林梅，韓旭

（北京市二龍路醫(yī)院，北京100120）

一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉的臨床觀察

林梅，韓旭

（北京市二龍路醫(yī)院，北京100120）

目的探討一次性使用弧型切割吻合器在直腸息肉治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法將66例患有直腸息肉的患者隨機(jī)分為觀察組（34例）與對(duì)照組（32例），觀察組采用一次性使用弧型切割吻合器治療，對(duì)照組采用局部切除術(shù)治療，比較兩組療效、術(shù)后疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。結(jié)果觀察組和對(duì)照組的有效率均為100％。與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量較少，術(shù)后疼痛輕，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間較短（P＜0.05）。觀察組術(shù)后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較低（11.8％），與對(duì)照組比較（34.4％），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。結(jié)論一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉療效滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)。

直腸息肉；弧形切割吻合器；臨床觀察

直腸息肉是直腸黏膜上的贅生物，其腺瘤性息肉容易產(chǎn)生惡變，也是轉(zhuǎn)變?yōu)橹蹦c癌的危險(xiǎn)因素[1]。直腸息肉癌變率隨息肉增大而增加，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即進(jìn)行治療，能減少及避免其轉(zhuǎn)變?yōu)橹蹦c癌等嚴(yán)重后果[2]。為探討有效的治療方法，近兩年來(lái)本院采用一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月-2015年6月本院收治的66例直腸息肉患者，臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多、便血，部分患者有肛門墜脹感。66例患者隨機(jī)分為觀察組（34例）和對(duì)照組（32例）。觀察組男性18例，女性16例；年齡20～70歲，平均（50.83±14.93）歲；息肉直徑為0.5～2.7 cm，平均（1.44±0.84）cm。16例患者息肉距肛緣5～6 cm，14例患者息肉距肛緣4～5 cm，4例患者息肉位于齒狀線處；其中8例患者息肉惡變，5例息肉距肛緣5～6 cm，3例息肉距肛緣4～5 cm；惡變息肉患者中4例系有蒂型，4例為廣基型。對(duì)照組男性15例，女性17例，年齡22～71歲，平均（46.75±15.83）歲；息肉直徑為0.4～2.6 cm，平均（1.39±0.79）cm。17例患者息肉距肛緣5～6 cm，13例患者息肉距肛緣4～5 cm，2例患者息肉位于齒狀線處；其中5例患者息肉惡變，3例息肉距肛緣5～6 cm，1例息肉距肛緣4～5 cm，1例息肉位于齒狀線處；惡變息肉患者中2例系有蒂型，3例為廣基型。兩組患者性別、年齡、病情，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有患者術(shù)前行常規(guī)直腸指檢，并行硬性直乙鏡檢查明確直腸病變距肛緣的距離、大小和以鐘點(diǎn)形式記錄的位置，并取活檢明確病變性質(zhì)。術(shù)前常規(guī)行直腸腔內(nèi)超聲檢查（endorectal ultrasound，ERUS）評(píng)估腫瘤浸潤(rùn)腸壁的深度。納入標(biāo)準(zhǔn)：①距肛緣2.5～6 cm的各種直腸息肉樣腫物；②息肉直徑≤3 cm；③高～中分化，活動(dòng)度較大，低復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的早期直腸癌（T1期）；④腫物基底經(jīng)ERUS評(píng)估局限于直腸黏膜和黏膜下層。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組采用局部切除術(shù)。骶管阻滯麻醉成功后，患者確定科學(xué)的體位基于術(shù)前檢查確定腫瘤位置（息肉位于直腸前、左、后位選擇左側(cè)臥位，息肉位于右側(cè)位則選擇折刀位）。對(duì)患者采用常規(guī)擴(kuò)肛，目視息肉全貌，將息肉及息肉周圍黏膜、黏膜下層，以及部分肌層完整切除，使切緣與息肉的距離≥0.5 cm，使用可吸收縫線縫合腸壁的缺損。

1.3.2 觀察組采用一次性使用弧型切割吻合器（常州華森醫(yī)療器械有限公司）經(jīng)肛門行息肉切除術(shù)。骶管阻滯麻醉成功后，基于術(shù)前檢查確定的腫瘤位置為患者確定科學(xué)的體位（息肉位于直腸前、左、后位選擇左側(cè)臥位，息肉位于右側(cè)位則選擇折刀位）。對(duì)患者采用常規(guī)擴(kuò)肛，目視息肉全貌，用組織鉗夾住息肉蒂部向外牽拉，于直腸息肉基底部距息肉邊緣≥0.5 cm八字縫合2～3針，收緊并提起牽拉線，將息肉基底部及周圍組織牽入并擊發(fā)吻合器，如有出血?jiǎng)t縫合止血。見(jiàn)圖1、2。

圖1 置入擴(kuò)肛器充分暴露息肉

圖2 置入吻合器牽拉切除息肉

1.3.3 術(shù)后處理患者術(shù)后不常規(guī)使用鎮(zhèn)痛劑，麻醉恢復(fù)后即鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)。術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)少量流質(zhì)食物，然后逐漸過(guò)渡到正常飲食。如無(wú)并發(fā)癥，腸道功能恢復(fù)后即可出院。出院后定期在?？崎T診隨診。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法

療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]?；颊咛弁礈p輕，便后無(wú)出血，能夠正常進(jìn)食，排便即可出院。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue score，VAS）對(duì)患者術(shù)后12、24和48 h肛門疼痛進(jìn)行評(píng)估。比較兩組療效、術(shù)后疼痛評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后均癥狀減輕或消失，術(shù)后病理提示，腫物切緣干凈，腫塊切除完全。兩組治愈率均為100％。

2.2 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較

比較觀察組與對(duì)照組術(shù)后12、24和48 h疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組各時(shí)段疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分低于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較

結(jié)果顯示，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，住院時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量較少，住院時(shí)間縮短。見(jiàn)表2。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留及肛門狹窄的并發(fā)癥例數(shù)均少于對(duì)照組。觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11.8％，而對(duì)照組為34.4％，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 隨訪結(jié)果

兩組全部患者隨訪至術(shù)后6個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)息肉復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，且隨訪中未發(fā)現(xiàn)控便和排便功能障礙。

表1 兩組術(shù)后VAS評(píng)分比較（x±s）

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間比較（x±s）

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

直腸息肉包括炎性息肉、增生性息肉、腺瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤等多種類型，患者多有便血，可伴有黏液或有肛門墜脹感。大多數(shù)直腸癌起源于腺瘤樣息肉，通過(guò)腺瘤-腺癌序列發(fā)生癌變。直腸息肉的治療有以下幾種方法：①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：治療腸道內(nèi)帶蒂息肉可獲得滿意效果，但對(duì)廣基扁平病變，內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，則難以實(shí)現(xiàn)整塊完整切除[3]。②經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)：該術(shù)式具有損傷小，手術(shù)精確，術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)[4]，但由于經(jīng)肛門內(nèi)鏡下顯微手術(shù)的有效手術(shù)距離為距肛緣4～20 cm[5-6]，所以不能應(yīng)用于更低位直腸息肉的切除，且該方法手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，設(shè)備價(jià)格昂貴，技術(shù)要求高，尚未廣泛應(yīng)用于臨床。③經(jīng)骶尾部途徑（即Kraske手術(shù)）：由于該法不切斷肛門外括約肌，術(shù)野顯露較差，手術(shù)操作較為困難。術(shù)后易并發(fā)直腸皮膚瘺和傷口感染，目前已很少采用。④經(jīng)括約肌途徑（即Mason手術(shù)）：該手術(shù)最早是由BEVAN[7]首創(chuàng)，由于該手術(shù)在操作時(shí)需要切斷全部肛門內(nèi)、外括約肌，有術(shù)后發(fā)生肛門失禁風(fēng)險(xiǎn)。需要在術(shù)中正確掌握肛門括約肌的切斷和修復(fù)方法，避免傷口感染等，難度相對(duì)較高。因此該手術(shù)也未能被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用。⑤經(jīng)肛門局部切除：特點(diǎn)是損傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，且可以用于早期低位直腸癌的治療，臨床應(yīng)用較為廣泛[8-9]。但由于肛區(qū)解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，局部切除術(shù)需手工切除息肉并縫合腸壁切口，難度較大。筆者使用一次性使用弧型切割吻合器治療直腸息肉，療效滿意。與傳統(tǒng)的局部切除術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，術(shù)中出血量少，患者術(shù)后便血、便秘、肛緣水腫、尿潴留、肛門狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率較少。

一次性使用弧型切割吻合器，是一種能夠多次擊發(fā)，單個(gè)患者使用的器械，其弧形吻切組件有3排交叉的鈦釘，在第1排與第2排鈦釘之間有弧形手術(shù)刀，能在組織上釘入3排互相交錯(cuò)排列的縫釘，并同時(shí)以弧形手術(shù)刀將縫釘線之間的組織進(jìn)行離斷的器械，即是一種同時(shí)進(jìn)行縫合和切割的器械。一次性使用弧型切割吻合器的設(shè)計(jì)符合人體的解剖特點(diǎn)，其抵釘座的直徑為3.0 cm，能夠伸入肛門直腸腔內(nèi)操作。國(guó)外學(xué)者應(yīng)用弧形吻合器進(jìn)行經(jīng)肛吻合器直腸切除術(shù)治療出口梗阻性便秘，認(rèn)為弧形吻合器較使用兩把痔上黏膜環(huán)切術(shù)吻合器，更易調(diào)整組織位置，更易調(diào)節(jié)冗長(zhǎng)直腸的切除長(zhǎng)度和深度[10-12]。并認(rèn)為該方法安全、有效，患者的術(shù)后生存質(zhì)量和排便功能均有效改善和提高。有國(guó)內(nèi)學(xué)者應(yīng)用弧形吻合器治療直腸內(nèi)套疊、孤立性直腸黏膜脫垂、環(huán)狀痔等疾病，感覺(jué)手術(shù)操作較使用雙管型吻合器更為簡(jiǎn)便，術(shù)野暴露更好[13]。筆者認(rèn)為，采用一次性弧型切割吻合器治療直腸息肉，能夠同時(shí)進(jìn)行切割和縫合，所以縮短手術(shù)時(shí)間，有效的控制術(shù)中的出血。而手術(shù)時(shí)間的縮短，則減少手術(shù)器械對(duì)肛門組織的牽拉及損傷，所以觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，住院時(shí)間較短。

筆者體會(huì)，一次性弧型切割吻合器切除直腸息肉需注意以下幾點(diǎn)：①息肉距肛緣的距離為2.5～6.0 cm為宜，位置過(guò)高會(huì)導(dǎo)致術(shù)野不清，難于操作，息肉切除不完全。②一次性弧型切割吻合器切除的有效深度可達(dá)直腸肌層，所以術(shù)前需做直腸腔內(nèi)彩超檢查，明確息肉侵犯深度，局限在直腸黏膜層或黏膜下層為宜。③息肉的直徑應(yīng)≤3.0cm，否則息肉完全帶入釘倉(cāng)難度大，不能完全切除。④術(shù)者應(yīng)為高年資手術(shù)醫(yī)師，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的肛腸科手術(shù)訓(xùn)練。綜上所述，筆者認(rèn)為采用一次性弧型切割吻合器治療直腸息肉安全、有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

[1]郭志義,李平,蔡強(qiáng).大腸癌合并息肉132例臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(2):88.

[2]陳坤,金明娟,范春紅,等.大腸癌環(huán)境暴露和代謝酶基因多態(tài)性的分子流行病學(xué)研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2006,27(10):905-908.

[3]趙志峰,張寧,麻樹(shù)人,等.內(nèi)鏡下切除十二指腸降部非乳頭絨毛管狀腺瘤的臨床療效[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2013,38(11):922-925.

[4]STEELE R J,HERSHMAN M J,MORTENSEN N J,et al. Transanal endoscopic microsurgery-initial experience from three centers in the United kingdom[J].Br J Srug,1996,83(2):207-210.

[5]MENTGES B,BUESS G,SCH?FER D,et al.Local therapy of rectal tumors[J].Diseases of the Colon＆amp;Rectum,1996,39(8): 886-892.

[6]DEMARTINES N,VON FLüEM O,HARDERF H,et al. Transanal endoscopic microsurgical excision of rectal tumors:indications and results[J].World Journal of Surgery,2001,25(7): 870-875.

[7]BEVAN A D.Carcinoma of rectum:treatment by local excision[J]. Surg Clin North A,1917,1:1223.

[8]陳云華,陳衛(wèi)東,馬勇,等.低位直腸癌行局部切除術(shù)與經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)的療效比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)雜志,2008,11:1090-1091.

[9]NICHOLLS J.Local excison of rectal carcinoma[J].Colorectal Dis, 2007,9:771-772.

[10]NALDINIG,CERULLO G,MENEONIC,et al.Resected specimene valuation,anoreetal manometry,endoanal ultrasonography and clinical follow-up after STARR procedures[J].World J Gas Troenterol,2011,17(19):2411-2416.

[11]WOLFF K,MARTI L,BEUTNER U,et al.Functional outcome and quality of life after stapled transanal rectal reseetion for obstructed defecation syndrome[J].DisColon Rectum,2010,53(6): 881-888.

[12]LENISA L,SCHWANDNER O,STUTO A,et al.STARR with contour tran star:prospective multicentre European study[J]. Colorectal Dis,2009,11(8):821-827.

[13]劉萱,張紅梅,樊智彬,等.30弧形吻合器在經(jīng)肛吻合器直場(chǎng)切除手術(shù)中的研究進(jìn)展[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2013,6(17):621-623.

（童穎丹 編輯）

Clinical observation of disposable curved cutter stapler in treatment of rectal polyps

Mei Lin,Xu Han
(Beijing Erlonglu Hospital,Beijing 100120,China)

ObjectiveTo investigate the application value of disposable curved cutter stapler in the treatment of rectal polyps.MethodsSixty-six patients with rectal polyps were randomly divided into experimental group and control group.The 32 cases in the experimental group were treated with disposable curved cutter stapler,while the 34 cases in the control group were treated with local excision.The two groups were compared in efficacy,postoperative pain score,operative time,intraoperative blood loss,postoperative complications,hospitalization time and recurrence 6 months after surgery.ResultsThe effective rate of the observation group and the control group was 100％.Compared with the control group,the observation group had less bleeding,milder postoperative pain,shorter operative time and hospital stay(P＜0.01).The incidences of postoperative hematochezia,constipation,anal edema,urinary retention,anal stenosis and other complications in the observation group were lower than those in the control group(11.8％vs 34.4％,P＜0.05).After 6-month follow-up,there was no recurrence or metastasis in either group.ConclusionsDisposable arc cutting stapler has satisfactory curative effect in the treatment of rectal polyps with little trauma,quick recovery,low complication rate.

rectal polyps;curved cutter stapler;clinical observation

R657.1

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.023

1005-8982（2017）01-0111-04

2016-01-25