李建東 郝淑玲 王斐

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·誤診分析·

雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)、腫塊伴空洞影誤診為肺結(jié)核1例分析

李建東 郝淑玲 王斐

我們收治1例胸部CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)、腫塊伴空洞影患者，在外院長(zhǎng)期誤診為肺結(jié)核，我院經(jīng)皮肺活檢診斷為肺腺癌。現(xiàn)報(bào)道分析患者的胸部CT表現(xiàn)，提高對(duì)肺腺癌影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，減少誤診。

病例資料

患者男性，64歲，農(nóng)民。因發(fā)現(xiàn)肺部多發(fā)性結(jié)節(jié)影11個(gè)月于2015-4-10住院。患者11個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳膿痰，痰中帶血絲，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胸部CT:雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影。當(dāng)?shù)丶部刂行脑\斷為“肺結(jié)核病”，給予HRZE抗結(jié)核治療6個(gè)月，復(fù)查胸部CT肺部病變無(wú)吸收，遂行支氣管鏡檢查，氣管鏡刷片涂片、肺泡灌洗液集菌、病理檢查未見(jiàn)抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞。CT引導(dǎo)下左下肺結(jié)節(jié)活檢，病理為間質(zhì)纖維組織增生(圖1-4)。繼續(xù)抗結(jié)核治療共8個(gè)月，患者自行停藥1月后復(fù)查胸部CT，肺部病變?nèi)?無(wú)吸收，再次應(yīng)用原方案抗結(jié)核治療3月后住我院。患者15年前因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，分別于2010年、2013年、2014年三次行膽總管取石術(shù)。否認(rèn)家族遺傳性疾病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓147/95mmHg。意識(shí)清楚，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無(wú)紫紺，胸廓無(wú)畸形，雙肺呼吸音清晰，左下肺可聞及濕啰音。心率79次/分，心律齊，未聞及雜音。腹部可見(jiàn)三條長(zhǎng)約12cm,8cm,2cm手術(shù)切口瘢痕，肝脾未觸及腫大。雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指(趾)。入院診斷：雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)、團(tuán)塊、空洞影性質(zhì)待查。

患者住院后檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞5.13×109/L,中性粒細(xì)胞57.7%，淋巴細(xì)胞34.5%，血紅蛋白157g/L，血小板計(jì)數(shù)198×109/L。尿、便常規(guī)正常，血糖3.69mmoL/L，肝功能、血肌酐、尿素氮、心肌酶，谷草轉(zhuǎn)氨酶、血脂、離子正常?？菇Y(jié)核抗體三項(xiàng)(16KD,38KD,LAM)均陰性。T-SPOT-TB A抗原 4SFCs/109，B抗原0 FCs/109。凝血功能，D-二聚體正常。腫瘤標(biāo)志物：CA19-9 91.8U/mL,非小細(xì)胞肺癌5.7ng/mL,,血清CA50 77.5IU/mL,血清CA-242 49.7IU/mL。痰涂片抗酸染色：未見(jiàn)抗酸桿菌。痰培養(yǎng)：未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。痰涂片：未見(jiàn)細(xì)菌。心臟超聲正常，腹部超聲：膽囊未顯示，肝胰脾、雙腎正常。胸部CT(2015-4-10):雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)，腫塊伴空洞(圖1-3)。胸片：左上肺團(tuán)塊影，雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影，主動(dòng)脈硬化。腹部CT: 膽囊切除、膽總管取石術(shù)后”改變； 考慮右腎血管平滑肌脂肪瘤可能。電子支氣管鏡檢查：氣管、支氣管黏膜光滑，輕度充血，各支氣管開(kāi)口通暢，未見(jiàn)新生物。經(jīng)皮肺活檢(左下肺團(tuán)塊)病理報(bào)告：少許肺組織，局部見(jiàn)腺癌(附壁狀腺癌，黏液與非黏液混合型)，未見(jiàn)明確間質(zhì)浸潤(rùn)(圖5-6)。 免疫組化染色顯示腫瘤細(xì)胞：Ki-67(局部+ 5%)，p53(散在少許+)，CEA(+)，TTF-1(弱+)，Her-2(1+)，Topo(+，低表達(dá))，EGFR(局部+)，Ts(-)，p63(-)，CK5/6(-)，SPB(-)，Napsin(+)。頭顱核磁：腦內(nèi)多發(fā)白質(zhì)病變 副鼻竇炎。骨掃描：未見(jiàn)骨轉(zhuǎn)移?；颊呔芙^基因檢測(cè)。患者診斷：左肺腺癌Ⅳ期，雙肺轉(zhuǎn)移?；颊咴\斷明確，給予培美曲塞1.0，d1，卡鉑700mg,d1,靜點(diǎn)化療兩周期，患者咳嗽、咳痰消失，無(wú)痰中帶血。復(fù)查胸部CT(2015-6-5)：兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，伴空洞，對(duì)比2015-04-10左肺部分病灶略有減小，余變化不明顯(圖7-9)。后繼續(xù)化療共6周期，化療結(jié)束后2月復(fù)查胸部CT:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊，伴空洞。對(duì)比2015-06-05片肺內(nèi)部分病灶略顯增大。

討 論

肺癌目前是發(fā)病率、死亡率最高的惡性腫瘤之一，尤其是肺腺癌近年來(lái)發(fā)病率逐漸增高。肺癌常表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，痰中帶血等非特異性呼吸系統(tǒng)癥狀，因此胸部影像學(xué)檢查就成為臨床醫(yī)生初步診斷肺癌的重要手段，典型的周?chē)头蜗侔┍憩F(xiàn)團(tuán)塊、結(jié)節(jié)影，可見(jiàn)分葉、毛刺、胸膜凹陷征，但部分肺癌影像學(xué)表現(xiàn)不典型，呈多種多樣，缺乏特異性征象，常常給臨床診斷帶來(lái)困難，易被誤診。

圖1-3 2015年4月10日胸部CT平掃：雙肺結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)空洞，邊緣模糊。左下肺腫塊內(nèi)可見(jiàn)壁厚空洞，邊緣模糊。 圖4 2014年3月12日經(jīng)皮肺活檢病理：肺泡上皮輕度增生，肺泡腔可見(jiàn)紅染、滲出及少量炎性細(xì)胞，部分肺組織輕度肺不張。 圖5-6 2015年4月14日可見(jiàn)腫瘤組織，呈腺樣、乳頭狀生長(zhǎng)，局部貼壁生長(zhǎng)，細(xì)胞核大，密度高。 圖7-9 2015年6月5日化療2周期后胸部CT平掃:雙肺結(jié)節(jié)影稍縮小，左上肺結(jié)節(jié)空洞消失。左下肺腫塊空洞變薄。

本例患者臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳膿痰，痰中帶血絲，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT檢查顯示雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影、腫塊影，部分伴有空洞，厚壁、薄壁均可見(jiàn)，空洞內(nèi)壁光滑，抗結(jié)核治療無(wú)效后，經(jīng)支氣管鏡刷片，灌洗未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌及癌細(xì)胞，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢病理為間質(zhì)纖維組織增生。因未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，繼續(xù)抗結(jié)核治療，后因抗結(jié)核治療仍無(wú)效，住我院CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺活檢診斷為肺腺癌。

本例患者長(zhǎng)時(shí)間誤診為肺結(jié)核，給予抗結(jié)核治療，究其原因是咳嗽、咳痰、痰中帶血為呼吸系統(tǒng)疾病常見(jiàn)癥狀，缺乏特異性?；颊咝夭緾T顯示雙肺結(jié)節(jié)影，邊緣模糊，部分伴有空洞，左下肺腫塊影，可見(jiàn)厚壁空洞，內(nèi)壁規(guī)則。該患者病灶具有部分典型“肺結(jié)核”影像特點(diǎn)，病灶主要分布于雙肺上葉，下葉背段等肺結(jié)核病好發(fā)部位，形態(tài)多樣，呈結(jié)節(jié)、空洞，邊緣模糊，空洞內(nèi)壁規(guī)則。其影像表現(xiàn)符合肺結(jié)核多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞改變，空洞可為薄壁或厚壁，空洞內(nèi)壁可有不規(guī)則表現(xiàn)，部分可見(jiàn)液平面。但患者胸部CT有不符合典型肺結(jié)核的表現(xiàn)，一是病灶周?chē)鸁o(wú)衛(wèi)星病灶，缺乏滲出性病灶；二是肺部結(jié)節(jié)分布不符合結(jié)核病灶血行播散形成的雙肺彌漫分布的粟粒狀結(jié)節(jié)影，結(jié)節(jié)大小基本一致，多數(shù)在1-3mm的特征；三是肺結(jié)核支氣管播散型形成的沿支氣管血管紋理分布的肺內(nèi)空洞病灶及多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶，病灶呈滲出腺泡樣結(jié)節(jié)，界限不清，大小2-10mm，部分融合，可見(jiàn)樹(shù)芽征，與本例患者的結(jié)節(jié)分布、形態(tài)不同。因此，應(yīng)關(guān)注胸部CT表現(xiàn)的細(xì)微差異，有利于鑒別診斷。

本例患者胸部CT左下肺團(tuán)塊影伴空洞，雙肺多發(fā)性結(jié)節(jié)影，部分可見(jiàn)空洞，一般提示左下肺癌雙肺轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移灶特征。這種改變常見(jiàn)于細(xì)支氣管肺泡癌，2011國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)、ATS/ERS提出了新肺腺癌病理，取消了細(xì)支氣管肺泡癌的概念，歸類(lèi)為原

位腺癌或?yàn)槲⒔?rùn)性腺癌[1]。近1/4病例呈多發(fā)性結(jié)節(jié)或腫塊，亦可見(jiàn)多發(fā)性空洞，多數(shù)認(rèn)為起源是單一的，而多發(fā)性是經(jīng)支氣管播散所致。也見(jiàn)于各型原發(fā)性肺癌血源性肺內(nèi)播散。還可見(jiàn)于多原發(fā)性肺癌，研究認(rèn)為有22%的腺癌患者可有多個(gè)原發(fā)病灶，其中33%同時(shí)發(fā)生[2]。但本例患者雙肺結(jié)節(jié)影邊緣模糊，與肺轉(zhuǎn)移癌灶邊緣清楚不一致，加之第一次經(jīng)皮肺活檢病理未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞，仍誤診為結(jié)核。

陳文慧等[3]報(bào)告肺腺癌及其肺內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶可表現(xiàn)為雙肺多發(fā)性空洞影，空洞呈多樣性，從薄壁的囊腔樣空洞、環(huán)形空洞到不規(guī)則的厚壁空洞均可見(jiàn)到。大片實(shí)變影或磨玻璃影中出現(xiàn)的空洞性、環(huán)形或囊性病變(包括支氣管氣相)則僅見(jiàn)于肺腺癌。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，本例患者胸部CT符合肺腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，經(jīng)再次經(jīng)皮肺活檢診斷為肺腺癌。

總之，多種疾病的影像學(xué)均可表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影，但不同疾病之間多發(fā)性結(jié)節(jié)、空洞影在形態(tài)、分布等方面有細(xì)微的差異，要抓住其影像學(xué)特征，結(jié)合患者年齡、生活史及基礎(chǔ)疾病進(jìn)行綜合判斷，并積極獲取組織病理學(xué)診斷，避免誤診。

[1] Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International association for the study of lung cancer/American thoracic society /European respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma[J]. J Thorac oncol,2011,6(2):244-285.

[2] 周康榮主編. 胸部頸面部CT.第一版[M]. 上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1996.45-46.

[3] 陳文慧，張雪麗，張鐳,等.表現(xiàn)為雙肺多發(fā)空洞影的原發(fā)或轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的臨床特點(diǎn)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39(2)：88-92.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.049

100700 北京，陸軍總醫(yī)院呼吸科

2016-06-13]