于佳+張濤+王胤+成月佳+黃鈺凱+華軍+田健美+張鈞+陳立凌+丁云芳+李見琴+趙根明

流行性感冒（流感）是一種由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛、乏力、咽痛和咳嗽等。在全世界，流感每年可導(dǎo)致300萬～500萬重癥病例，其中25～50萬人最終死亡[1]。流感病毒對全人群都有易感性，但由于免疫系統(tǒng)的不完善，兒童的流感發(fā)病率高達(dá)20%～30%，是成人的2～3倍[1]，5歲以下的兒童更是流感流行季節(jié)的主要易感人群和傳播者[2]。流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）3型，目前流行的流感病毒包括甲型H1N1、H3N2和乙型流感病毒。一直以來，甲型流感由于頻繁變異可能會造成世界大流行始終是研究的重點，但近年來也開展了不少針對乙型流感的研究[3-4]。本研究針對5歲以下兒童開展流感監(jiān)測，掌握蘇州地區(qū)近年來流感流行趨勢，了解兒童流感的病原學(xué)分布，流行病學(xué)特征以及臨床特征，為制定流感防治措施和臨床診斷治療提供科學(xué)依據(jù)。

1對象與方法

1.1. 研究對象

研究對象為2011年3月1日—2016年2月29日于蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診的5歲以下流感樣病例（ILI）。ILI是指發(fā)熱（體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一者，缺乏其他實驗室確定診斷依據(jù)。

1.2 資料收集

1.2.1 ILI入選 在每個工作日由2～3名門急診醫(yī)師，在獲得患兒家長的知情同意后，選擇年齡5歲以下、發(fā)熱3 d內(nèi)的兒童ILI為研究對象，并采集咽拭子標(biāo)本。根據(jù)自行設(shè)計的調(diào)查問卷，通過問診和電話調(diào)查的方式來了解研究對象的一般情況、發(fā)病經(jīng)過、臨床癥狀等信息。

1.2.2 標(biāo)本采集和送檢 將采集的咽拭子標(biāo)本放入含有病毒采樣液的采樣管內(nèi)，保存于4℃（不超過4 h）或-80℃的冰箱內(nèi)。每周二和周四將樣本冷鏈送至蘇州市疾病預(yù)防控制中心流感監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)實驗室，采用實時熒光定量RT-PCR方法對樣本進(jìn)行流感病毒核酸檢測，24 h內(nèi)反饋結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

根據(jù)調(diào)查問卷及病原學(xué)檢測結(jié)果建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1 基本情況

2011年3月—2016年2月，門急診共收集ILI病例5 569例，經(jīng)流感病毒核酸檢測檢出陽性病例789例，總體陽性檢出率為14.17%。其中甲型H1N1流感病毒陽性96例（12.17%），甲型H3N2流感病毒陽性280例（35.48%），B型流感病毒陽性413例（52.34%）。

2.2 時間分布

2011年3月—2016年2月全年流感陽性率分別為23.47%、14.49%、10.35%、7.16%、7.75%，流感病毒陽性率呈現(xiàn)遞減趨勢。2011年3月—2012年2月以B型為主；2012年3月—2013年2月以甲型H3N2為主；2013年3月—2014年2月以甲型H3N2和H1N1為主；2014年3月—2015年2月以甲型H3N2和B型為主；2015年3月—2016年2月月以甲型H1N1為主。見表1。

按周次統(tǒng)計的流感陽性病例和流感陽性率的時間分布：2011—2016年5年間共有9個流感高峰期，主要集中于冬春季和夏季，分別為2011年第10—11周，2012年第1—14周、29—36周，2013年第9—11周，2013年第47周—2014年第8周，2014年第31—35周，2015年第4—10周、第31—32周，2016年第1—9周。每次流感高峰期流行的流感病毒亞型也各不相同，在冬春季流行期中，2011年第10—11周、2012年第1—14周、2015年第4—10周，均以B型流感病毒為主要流行株，分別占該期流感陽性總數(shù)的71.43%、77.60%、79.17%。2013年冬春季流感呈低水平流行，在第9—11周出現(xiàn)小高峰，以甲型H1N1流感病毒為主要流行株，占該期流感陽性總數(shù)的88.89%。2013年第47周—2014年第8周冬春季流行期較往年出現(xiàn)提前了1個月，為H1N1和H3N2混合流行，以H3N2占優(yōu)勢，分別占該期流感陽性總數(shù)的28.17%、67.61%。2016年第1—9周，第2周流感陽性率達(dá)最高（45.45%），以甲型H1N1為主要流行株，占該期流感陽性數(shù)的97.06%。在2012年第29—36周、2014年第31—35周、2015年31—32周等夏季流行期中，均以甲型H3N2為主要流行株，分別占該期流感陽性總數(shù)的89.22%、100.00%、100.00%。

根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測資料顯示，近5年來蘇州市的各型流感病毒交替流行，甲型H1N1流感病毒在2011年呈現(xiàn)低流行狀態(tài)，2012年流行強度稍增強，2013年12月至14年2月出現(xiàn)流行高峰，之后又呈現(xiàn)低流行狀態(tài)直到2016年1—2月成為絕對的優(yōu)勢流行株。B型流感病毒2011—2012年呈中強度持續(xù)流行且在2012年1—4月所占比例不斷增大出現(xiàn)流行高峰，之后在2013年4—5月、2014年1—2月流行強度增強，出現(xiàn)小高峰，2014年12月—2015年2月再次出現(xiàn)流行高峰，之后流行強度開始降低。甲型H3N2流感病毒在2012—2015，一直維持較高的冬春季和夏季流行強度，并多次出現(xiàn)流行高峰和小高峰，從2015年9月開始流行強度明顯減弱。

2.3 人群分布

在全部納入的ILI病例中，男性流感病毒陽性率為14.57%，女性則為13.65%。不同年齡組中，48～59月齡組流感陽性率最高（28.96%），0～11月齡組陽性率最低（8.54%），12～23月齡組、24～35月齡組、36～47月齡組流感陽性率分別為13.09%、17.69%、15.88%，有隨年齡增長而遞增的趨勢。見表2。

2.4 地區(qū)分布

ILI病例主要來自蘇州市區(qū)（姑蘇區(qū)、高新區(qū)、吳中區(qū)、相城區(qū)、工業(yè)園區(qū)）、縣市級（常熟、昆山、吳江、太倉、張家港）以及外地，流感病毒陽性率分別為14.31%、13.37%、8.44%。蘇州戶籍的ILI病例流感陽性率（15.49%）明顯高于非蘇州戶籍病例（12.40%）（P =0.002）。對于流感陽性病例，不同流感病毒亞型在居住地區(qū)、戶籍所在地的分布見表2。

5 流感病例的臨床特征

在ILI病例中，常見的臨床癥狀有發(fā)熱、咳嗽、咽痛（咽紅）、流涕、喘息、嘔吐、抽搐等，其中流感病毒陽性病例的發(fā)熱體溫>39℃的比例明顯高于陰性病例。在咳嗽、流涕、喘息、抽搐等臨床癥狀上，流感病毒陽性病例發(fā)生的比例也明顯高于陰性病例。通過血常規(guī)檢測發(fā)現(xiàn)流感陽性病例的白細(xì)胞數(shù)和C反應(yīng)蛋白值與陰性病例有明顯差別?；加谢A(chǔ)性疾病的兒童更易感染流感病毒，而早產(chǎn)兒童在流感陽性病例中比例卻低于陰性病例。見表3。

在流感陽性病例中，B型流感病例的發(fā)熱時間明顯比H1N1、H3N2的時間長，H1N1流感病例中發(fā)生咳嗽的比例明顯高于H3N2和B型，而B型流感病例更可能出現(xiàn)喘息，嘔吐等癥狀。經(jīng)實驗室檢測，H1N1流感病例的白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比都高于其他兩種流感病毒亞型，而B型流感病例的C反應(yīng)蛋白值高于H1N1、H3N2。從疾病史上看，有嬰兒濕疹史和免疫抑制藥物史的兒童更易感染H1N1流感病毒，而在1個月內(nèi)患有的呼吸系統(tǒng)疾病的兒童對H3N2流感病毒易感性更大。見表4。

3討論

在2011年3月—2016年2月間，研究共采集咽拭子5569份，其中流感陽性病例789例，總體陽性率為14.17%。B型流感病毒陽性率最高，甲型H3N2次之，H1N1最低，這種流行情況與上海地區(qū)開展的針對兒童流感的監(jiān)測結(jié)果一致[5]。

根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果，2011—2016年蘇州地區(qū)的流感流行株交替變化，每次流感高峰的流感優(yōu)勢株也各不相同。甲型H1N1流感病毒近年來呈低水平流行，僅在13年12月至14年2月出現(xiàn)過流行高峰，但從2015年12月開始流行強度突然增強成為絕對的優(yōu)勢流行株。甲型H3N2流感病毒2012—2015年在冬春季和夏季出現(xiàn)多次流感高峰和小高峰。B型流感病毒的冬季流行強度較高，在13年4—5月、14年1—2月出現(xiàn)過小高峰，12年1—4月、14年12月—15年2月活動水平增強而出現(xiàn)流感高峰。以上資料也表明，流感病毒的活動強度與季節(jié)有密切聯(lián)系，每年的流感流行高峰主要發(fā)生在12—4月以及7—9月的兩個高峰期，這與近年來江蘇省的流感監(jiān)測結(jié)果一致[6-9] 。國內(nèi)外已有研究表明，流感高峰通常出現(xiàn)在溫度最低的月份或其之后的一個月，低溫與流感陽性率的變化有關(guān)[10-11]，而甲型流感的季節(jié)性波動與絕對濕度、相對濕度、平均溫度等氣候因素的相關(guān)性十分復(fù)雜[12]，這可能與幾年來7—9月的夏季A型H3N2流感小高峰的發(fā)生有關(guān)。

值得注意的是，自從2009年甲型H1N1大流行后，由于疫苗接種率的提高和疾病流行等原因，甲型H1N1在2011—2013年始終保持低流行狀態(tài)[13]，但從2015年底開始，流行強度突然增強，僅在2015.12 —2016.2三個月間就檢出陽性病例38例，這提醒我們需要警惕是否出現(xiàn)了新的甲型流感變異株引發(fā)暴發(fā)流行。

通過研究發(fā)現(xiàn)，男性和女性在流感病毒的易感性上不存在明顯差異，多項國內(nèi)外研究也證實了這一點[14-16]。5歲以下兒童的流感陽性率隨年齡增加而不斷上升，同時國外的研究發(fā)現(xiàn)，2歲以上兒童的流感陽性率明顯高于2歲以下兒童[17]，這可能與兒童進(jìn)入幼托機(jī)構(gòu)，與外界接觸更密切，容易造成病毒傳染有關(guān)，提示我們應(yīng)該針對2歲以上兒童加強流感感染的預(yù)防和控制工作。

流感陽性病例發(fā)熱體溫>39℃的比例略高于陰性病例，其發(fā)生咳嗽、流涕、喘息、抽搐的比例也明顯高于陰性病例，同時流感陽性病例實驗室檢測的白細(xì)胞和C反應(yīng)蛋白值對比陰性病例略低，國外也有研究證實了這一觀點[18]，患有基礎(chǔ)性疾病的兒童是流感的高危人群，更易感染流感病毒，以上臨床特征在可作為醫(yī)生早期診斷流感陽性時的一種參考，從而早期開展抗病毒藥物的治療。

此外，在以往的研究中，兒童的流感臨床癥狀不會因流感病毒亞型而出現(xiàn)差異[19-20]，但在本研究中，甲型H1N1陽性病例出現(xiàn)咳嗽的比例明顯高于其他亞型，而B型流感陽性病例發(fā)生喘息更多。B型流感陽性病例更可能發(fā)生嘔吐，這與之前的研究發(fā)現(xiàn)B型流感的消化道癥狀更常見的結(jié)果一致[21]。同時H1N1流感的白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比都高于其他兩種流感病毒亞型，B型流感的C反應(yīng)蛋白值高于甲型流感，以上差異可作為流感鑒別診斷的一種線索。有嬰兒濕疹史、免疫抑制藥物史以及1個月內(nèi)呼吸系統(tǒng)疾病史的兒童更易感染甲型流感，在甲型流感流行季節(jié)，有以上疾病史的兒童應(yīng)采取流感防治措施，及時接種流感疫苗以有效降低流感傳播的風(fēng)險。

綜上所述，本研究針對2011—2016年蘇州地區(qū)5歲以下兒童的流感病毒陽性病例的時間分布、病原學(xué)分布、臨床特征開展研究，發(fā)現(xiàn)近年來蘇州地區(qū)流行的流感病毒亞型主要為甲型H1N1、H3N2和B型，每年呈雙高峰季節(jié)流行，流感陽性率隨時間、年齡變化波動較大，各型流感病毒的陽性率不同且臨床特征有一定的差異。

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【作者簡介】于佳（1992—），女，碩士在讀