江輝，楊佳寧，曾群

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南湘潭411100）

開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療前交通動脈瘤的療效分析

江輝，楊佳寧，曾群

（湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南湘潭411100）

目的分析開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)兩種方法治療前交通動脈瘤的療效。方法回顧性研究湖南省湘潭市中心醫(yī)院2010年1月-2014年11月按照個(gè)體化治療原則，行開顱夾閉術(shù)治療的50例和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療的46例前交通動脈瘤患者的臨床資料，對兩組患者主要并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率、復(fù)發(fā)率、住院費(fèi)用及住院時(shí)間進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂出血、電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥、術(shù)后死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率、復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。介入組患者住院費(fèi)用、住院天數(shù)與開顱組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)均為治療前交通動脈瘤的有效治療手段，按照個(gè)體化治療原則，選擇其中一種方法治療前交通動脈瘤，療效無明顯優(yōu)劣之分。

前交通；動脈瘤；開顱夾閉術(shù)；血管內(nèi)栓塞術(shù)；療效

顱內(nèi)動脈瘤是腦動脈局部變薄、擴(kuò)張，從而形成的瘤樣突起，是一類危害性極大的疾病[1]。顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血死亡率可達(dá)40％，再次破裂出血死亡率＞60％，是威脅人類生命的3大腦血管意外之一。前交通動脈復(fù)合體解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，該區(qū)域的動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥較多，致死致殘率較高，是最難處理的顱內(nèi)動脈瘤之一[2-3]。本文回顧性研究湖南省湘潭市中心醫(yī)院神經(jīng)外科開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)治療的前交通動脈瘤患者的一般臨床資料、主要并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)情況、住院時(shí)間及住院費(fèi)用，比較兩種治療方法的療效。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2010年1月-2014年11月本院收治96例經(jīng)頭部計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）和/或腦血管數(shù)字減影血管造影技術(shù)（digital subtraction angiography，DSA）確診的,并行開顱夾閉或血管內(nèi)栓塞治療的前交通動脈瘤患者?；颊呷朐汉蠼M織科內(nèi)會診討論，根據(jù)患者病情制定個(gè)體化治療方案，如患者既適合血管內(nèi)栓塞術(shù)又適合開顱夾閉術(shù)，則向患者家屬說明兩種方法的手術(shù)方法和風(fēng)險(xiǎn)，由患者家屬選擇采用何種治療手段，如患者不適合血管內(nèi)栓塞術(shù)，主要包括腦內(nèi)血腫量＞30 ml、腦中線移位＞5 mm、載瘤血管異常迂曲等，則行開顱夾閉術(shù)，如患者不適合開顱手術(shù)則行血管內(nèi)栓塞術(shù)。結(jié)果其中50例患者行開顱動脈瘤夾閉術(shù)（開顱組），46例行血管內(nèi)栓塞術(shù)治療動脈瘤（介入組）。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1 手術(shù)方法①開顱組：患者麻醉后仰臥位，頭架固定，取翼點(diǎn)入路依次開顱，高倍顯微鏡下細(xì)心分離，依次解剖側(cè)裂池及鞍區(qū)周圍的腦池，緩慢釋放腦脊液，使腦組織充分松弛。動脈瘤指向后方、上方者切除部分直回，仔細(xì)分離暴露載瘤動脈近、遠(yuǎn)端，再分離瘤頸附近的蛛網(wǎng)膜，注意保護(hù)前交通復(fù)合體附近的各穿支血管，分離清楚后再選取合適的動脈瘤夾，使前交通動脈瘤完全夾閉。最后用罌粟堿加生理鹽水浸泡載瘤動脈。②介入組：患者麻醉后取仰臥位，右股動脈穿刺置入導(dǎo)管鞘，通過全腦血管DSA觀察動脈瘤的形態(tài)及瘤頸開口的大小及位置，借助微導(dǎo)絲的輔助將微導(dǎo)管送至動脈瘤腔內(nèi)并鎖定，將彈簧圈通過微導(dǎo)管逐個(gè)緩慢釋放至動脈瘤腔內(nèi)，最后達(dá)致密填塞。另有3例寬頸動脈瘤患者使用血管內(nèi)支架輔助彈簧圈進(jìn)行栓塞。

1.2.2 療效評估比較兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂出血、電解質(zhì)紊亂、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、腦積水及術(shù)后死亡率；術(shù)后3個(gè)月對患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分，4和5分為優(yōu)良[2]，比較兩組患者恢復(fù)優(yōu)良率；出院前所有患者復(fù)查CTA，術(shù)后每半年左右復(fù)查頭部CTA或腦血管DSA，進(jìn)行隨訪。所有患者術(shù)后隨訪1～3年，對兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。并對兩組患者住院費(fèi)用及住院天數(shù)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

開顱組男性22例，女性28例；年齡＜50歲患者30例，50～70歲患者20例；動脈瘤＜0.5cm 10例，0.5～1.5 cm 37例，＞1.5cm 3例；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級45例，Ⅳ級5例。介入組男性21例，女性25例；年齡＜50歲患者24例，50～70歲患者22例；動脈瘤＜0.5 cm 9例，0.5～1.5 cm 35例，＞1.5 cm 2例；Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級40例，Ⅳ級6例。兩組患者性別、年齡、動脈瘤大小、Hunt-Hess分級比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 主要并發(fā)癥

兩組患者術(shù)中動脈瘤破裂出血、腦血管痙攣、電解質(zhì)紊亂、腦積水等主要并發(fā)癥的發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)（如理論頻數(shù)為1～5，則采用校正χ2檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.3 兩組死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率比較

兩組患者術(shù)后死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)（如理論頻數(shù)為1～5，則采用校正χ2檢驗(yàn)），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.4 兩組住院費(fèi)用和住院天數(shù)比較

介入組住院費(fèi)用、住院天數(shù)與開顱組比較，經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組患者主要并發(fā)癥的發(fā)生率比較例（％）

表2 兩組患者術(shù)后死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率的比較例（％）

表3 兩組住院費(fèi)用和住院天數(shù)比較（x±s）

3 討論

前交通動脈是兩側(cè)大腦半球間血流平衡及代償?shù)闹匾ǖ?，前交通動脈是腦動脈瘤的好發(fā)部位之一，發(fā)病率占所有腦動脈瘤的30％～35％。該區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，動脈瘤與周圍穿支血管、下丘腦、視交叉等重要結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，前交通動脈復(fù)合體區(qū)血管的變異多見，這些特點(diǎn)使前交通動脈瘤開顱夾閉手術(shù)是前循環(huán)動脈瘤中最難的。前交通動脈瘤與顱內(nèi)其它部位動脈瘤相比，距離較遠(yuǎn)、血管更加迂曲、管徑狹窄，微導(dǎo)管到位相對困難，血管內(nèi)栓塞術(shù)難度亦很高[2-5]。該類患者入院后，醫(yī)院按照個(gè)體化治療原則，破裂出血后3 d內(nèi)早期進(jìn)行手術(shù)治療，根據(jù)患者病情選擇開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)栓塞術(shù)，從術(shù)后結(jié)果來看，兩種治療方法的主要并發(fā)癥、死亡率、恢復(fù)優(yōu)良率及復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

迄今為止，動脈瘤破裂出血仍是動脈瘤開顱夾閉術(shù)最棘手的難點(diǎn)之一，動脈瘤破裂出血可導(dǎo)致休克、大面積缺血性腦梗死等后果。開顱組患者術(shù)前仔細(xì)閱讀頭部CTA或腦血管DSA片，分清楚哪一側(cè)大腦前動脈為優(yōu)勢供血，然后從優(yōu)勢供血一側(cè)開顱，暫時(shí)性阻斷優(yōu)勢供血側(cè)大腦前動脈A1近段，分離時(shí)即使發(fā)生破裂，其出血量也不會很多。動脈瘤破裂出血后，手術(shù)第一助手使用吸引器對準(zhǔn)破裂口吸干凈出血，主刀醫(yī)師保持鎮(zhèn)定，盡快分離出動脈瘤頸，選取合適動脈瘤夾將其夾閉[2，6-7]。本組有4例患者術(shù)中動脈瘤破裂，但經(jīng)以上積極處理后出血均有效控制。介入栓塞過程中動脈瘤再次破裂出血亦是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，出血量多時(shí)易造成腦神經(jīng)損傷，甚至需急診中轉(zhuǎn)行開顱手術(shù)清除血腫[5，8-9]。因此手術(shù)前醫(yī)師根據(jù)頭部CTA或DSA仔細(xì)分析動脈瘤的形態(tài)、其與載瘤動脈的關(guān)系，判斷可能出血部位，在操作中盡量動作輕柔，根據(jù)動脈瘤的實(shí)際大小形態(tài)選擇合適的彈簧圈。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)造影劑外泄至瘤腔外則提示動脈瘤再次破裂，此時(shí)手術(shù)者應(yīng)保持鎮(zhèn)定，繼續(xù)填塞彈簧圈致密栓塞動脈瘤，同時(shí)給予魚精蛋白中和肝素。本組有3例患者介入術(shù)中動脈瘤破裂出血，經(jīng)積極處理后出血量較少，未造成嚴(yán)重的不良后果。

腦血管痙攣是動脈瘤破裂出血后常見并發(fā)癥[1-2]，為防治腦血管痙攣，采取的措施包括早期、全程、足量靜脈泵推尼莫地平、早期開顱夾閉術(shù)或血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)后3“H”治療、靜脈滴注法舒地爾等擴(kuò)腦血管藥物，反復(fù)腰穿或腰大池置管放出血性腦脊液。開顱夾閉術(shù)時(shí)將顱內(nèi)血腫清除，打開蛛網(wǎng)膜放出蛛網(wǎng)膜下腔出血，罌粟堿浸泡血管。介入組患者術(shù)中如出現(xiàn)血管痙攣可經(jīng)過導(dǎo)管緩慢推注尼莫地平或罌粟堿。本研究中開顱組患者術(shù)后腦血管痙攣發(fā)生率為28.0％，介入組為23.9％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

前交通動脈瘤鄰近下丘腦，出血、手術(shù)操作刺激或下丘腦穿支動脈的損傷可導(dǎo)致下丘腦功能障礙，患者易出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂[2，4]。常見的電解質(zhì)紊亂有低鈉、高鈉、低鉀、高鉀。對于低鈉患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分清是腦性鹽耗綜合征還是抗利尿激素異常分泌綜合征，然后再做相應(yīng)的處理。低鉀患者，可予以靜脈及口服補(bǔ)鉀。高鈉患者可予以胃管注入溫開水，高鉀患者予以胰島素加葡萄糖靜脈滴注降低血鉀，靜脈注射葡萄糖酸鈣對抗鉀離子的心臟毒性。1例頑固性高鈉患者及1例高鉀患者行血濾治療。開顱組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率為62.0％，介入組為54.0％，經(jīng)積極處理后兩組患者電解質(zhì)紊亂均得到有效糾正。

前交通動脈瘤破裂患者可因蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血導(dǎo)致后期出現(xiàn)腦積水。對腦室內(nèi)有較多積血患者開顱組術(shù)中行終板池造瘺或側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)，介入組栓塞后行側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)。對于蛛網(wǎng)膜下腔出血較少患者，可在術(shù)后行腰穿放出血性腦脊液，如蛛網(wǎng)膜下腔出血較嚴(yán)重，可行腰大池置管引流。腦積水一般在動脈瘤破裂出血后1～3個(gè)月出現(xiàn)，所以動脈瘤術(shù)后的患者術(shù)后均需動態(tài)復(fù)查頭部CT，尤其是術(shù)后有腦室系統(tǒng)擴(kuò)張的患者更要密切觀察。本研究行栓塞術(shù)的患者有2例術(shù)后發(fā)生腦積水，做開顱夾閉術(shù)的患者有1例術(shù)后發(fā)生腦積水，3例患者均通過腦脊液腦室腹腔分流術(shù)得到有效治療。

早期積極手術(shù)治療，將動脈瘤完全夾閉或致密栓塞后可防止動脈瘤再次破裂出血，同時(shí)可通過術(shù)中使用罌粟堿、術(shù)后3“H”治療等方法降低腦血管痙攣的發(fā)生率，減輕腦血管痙攣發(fā)生的嚴(yán)重程度，從而使動脈瘤的死亡率大大降低，并有效改善患者預(yù)后[4-5，10]。本研究中，開顱組和夾閉組各有2例患者術(shù)后死亡，均為術(shù)前Hunt-HessⅣ級患者，死亡原因?yàn)槟X血管痙攣后嚴(yán)重的腦梗死。開顱組和介入組患者術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率分別為62.0％和65.2％，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

既往文獻(xiàn)報(bào)道，介入術(shù)有較高的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)率可高達(dá)20.9％～33.6％[11]，復(fù)發(fā)原因主要是部分患者由于各種原因術(shù)中無法對動脈瘤達(dá)到致密填塞，血流對彈簧圈和動脈瘤壁的反復(fù)沖擊，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)；部分寬頸動脈瘤患者，如只使用彈簧圈，即使達(dá)到致密填塞術(shù)后也易復(fù)發(fā)。但隨著介入技術(shù)及介入新材料的不斷進(jìn)步，如支架輔助技術(shù)治療寬頸動脈瘤，介入治療動脈瘤的復(fù)發(fā)率已越來越低[3，5]。介入組有3例患者在隨訪期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為6.5％，開顱組有1例患者在隨訪期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.0％，兩組患者復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

介入手術(shù)對患者創(chuàng)傷很小，無需切開頭皮、顳肌、硬腦膜和銑開顱骨，故患者術(shù)后恢復(fù)較快，住院時(shí)間短于開顱組。部分全身狀況差的患者，介入手術(shù)是其首選。但因介入材料價(jià)格較貴，故介入組患者住院費(fèi)用高于開顱組。

綜上所述，開顱夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞術(shù)均為治療前交通動脈瘤的有效治療手段，按照個(gè)體化治療原則，選擇其中一種方法治療前交通動脈瘤，療效無明顯優(yōu)劣之分。

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（童穎丹 編輯）

Comparative study of neurosurgical clipping and endovascular embolization for anterior communicating aneurysms

Hui Jiang,Jia-ning Yang,Qun Zeng
(Department of Neurosurgery,Xiangtan Central Hospital,Xiangtan,Hunan 411100,China)

ObjectivesTo compare the curative effect between neurosurgical clipping and endovascular embolization in treating patients with anterior communicating aneurysm.MethodsA retrospective analysis of 96 cases with anterior communicating aneurysm between January 2010 and November 2014 was made.Fifty cases had neurosurgical clipping and forty-six cases

endovascular embolization in Xiangtan Central Hospital according to the strategy of individualized therapy.Main complications(including rupture,cerebral vascular spasm,electrolyte disturbances,intracranial infection and hydrocephalus),mortality,good-prognosis rate,recurrence rate,hospital stay time and hospitalization expense were compared between the two groups.ResultsThe rate of the main complications(including rupture,cerebral vascular spasm,electrolyte disturbances and hydrocephalus),mortality,good-prognosis rate or recurrence rate had no significant difference between the two groups(P＞0.05).There were significant differences in hospitalization expense and duration of hospital stay between the two groups(P＜0.05).ConclusionsBoth neurosurgical clipping and endovascular embolization are effective for anterior communicating aneurysm.Surgical treatment strategy should be individualized.

anterior communicating;aneurysm;neurosurgical clipping;endovascular embolization;curative effect

R743.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.01.027

1005-8982（2017）01-0129-04

2016-01-06