劉耀輝，李雪林，陳小微，徐浩，王云根，方姝晨

江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215221

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約3/4為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的2%、全部跗骨骨折的60%[1]。由于跟骨的形態(tài)特殊，為不規(guī)則骨，周圍軟組織較薄，骨折后局部腫脹較重，治療有一定難度，且預(yù)后欠佳，有報(bào)道其致殘率高達(dá)90%[2]。雖然目前對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折采用手術(shù)治療已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可[3]，但對不同骨折類型，選擇何種切口和內(nèi)固定，仍存在較大爭議。尤其是SandersⅢ型和Ⅳ骨折，因骨折粉碎較劇，軟組織條件較差，若治療方法不當(dāng)，術(shù)后可能有較高的并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率，所以只有針對不同的骨折類型和軟組織條件，選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才能降低并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，最大程度的恢復(fù)患足的功能。2009年1月—2015年12月，將該科收治的58例SandersⅢ型跟骨骨折患者隨機(jī)分為兩組，一組采用跗骨竇小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定（A組），另一組采用外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定（B組），將兩組的治療效果進(jìn)行比較，以便為SandersⅢ型跟骨骨折的臨床治療提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

兩組共58例58足，A組28例，男22例，女6例，年齡為 21～69歲，平均為 41.9歲；B組30例，男 25例，女 5例，年齡為23～66歲，平均為39.8歲。43例為高處墜落傷，15例為車禍傷。所有骨折均為閉合性，且無陳舊性骨折。6例合并脊柱骨折，1例合并股骨粗隆間骨折。就診后均拍攝傷足跟骨側(cè)位及軸位X線片，并根據(jù)CT檢查結(jié)果，按Sanders跟骨骨折分型，兩組所有骨折均屬于SandersⅢ型骨折。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，先行手法復(fù)位，雙手手掌握住患者跟部，向遠(yuǎn)端牽拉跟骨的同時(shí)，雙手掌相對擠壓跟骨，初步恢復(fù)跟骨的高度、寬度和長度，降低嚴(yán)重移位的骨折塊對周圍軟組織的長時(shí)間壓迫，然后使用石膏托或支具固定傷足，抬高患足，48 h內(nèi)使用冰袋冰敷，靜脈滴注止血及消腫藥物，若腫脹嚴(yán)重出現(xiàn)水泡，可消毒后用針筒抽出水泡內(nèi)液體或刺破水泡，待腫脹明顯消退，水泡干燥后擇期施行手術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

無脊柱骨折的患者采用蛛網(wǎng)膜下腔及硬膜外聯(lián)合麻醉，有脊柱骨折的患者采用全身麻醉，患者采用健側(cè)臥位，傷肢大腿根部常規(guī)扎氣囊止血帶。跗骨竇小切口組：自外踝尖下方約1.5 cm處，斜向前方做長約3～4 cm切口，切口與腓骨縱軸基本垂直，逐層切開，顯露距下關(guān)節(jié)面，直視下將塌陷的骨塊撬起復(fù)位，再用雙手掌對向擠壓并向遠(yuǎn)端牽拉跟骨，必要時(shí)可于跟骨結(jié)節(jié)處穿入一根斯氏針向遠(yuǎn)端牽拉，進(jìn)一步恢復(fù)跟骨的寬度、高度和長度，然后由外側(cè)向內(nèi)側(cè)較大骨折塊處及載距突方向鉆入空心螺釘導(dǎo)針，若跟骰關(guān)節(jié)處的骨折塊較大，可由后方向前方再鉆入1～2根導(dǎo)針，C臂機(jī)行側(cè)位及軸位透視，如果Bo hler角、Gissane角、跟骨的長度、寬度和高度恢復(fù)均較滿意后，根據(jù)骨折情況，沿著導(dǎo)針使用2～5枚空心螺釘固定，若塌陷骨塊復(fù)位后骨缺損較多，可取自體髂骨或使用異體骨植骨。術(shù)后使用石膏托固定4周。外側(cè)L型切口組：采用傳統(tǒng)的AO跟部外側(cè)L型切口，只是拐角處行弧形切開，避免直角尖角處皮膚壞死，全層切到跟骨骨膜，行骨膜下剝離全層皮瓣，充分暴露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面及其它移位的骨折塊，用克氏針臨時(shí)固定，C臂機(jī)行側(cè)位及軸位透視，確認(rèn)骨折復(fù)位滿意后，使用普通鋼板或鎖定鋼板固定，普通鋼板固定的，根據(jù)骨缺損情況，取自體髂骨或異體骨植骨，鎖定鋼板固定的，均不植骨。放松止血帶充分止血后，切口內(nèi)放置皮片一根引流，逐層關(guān)閉切口。

表 1 兩組術(shù)前、術(shù)后Bohler角和Gissane角比較[°]

表 1 兩組術(shù)前、術(shù)后Bohler角和Gissane角比較[°]

組別A 組（n=28）B 組（n=30）t P Bohler術(shù)前 術(shù)后 t P Gissane角術(shù)前 術(shù)后 t P 5.04±3.37 5.37±3.70-0.354 0.724 24.14±5.87 32.13±5.10-5.544 0.000 14.932 23.262 0.000 0.000 147.64±25.02 147.43±27.90 0.030 0.976 139.07±7.08 128.9±7.41 5.336 0.000 1.744 3.516 0.087 0.001

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后傷足抬高位，抗生素使用24 h，消腫脫水藥3 d，術(shù)后24～48 h拔除引流皮片。常規(guī)拍攝側(cè)位及軸位X線片，對Bohler角、Gissane角進(jìn)行評估，無石膏外固定的，拔除引流皮片后即可行傷足足趾及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉。2周拆線后可下床不負(fù)重功能鍛煉，12周后根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果所示骨折愈合情況決定是否負(fù)重。術(shù)后傷足功能恢復(fù)情況根據(jù)美國足踝外科學(xué)會 (the American orthopaedic foot&ankle society，AOFAS)踝-后足評分標(biāo)準(zhǔn)評定[4]，優(yōu)為 90～100 分，良為 75～89 分，可為 50～74 分為可，差為＜50分。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。傷后至手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、術(shù)前及術(shù)后Bohler角、Gissane角等計(jì)量資料以表示，采用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

58例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間18～39個(gè)月，平均26.9個(gè)月。兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，且術(shù)后B組較A組Bohler角、Gissane角改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。A組平均傷后至手術(shù)時(shí)間、平均住院時(shí)間明顯短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，骨折愈合時(shí)間兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。術(shù)后切口感染、皮膚壞死等并發(fā)癥發(fā)生率A組明顯低于B組，但末次隨訪時(shí)A組創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率明顯高于B組,見表3。術(shù)后1年時(shí)AOFAS評分兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表2 兩組傷后至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

表2 兩組傷后至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較

組別 傷后至手術(shù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）骨折愈合時(shí)間（周）A 組（n=28）B 組（n=30）t P 3.57±1.03 7.83±1.66-11.806 0.000 9.07±1.44 17.53±3.43-12.391 0.000 12.25±1.97 12.13±1.50 0.252 0.802

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n(%)]

表4 術(shù)后1年兩組傷足功能恢復(fù)情況比較[n(%)]

3 討論

跟骨是人體中最大的跗骨，具有極為不規(guī)則的解剖形狀，中間為松質(zhì)骨，遭受暴力后容易引起塌陷性骨折，且骨折后出血較多。跟骨周圍軟組織覆蓋較薄，血供亦較差，尤其是外側(cè)，軟組織緊貼骨面，彈性和移動(dòng)空間均很小。跟骨骨折后，移位的骨折塊直接壓迫軟組織，加之骨折端間滲血，進(jìn)一步增加了周圍軟組織的張力，甚至出現(xiàn)水泡或發(fā)生骨筋膜室綜合癥。SandersⅢ型骨折是跟骨骨折中比較嚴(yán)重的類型，后距關(guān)節(jié)面塌陷并累及跟骰關(guān)節(jié)，絕大多數(shù)患者跟部腫脹明顯。目前對于SandersⅢ型跟骨骨折，除有手術(shù)禁忌證外，臨床醫(yī)生均支持手術(shù)治療。但SandersⅢ型跟骨骨折后局部軟組織條件較差，給手術(shù)治療帶來了一定的難度和挑戰(zhàn)。目前臨床上有多種手術(shù)方法，如撬撥復(fù)位克氏針固定、閉合復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定、跗骨竇小切口空心螺釘或鋼板內(nèi)固定及外側(cè)L型切口鋼板內(nèi)固定等，但每種手術(shù)方法都有一定的局限性，尚無法達(dá)到統(tǒng)一的治療意見。最早治療跟骨骨折的手術(shù)方法為撬撥復(fù)位克氏針固定，也是目前為止對軟組織損傷最小的手術(shù)方式，但對骨折只能做到間接復(fù)位，若治療像SandersⅢ～Ⅳ型復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，則效果欠佳。自1993年Benirschke[5]詳細(xì)的描述了外側(cè)擴(kuò)大L型切口后，該切口就得到了廣泛的推廣和應(yīng)用，該切口雖然對骨折暴露清晰，但對軟組織損傷較大，術(shù)后容易引起切口周圍皮膚壞死、感染、鋼板外露等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。曾文魁等[6]及沙良寬等[7]均認(rèn)為，撬撥復(fù)位克氏針固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外側(cè)L型切口?；谝陨蟽煞N治療方法的不足，Paul Hospodar[8]于2008年提出了微創(chuàng)跗骨竇有限切口，該切口明顯小于L型切口，但對外側(cè)骨折塊、后關(guān)節(jié)面及距下關(guān)節(jié)亦可達(dá)到比較清晰的暴露，對軟組織的損傷較小，降低了術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)在臨床上亦得到了較廣泛的應(yīng)用。李來峰等[9]使用跗骨竇切口治療SandersⅢ型跟骨骨折，認(rèn)為臨床療效滿意，具有創(chuàng)傷小、切口并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。林燁澎等[10]對跗骨竇小切口及外側(cè)L型切口治療跟骨骨折進(jìn)行比較，認(rèn)為跗骨竇小切口組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于L型切口組，術(shù)后1年時(shí)傷足功能評分結(jié)果兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該研究一致。劉德淮等[11]亦對上述兩種術(shù)式進(jìn)行比較，認(rèn)為在傷后至手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率等方面跗骨竇小切口組優(yōu)于L型切口組，也與本研究一致。鄧純博等[12]對11篇跗骨竇入路與外側(cè)入路治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的文獻(xiàn)進(jìn)行meta分析，結(jié)果顯示跗骨竇入路術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于外側(cè)入路，在maryland、AOFAS評分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與該研究結(jié)果基本一致。但上述三篇報(bào)道均認(rèn)為兩組術(shù)后Bohler角、Gissane角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而該研究中B組的術(shù)后Bohler角、Gissane角明顯優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于其病例資料中包含兩種及以上Sanders跟骨骨折分型，而該研究只針對SandersⅢ型跟骨骨折。術(shù)后Bohler角、Gissane角的恢復(fù)情況可以間接反映骨折的復(fù)位情況，唐三元等[13]研究顯示，術(shù)后后距關(guān)節(jié)面塌陷移位≤2 mm組的患足功能恢復(fù)明顯優(yōu)于＞2 mm組，且移位＞2 mm者日后容易發(fā)生創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎，該研究中末次隨訪時(shí)兩組創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎比較雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能因樣本數(shù)量較少和隨訪時(shí)間較短，但從發(fā)生率上比較，A組明顯高于B組，說明跗骨竇小切口治療SandersⅢ型跟骨骨折在切口并發(fā)癥發(fā)生率等短期療效方面優(yōu)于外側(cè)L型切口組，但長期療效不如外側(cè)L型切口組。

該研究中采用跗骨竇小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定的患者術(shù)后Bohler角增加較小，而Gissane角增加較大，采用跗骨竇小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定患者住院時(shí)間明顯少于外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定的患者，但是骨折愈合時(shí)間基本一致，因此推測是因?yàn)椴捎玫孽乒歉]小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定的患者傷后至手術(shù)時(shí)間短于外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定的患者。

采用跗骨竇小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定的患者術(shù)后出現(xiàn)皮膚壞死的比例明顯低于采用外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定的患者，而術(shù)后出現(xiàn)切口感染的情況卻高于采用外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定的患者。而兩組患者術(shù)后足功能恢復(fù)情況優(yōu)良率非常接近。

李景光等人[14]的研究結(jié)果顯示，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折療效近似。王金輝[15]采用微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定與傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定的方法治療跟骨骨折情況進(jìn)行臨床觀察，結(jié)果顯示微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折的創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。張青山等人[16]采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的方法對SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折治療效果進(jìn)行臨床研究，顯示微創(chuàng)經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療跟骨骨折(SandersⅡ型、Ⅲ型)同樣可獲得良好的復(fù)位和可靠的固定，而且術(shù)中出血和術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院時(shí)間較短。

所以，對于SandersⅢ型跟骨骨折，除非局部軟組織條件很差，或者患者有相對的手術(shù)禁忌癥時(shí)使用跗骨竇小切口結(jié)合空心螺釘內(nèi)固定，否則盡可能采用外側(cè)L型切口結(jié)合鋼板內(nèi)固定，最大限度的恢復(fù)跟骨的三維解剖結(jié)構(gòu)，在盡量規(guī)避切口并發(fā)癥的前提下，降低日后創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。

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