陳若 毛文君 鄭明峰 陳靜瑜 何毅軍 葉書高 劉峰 陸榮國

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CT引導下Hook-wire定位對早期肺癌術后復發(fā)率的影響

陳若 毛文君 鄭明峰 陳靜瑜 何毅軍 葉書高 劉峰 陸榮國

目的 探討胸腔鏡術前CT引導下Hook-wire不同定位方式，對Ⅰ期肺癌切除術后復發(fā)率的影響。方法 2010年1月至2013年12 月，我院共收治了147例肺部孤立性小結節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)或磨玻璃樣病變(ground-glass opacity ,GGO)。經(jīng)過刪選后共有125例患者納入研究，其中SPN 81例，GGO 44例，所有患者胸腔鏡手術前均行Hook-wire定位，68例患者接受Hook-wire穿刺針穿過病灶，57例貼近病灶定位于周圍正常肺組織中。根據(jù)手術結果，評價Hook-wire不同定位方式定位的效果，對早期肺癌術后復發(fā)的影響，使用Logistic回歸分析早期肺癌經(jīng)Hook-wire定位切除術后復發(fā)的危險因素。結果 125例患者術前平均定位時間為(20±8)min，3例出現(xiàn)導絲脫落(2.4%)，無癥狀并發(fā)癥78例。所有患者均行胸腔鏡下手術治療，12例由于胸腔粘連中轉開胸，術后病理：原發(fā)性肺癌76例，良性病變44例，5例為轉移性腫瘤。原發(fā)性肺癌患者中，Hook-wire定位穿過病灶40例，貼近病灶定位36例，術后9例復發(fā)，前者復發(fā)率明顯高于后者(20%vs2.8%,P=0.031)。單因素和多因素Logistic回歸分析顯示，亞肺葉切除、病理為腺癌、Hook-wire穿過病灶定位、術前穿刺出血是術后復發(fā)的獨立危險因素，術后輔助化療為保護性因素。結論 胸腔鏡術前早期肺癌經(jīng)CT引導下Hook-wire定位，穿過病灶定位的術后復發(fā)率高于貼近病灶定位，對于直徑≤2.0 cm的早期肺癌，選擇亞肺葉切除術需謹慎。

CT引導；Hook-wire定位；早期肺癌；復發(fā)率；胸腔鏡手術

近年來，隨著CT技術在肺癌篩查中的廣泛應用，尤其是低劑量CT用于肺癌的篩查，越來越多的肺部孤立性小結節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN)和磨玻璃樣病變(ground-glass opacity,GGO)被發(fā)現(xiàn)[1-2]。根據(jù)此類病灶的影像學表現(xiàn)，判別其良惡性存在一定的困難，電視胸腔鏡手術(VATS)由于手術時間短、創(chuàng)傷小，在SPN和GGO的治療中應用廣泛，但VATS術者術中難以用手指直接觸摸肺組織，器械探查存在局限性，因此術前CT引導下Hook-wire定位在肺部SPN或GGO胸腔鏡手術中應用廣泛，而且術前Hook-wire定位具有良好的安全性和有效性。但常規(guī)的Hook-wire定位針穿過腫塊定位，可使脫落的腫瘤細胞沿針道或血行轉移，是肺癌術后復發(fā)的高危因素之一。本研究探討Hook-wire穿刺針穿過病灶或貼近病灶定位對早期肺癌術后復發(fā)的影響，并評價其臨床價值。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析我院自2010年1月至2013年12月，收治的147例肺部孤立性SPN(95例)或GGO患者(52例)臨床資料，其中男性91例，女性56例，年齡31-78歲，平均58.3歲，SPN和GGO(見圖A)所示，本研究經(jīng)本院倫理委員會批準同意，所有患者均簽署知情同意書。本研究患者納入標準：① 肺部孤立性SPN或GGO，② 病灶最大徑5-20 mm，③ 病灶距離臟層胸膜為5-35mm，④ 胸膜無粘連；所有符合者方可納入研究?；颊吲懦龢藴剩孩?病灶和胸膜粘連明顯，累及臟層胸膜，② 病灶最大徑>20 mm，③ 病灶距臟層胸膜<5mm，④ 肺門或縱隔見明顯腫大淋巴結，⑤ 既往有惡性腫瘤病史，⑥ 患者無法耐受手術；符合以上任一條者即剔除研究。所有患者接受CT引導下Hook-wire定位穿刺后VTAS手術切除病灶。

患者納入研究前均由1名影像科醫(yī)師和1名胸外科醫(yī)師共同閱片(均具有15年以上閱片經(jīng)驗)，當意見無法統(tǒng)一時由一名胸外科主任醫(yī)師(具有25年以上臨床經(jīng)驗)共同探討，決定是否納入。所有肺部病灶定位由1名影像科醫(yī)師(具有10年以上肺穿刺經(jīng)驗)和1名胸外科醫(yī)師共同完成。

圖A 左：肺部GGO；右：肺部SPN

二、定位方法及胸腔鏡手術

共有125例患者符合納入標準，進行進一步研究。所有患者在VATS術前2小時送至CT室，行胸部CT掃描(雙源64排螺旋CT，德國simenz公司,層厚3mm)，選擇合適體位，確定最佳進針的深度和路線，應盡量避開肋骨及肺裂的層面。常規(guī)消毒、鋪巾，以2%的利多卡因局麻后置入Hook-wire套管穿刺針，根據(jù)研究要求調整角度，穿刺針穿過病灶或貼近病灶約5-10mm穿入正常肺組織中，重復CT掃描(層厚3mm)，若穿刺針成功到達目標位置，再將金屬鉤推進或固定鋼絲，同時后退套管針2.0cm，金屬鉤會自動彈開，這時輕拉鋼絲會有阻力感，重復行CT掃描(層厚3mm)，顯示定位針位置正確，再次CT掃描確定金屬鉤錨定膨脹良好，將套管針拔出，頂端超過病灶約5 mm，同時觀察是否有氣胸、血胸等并發(fā)癥發(fā)生，定位過程(圖B)所示。(圖C)顯示定位針穿過病灶和貼近病灶定位。體外鋼絲以無菌紗布覆蓋固定，輪椅送患者入手術室行VATS手術。

患者全麻后取側臥位，患側朝上，VATS采用兩孔或三孔法，根據(jù)病灶位置選擇最適當部位做一約2.0cm切口，距臟層胸膜3 cm剪斷鋼絲，用抓鉗提起定位鋼絲，根據(jù)病灶深度及部位，使用腔鏡下肺直線切割縫合器楔形切除病灶或行肺段切除術，取出標本(圖D和圖E)，送快速冰凍切片檢查，根據(jù)病理結果決定下一步手術方案。若病灶為良性病變，則結束手術，若為轉移性病灶，將病灶楔形切除后結束手術，隨后請相關科室醫(yī)師會診共同商討進一步治療方案。如病變?yōu)樵l(fā)性肺癌，若患者情況能耐受肺葉切除術，則繼續(xù)行肺葉切除術加系統(tǒng)性淋巴結清掃，若患者肺功能差，無法耐受肺葉切除，則在先前肺楔形切除或肺段切除的基礎上行系統(tǒng)性淋巴結清掃(亞肺葉切除術)。所有患者出院后在我院隨訪，檢查包括血液學和影像學指標，如腫瘤指標、頭、胸部CT、腹部彩超、骨掃描等，隨訪至2015年12月。

圖B Hook-wire 肺部病灶穿刺定位

圖C 左：定位針穿過病灶；右：定位針貼近病灶

圖D 左：術中所見，導絲定位在肺部病灶中；右：定位鋼絲

圖E 左：確定手術切除范圍；右：切除的病灶及切口大小

三、統(tǒng)計學方法

結 果

一、 結節(jié)定位及并發(fā)癥情況

125例患者術前平均定位時間為(20±8)min，其中定位針穿過病灶68例，貼近病灶定位于正常肺組織中57例，病灶直徑平均為(15±5)mm，距離臟層胸膜平均為(20±14)mm。125例患者中，原發(fā)病SPN 81例，GGO 44例，均為肺部孤立性病灶，其中右上肺13例(10.4%)，右中肺25例(20.0%)，右下肺42例(33.6%)，左上肺18例(14.4%)，左下肺27例(21.6%)。125例定位穿刺中，3例出現(xiàn)導絲脫落(2.4%)，無癥狀并發(fā)癥78例(62.4%)，其中氣胸47例(45例氣胸范圍<20%，2例為30%)，少量出血20例，少量氣胸并出血11例。患者并發(fā)癥多較輕微，隨后送入手術室行VATS手術治療。

二、 胸腔鏡手術及術后病理情況

125例患者中肺癌76例，7例患者由于胸腔粘連、暴露困難改為胸腔鏡輔助下手術治療，術后病理包括腺癌48例，鱗癌21例，腺鱗癌4例，肺泡細胞癌3例。76例原發(fā)性肺癌患者中，40例術前肺部病灶定位方式為Hook-wire穿刺針穿過病灶，定義為(組一)，36例為貼近病灶定位(約5-10mm)，定義為(組二)。組一 26例患者手術方式為肺葉切除加系統(tǒng)性淋巴結清掃，14例患者由于肺功能欠佳或高齡接受亞肺葉切除術，隨后行系統(tǒng)性淋巴結清掃，組二中肺葉切除術21例，亞肺葉切除術15例，兩組手術方式無明顯統(tǒng)計學差異(P=0.550)。兩組患者詳細臨床資料比較見表1，具有可比性。組一40例患者中，ⅠA期32例，ⅠB期5例，ⅡA期2例，ⅡB期1例。組二患者，ⅠA期26例，ⅠB期7例，ⅡA期1例，ⅡB期2例。(見表1)。

表1 Hook-wire不同定位方式肺癌患者臨床資料

三、Hook-wire不同定位方式對肺癌術后復發(fā)的影響

76例肺癌患者術后均在我院隨訪，組一14例接受術后輔助化療，8例接受酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitors,TKIS)藥物治療，組二 術后輔助化療10例，接受TKIS藥物治療5例。隨訪至2015年12月，兩組患者共有9例患者復發(fā)，復發(fā)率為11.8%，死亡6例(7.9%)，其中組一復發(fā)率為20%(8/40)，顯著高于組二2.8 % (1/36)，P=0.031，組一患者肺癌死亡率顯著高于組二患者(6/40,15% VS 0/36,0 %，P=0.026)。

四、早期肺癌經(jīng)Hook-wire定位切除術后，復發(fā)的單因素和多因素Logistic回歸分析

根據(jù)肺癌患者術后病理分期，剔除6例Ⅱ期患者，提取70例IA、IB期患者的臨床資料進行分析?；颊吲R床資料因素如年齡、性別、吸煙狀況、病灶大小、病灶類型、病灶形態(tài)、病灶距胸膜深度、是否合并慢性阻塞性肺疾病、術前穿刺出血、手術方式、術后病理類型、Hook-wire定位方式、術后化療等，先納入單因素Logistic回歸模型分析，結果顯示患者高齡、性別為男性、吸煙、合并慢性阻塞性肺疾病，術前穿刺出血、行亞肺葉切除術、病理類型為腺癌、Hook-wire定位穿刺經(jīng)過病灶是早期肺癌術后復發(fā)的危險因素，術后輔助化療為保護性因素，(見表2)。

表2 早期肺癌經(jīng)Hook-wire定位切除術后， 復發(fā)的單因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析有統(tǒng)計學意義的9個變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結果顯示亞肺葉切除、病理為腺癌、Hook-wire定位穿刺經(jīng)過病灶、術前穿刺出血是早期肺癌術后復發(fā)的獨立危險因素，術后輔助化療為保護性因素(見表3)。

表3 早期肺癌經(jīng)Hook-wire定位切除術后， 復發(fā)的多因素Logistic回歸分析

討 論

隨著CT技術的快速發(fā)展，體檢發(fā)現(xiàn)的肺部小病灶(直徑≤20mm)逐年增多[3-4]，但通過影像學檢查往往不能判斷病灶良惡性，定期隨訪期間許多患者心理壓力巨大，因此胸腔鏡下手術切除是主要的治療手段。由于病灶位于胸膜下，直徑較小，僅單純手指觸診或器械探查不能滿足胸腔鏡手術對病灶的定位要求。術前肺部病灶定位是手術的關鍵，目前肺部小病灶定位方式主要是在CT或彩超引導下，通過細針穿刺注射染料(亞甲藍等)、對比劑或放射性核素，也可在病灶內(nèi)放置帶鉤鋼絲(Hook-wire)[5-7]。術中超聲定位需要肺組織處于萎陷狀態(tài)，且超聲分辨率比較低，不同操作者之間定位時可能存在較大偏差，因此彩超在肺部小病切除術前定位中應用較少。CT引導下通過細針穿刺注射對比劑等存在多種風險，目前逐漸被帶鉤鋼絲取代。Mark等[8]于1992年首次提出了Hook-wire定位，隨后被認為是最傳統(tǒng)的肺部SPN或GGO定位技術，臨床上取得了較好的效果，很大程度提高了定位的準確性，使手術時間縮短，特別是對于亞厘米級病灶優(yōu)勢更明顯[9-10]。本研究共125例患者接受了Hook-wire術前定位，僅3例出現(xiàn)導絲脫落，可能與患者由CT室搬運至手術室有關，因此對于此類手術，在雜交手術間定位后直接手術，既可縮短手術時間，又可減少長途搬運導致鋼絲脫落、氣胸、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。本組有78例(62.4%)患者Hook-wire定位后出現(xiàn)并發(fā)癥，但大多無癥狀，我們定位后即刻行VATS下手術治療，對手術產(chǎn)生的影響很小，因此Hook-wire術前定位具有較好的安全性。

目前少有文獻報道不同定位方式對早期肺癌術后復發(fā)率的影響，雖然有中心采取Hook-wire定位針穿過病灶和貼近病灶定位，但沒有分析兩種定位方式對肺癌術后復發(fā)的影響。本研究中，我們首次分析，Hook-wire定位針穿過病灶與定位針貼近病灶相比，前者肺癌術后的復發(fā)率和死亡率明顯高于后者(P<0.05)，單因素和多因素Logistic回歸分析也顯示Hook-wire定位穿刺經(jīng)過病灶是肺癌術后復發(fā)的危險因素，結果也顯示術前穿刺出血、病理為腺癌也是獨立危險因素。我們認為，Hook-wire穿刺針經(jīng)過病灶時，由于惡性腫瘤細胞間的黏合性較差，受到機械刺激后可能出現(xiàn)脫落，出現(xiàn)針道轉移，病灶行亞肺葉切除，存在腫瘤細胞殘留的可能性；術前定位時出現(xiàn)穿刺出血，病人出現(xiàn)痰血，即使行肺葉切除術，也不能排除腫瘤細胞血行轉移的可能，因此貼近病灶穿刺能避免直接接觸腫瘤細胞，減少了肺癌直接或血行轉移的可能性。在以后的臨床工作中，我們盡量選擇貼近病灶穿刺定位腫塊，避免腫瘤的直接播散和轉移，從而降低早期肺癌術后復發(fā)的風險。肺癌術后腺癌的復發(fā)率明顯高于鱗癌等其他非小細胞肺癌，本研究Logistic回歸分析也證實了腺癌是肺癌復發(fā)的獨立危險因素。

早期肺癌行肺葉還是亞肺葉切除，一直存在爭議。1995年Ginsberg等的一項多中心研究[11]，通過比較肺癌患者接受肺葉切除或亞肺葉切除的預后，結果發(fā)現(xiàn)亞肺葉切除的患者肺癌復發(fā)率明顯高于肺葉切除的患者，腫瘤特異性病死率增加50%，病死率增加30%，此后肺葉切除術被確定為早期肺癌的標準術式。但許多高齡、心肺功能差的早期肺癌患者無法耐受肺葉切除，僅能行亞肺葉切除以保存更多的肺功能，但隨著臨床研究的深入，越來越多的研究證明此類患者接受亞肺葉切除術安全有效，與標準的肺葉切除術相比，遠期復發(fā)率、生存率沒有顯著性差異。Dell’Amore等對319例年齡大于75周歲的肺癌患者術后資料進行研究，經(jīng)過合理的術前準備、綜合考慮手術安全因素后，早期老年肺癌患者行亞肺葉切除術可達到良好的效果[12]。

盡管根據(jù)第七版國際肺癌診療指南，Ⅰ期肺癌患者手術方式，建議采用解剖性肺葉切除術+系統(tǒng)性淋巴結的清掃或采樣，對于無法耐受肺葉切除的患者，采用亞肺葉切除術。但對于肺功能良好，能耐受肺葉切除術的早期肺癌患者，是否一定需要行亞肺葉切除術？Okada等[13]于在2005年回顧分析了1272例非小細胞肺癌完全切除后的臨床結果，結論指出對于直徑≤2.0cm的無淋巴結轉移的早期非小細胞肺癌應行亞肺葉切除術，但對于病灶直徑在2.0-3.0cm的患者最佳手術方式尚待進一步的研究。隨后2006年Okada等[14]報道了一項直徑≤2 cm的I A期非小細胞肺癌手術治療的前瞻性多中心非隨機研究，指出亞肺葉組與肺葉組5年生存率分別為89.6%和89.1%，5年無病生存率為85.9%和83.4%，結果無統(tǒng)計學差異，肺葉切除術在術后復發(fā)和預后方面并不占優(yōu)，但亞肺葉切除在肺功能保護上更具優(yōu)勢。也有專家提出不同意見，2011年Kates等通過研究指出亞肺葉切除的選定標準應為腫瘤直徑≤1.0 cm的病灶[15]，Landreneau等的一項前瞻性非隨機多中心研究指出，肺癌肺葉切除術較亞肺葉切除術局部復發(fā)率低，5年生存率更好，結果有統(tǒng)計學意義[16]。本研究中單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示亞肺葉切除是早期肺癌術后復發(fā)的危險因素，我們認為對于能耐受肺葉切除的患者，不管術前采取何種病灶定位方式，應盡可能采用肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃術，此類患者肺癌復發(fā)的具體機制有待進一步研究。我們通過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)術后輔助化療可減少肺癌術后復發(fā)風險(OR=0.52，P≤0.05)，因此對于一些腫瘤復發(fā)的高?；颊撸g后進行輔助化療能減少肺癌的復發(fā)率。目前多個評估早期肺癌行肺葉切除或亞肺葉切除的大樣本多中心前瞻性隨機對照臨床研究正在進行中，最終結果對臨床工作具有重要的指導意義。

綜上所述，早期肺癌胸腔鏡手術前病灶經(jīng)CT引導下Hook-wire定位準確、并發(fā)癥輕微，能滿足定位需要。早期肺癌經(jīng)Hook-wire穿過病灶定位，肺癌復發(fā)率高于貼近病灶定位，對于直徑≤2.0 cm的早期肺癌(SPN或GGO)，肺葉切除+系統(tǒng)性淋巴結清掃是標準術式，選擇亞肺葉切除術需謹慎。

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Effect of CT-guided localization with a Hook-wire system on postoperative recurrence for early lung cancer

CHENRuo,MAOWen-jun,ZHENGMing-feng,CHENJing-yu,HEYi-jun,YEShu-gao,LIUFeng,LURong-guo

WuxiPeople'sHospital,Wuxi,Jiangsu214023,China

Objective To evaluate the effectiveness of different CT-guided localization with a Hook-wire system prior to video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) on postoperative recurrence forⅠstage lung cancer. Methods From January 2010 to December 2013, 147 patients with solitary pulmonary nodule (SPN) or ground glass opacity (GGO) was admitted to our hospital. A total of 125 patients was enrolled into the study after clear screen. CT-guided localization with a Hook-wire system was used before VATS in all patients, including 68 patients with Hook-wire needle through the lesions and 57 patients with needle close to the lesions located in the surrounding normal lung tissue. On the basis of surgery results, the effect of different CT-guided localization with Hook-wire system was estimated, the effect on postoperative recurrence was also evaluated, and the risk factors of lung cancer recurrence after localization with a Hook-wire system was illustrated by Logistic regression analysis. Results The mean preoperative localization time of 125 patients was(20±8)min, and localization failure was found in 3 cases due to guide wire slipping. There were 78 cases of complication without symptoms. All patients underwent VATS for their disease, excluding 12 patients because of thoracic cavity adhesion and they received thoracotomy. After pathological examinations, there were 76 lung cancer, 44 benign lesions, and 5 metastatic tumors. Among the 76 patients with lung cancer, 40 patients with Hook-wire needle through the lesions and 36 patients with needle close to the lesions.Nine patients suffered cancer recurrence, and the rate was higher for patients in the former group than in the latter group (20%vs2.8%,P=0.031). Univariate and multivariate logistic regression analysis showed sub-lobar resection, adenocarcinoma, Hook-wire needle through the lesions, and bleeding during localization were independent risk factors for lung cancer recurrence. However, adjuvant chemotherapy was protective factor. Conclusion CT guided localization for early lung cancer with Hook-wire system is prior to VATS. The postoperative cancer recurrent rate is higher in patients with needle through the lesions than close to the lesions. For patients of early lung cancer with diameter≤2.0 cm, sub-lobar resection should be conducted with great cautions.

CT-guided; Hook-wire localization; early lung cancer; recurrent rate; video-assisted thoracoscopic surgery

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.005

214023 江蘇 無錫，南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院胸外科、江蘇省人體器官移植重點實驗室

毛文君, E-mail：maowenjun1@126.com

2016-06-23]