺、腸道損傷、導(dǎo)管易位及滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理

將本研究中的所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行整理與分析，計資料以（x±s）表示，如資料呈正態(tài)分布且方差齊時，組問比較采用單因素方差分析（One-way ANOVA）；如不呈正態(tài)分布、方差不齊時以均數(shù)描述，通過轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)模式使其符合正態(tài)分布或采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后患者的癥狀改善情況

所有患者均成功在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)，68例患者在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱、呼吸困難等主要臨床癥狀均治療前明顯緩解。

2.2治療前后患者的危重病評分比較

與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Balthazar CT以及MODS評分均降低明顯，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3治療前后患者的生化指標(biāo)改善情況比較

與治療前比較，治療后患者的WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4治療后患者的并發(fā)癥情況

治療后患者共出現(xiàn)并發(fā)癥3例（4.41%），其中發(fā)生1例膽瘺，經(jīng)引流后癥狀緩解，2例引流不暢，由于導(dǎo)管易位所導(dǎo)致，經(jīng)治療后癥狀改善，未發(fā)生出血、腸道損傷并發(fā)癥。

3討論

急性重癥膽源性胰腺炎由于其起病多與胰腺炎以及基礎(chǔ)疾病有關(guān)，在雙重打擊下導(dǎo)致患者的癥狀均重，而且發(fā)病迅速，若失治誤治多容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)較多并發(fā)癥且致死率較高，而依據(jù)現(xiàn)已公認(rèn)的發(fā)病“膽胰返流”學(xué)說，該病是由于膽管、胰管共同通路梗阻，引發(fā)胰酶激活自身消化而發(fā)病，但細(xì)究而言，胰酶僅是對于血循環(huán)障礙、缺血或己壞死的組織進(jìn)行消化，而對于血循環(huán)良好且有活力的組織無法進(jìn)行消化，由此可見，本病發(fā)生與發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)是組織內(nèi)壓力增高、血管痙攣、血循環(huán)障礙。同時，在本病的急性反應(yīng)期，由于大量炎癥介質(zhì)被釋放以致于全身炎癥反應(yīng)綜合征與代償性抗炎反應(yīng)綜合征失衡，故而患者多會出現(xiàn)以體克、呼吸功能障礙、腎功能障礙等為主要癥狀的MODS，但若此時對于患者進(jìn)行手術(shù)治療，大多無法耐受，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險增加，近年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，在解除急性重癥膽源性胰腺炎梗阻方面采用ERCP聯(lián)合乳頭括約肌切開或經(jīng)鼻膽管引流取得了較好的效果，但是由于部分患者受自身情況所限或者醫(yī)院的技術(shù)條件限制，無法進(jìn)行該微創(chuàng)手術(shù)，因此，探討可較好的解除膽道梗阻、充分引流膽汁達(dá)到膽道減壓目的，且對于患者的要求較低，易于操作的微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)今危急重癥科需要解決的難題之一。

超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)近年來多應(yīng)用于膽道梗阻患者的治療之中，其操作是在局麻狀態(tài)下進(jìn)行，對于患者的生理狀況的影響較小，且對于手術(shù)環(huán)境、設(shè)備的要求不高，適宜在床邊或者ICU開展。該手術(shù)的本質(zhì)是為膽囊進(jìn)行造瘺，以通過對其進(jìn)行減壓進(jìn)而緩解膽道及胰腺組織內(nèi)的壓力發(fā)揮療效，其關(guān)鍵在于超聲對穿刺點的準(zhǔn)確定位，而穿刺點選擇膽囊床，主要由于該解剖位置距右前下肝蒂較遠(yuǎn)，無明顯大血管，故而可為穿刺安全提供保障，而加之肝包膜的壓迫作用以及后期形成的竇道，可較好的防止形成肝內(nèi)血腫和腹腔內(nèi)出血，且經(jīng)肝下緣進(jìn)行穿刺更是有效防止出現(xiàn)導(dǎo)管滑脫而出現(xiàn)膽漏并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，所有患者均成功在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊置管引流術(shù)，且在治療3d后均自感腹痛、腹脹、惡心、發(fā)熱、呼吸困難等主要臨床癥狀均治療前明顯緩解。與治療前比較，治療后的APACHEⅡ、Balthazar CT、MODS評分以及WBC、PCT、CRP、AMS、LIP以及TBIL均降低明顯，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽囊引流術(shù)可較好的緩解急性重癥膽源性胰腺炎的臨床癥狀、降低炎癥反應(yīng)、改善胰腺功能，而且由于膽道壓力的解除，從而導(dǎo)致危重病評分亦降低，進(jìn)一步證實了該項治療措施的有效性。不可否認(rèn)的是，任何一種侵襲性操作均存在一定的風(fēng)險，在本研究中雖全部穿刺成功，但經(jīng)過治療后共出現(xiàn)并發(fā)癥3例（4.41%），其中發(fā)生1例膽瘺，經(jīng)引流后癥狀緩解，2例引流不暢，由于導(dǎo)管易位所導(dǎo)致，經(jīng)治療后癥狀改善，未發(fā)生出血、腸道損傷并發(fā)癥。由此提示我們在進(jìn)行該項措施的治療過程中，準(zhǔn)確的超聲定位、操作者精準(zhǔn)的穿刺技能以及對于并發(fā)癥的熟練處理能力，是保障穿刺治療成功的基石。