劉穎， 翟冬枝

胎盤侵犯的MRI表現(xiàn)及診斷價值

劉穎， 翟冬枝

目的：探討胎盤侵犯的MRI表現(xiàn)及診斷價值。方法：回顧性分析產(chǎn)前懷疑胎盤侵犯并行MRI檢查的67例患者的病例資料，由兩位醫(yī)師判斷胎盤侵犯的類型并記錄其征象。以手術(shù)和/或病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，分析穿透型和非穿透型胎盤侵犯、植入型和非植入型胎盤侵犯之間的影像學(xué)征象差異，并計算各征象診斷胎盤穿透和胎盤植入的敏感度和特異度。結(jié)果：膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清在穿透型與非穿透型胎盤侵犯患者間的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；T2WI圖像可見粗大血管影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清、子宮下段不規(guī)則隆起、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則在植入型和非植入型胎盤侵犯患者間的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)。膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清診斷穿透型胎盤侵犯的敏感度、特異度分別為75.0%(15/20)、98.2%(112/114)；T2WI圖像可見粗大血管影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清、子宮下段不規(guī)則隆起、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則、胎盤信號不均診斷植入型胎盤侵犯的敏感度分別為82.4%(28/34)、70.6%(24/34)、73.5%(25/34)、52.9%(18/34)、67.6%(23/34)，特異度分別為80.0%(80/100)、71.0%(71/100)、78.0%(78/100)、85.0%(85/100)、34.0%(34/100)。結(jié)論：膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清提示胎盤穿透；T2WI圖像可見粗大血管影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清、子宮下段膨隆、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則等征象出現(xiàn)時，提示胎盤植入。MRI對診斷胎盤植入及胎盤穿透有一定的應(yīng)用價值。

磁共振成像； 胎盤； 胎盤侵犯； 診斷，鑒別

胎盤侵犯是指因子宮蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛組織深入子宮肌層，更甚者深達(dá)子宮漿膜層的一種異常的胎盤種植[1]。根據(jù)胎盤絨毛組織侵犯的深度，可將其分為胎盤粘連(placenta accrete，PA)、胎盤植入(placenta increta，PI)、胎盤穿透(placenta percreta，PP)[2]。當(dāng)患者出現(xiàn)胎盤植入或胎盤穿透時，人工剝離胎盤時極易發(fā)生產(chǎn)后大出血，對手術(shù)造成較大困難，孕婦面臨子宮切除，甚至死亡的風(fēng)險大大增加[3]。近幾年隨著剖宮產(chǎn)和人流次數(shù)的增多，發(fā)生胎盤植入/穿透的概率較以往有較大幅度的增加[4]。因此正確評估胎盤侵犯的程度對選擇合適的手術(shù)時間及方式，降低圍生產(chǎn)期的病死率有重要作用[5]。超聲能較準(zhǔn)確地診斷出胎盤侵犯，但對于較為肥胖的孕婦、附著于子宮后壁的胎盤，其診斷效果不佳，并且醫(yī)師的經(jīng)驗對超聲診斷的結(jié)果有很大影響。隨著近幾年MRI的技術(shù)發(fā)展，其對軟組織的分辨力越來越高，視野更大，不受胎位及孕者自身狀態(tài)的影響，對胎盤侵犯的診斷有獨特優(yōu)勢。本研究旨在探討MRI診斷各型胎盤侵犯的價值。

材料與方法

1.病例資料

搜集本院2012年1月-2015年9月產(chǎn)前懷疑為胎盤侵犯而行MRI檢查的67例患者的病例資料，所有患者均在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)和/或病理檢查?；颊吣挲g22～43歲，平均29.6歲，孕齡30～39周，平均35.4周，初產(chǎn)10例，經(jīng)產(chǎn)57例，其中46例患者有剖宮產(chǎn)史，27例患者有流產(chǎn)史。

2.MRI檢查方法

MRI檢查采用1.5T MRI掃描儀(GE Signa Excite Gemsgems)， 8通道腹部相控陣線圈，取仰臥位，不能耐受者取左側(cè)臥位，足先進(jìn)，掃描范圍自恥骨聯(lián)合下緣至宮底部。掃描序列及參數(shù)如下：①軸面快速自旋回波(FSE)T1WI序列，TE 8.5 ms，TR 360 ms，視野30 mm×30 mm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣256×256；②軸面、矢狀面和冠狀面FSE T2WI脂肪抑制序列，TE 130 ms，TR 3500 ms，視野38 mm×38 mm，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣256×256；③軸面、矢狀面和冠狀面屏氣單次激發(fā)快速自旋回波T2WI序列，TE 400 ms，視野38 mm×38 mm，TR 8 ms，層厚4 mm，層間距1 mm，矩陣256×256。

3.胎盤侵犯的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型

主要根據(jù)手術(shù)及病理結(jié)果進(jìn)行胎盤侵犯的診斷及分型。胎盤不能自行脫落，需人工剝離并出現(xiàn)不能自主控制的出血，病理顯示胎盤絨毛侵入肌層表面者為胎盤粘連；胎盤不能自行剝離，需用鉗刮術(shù)清除植入子宮肌層的胎盤組織，病理下可見肌層有絨毛侵入者為子宮植入；術(shù)中肉眼可見子宮壁全層被胎盤組織侵入，更甚者侵入子宮周圍器官，病理顯示漿膜層或漿膜層外被胎盤絨毛侵犯者為胎盤穿透。

4.MRI圖像分析

所有圖像均由兩位有5年以上工作經(jīng)驗的婦科影像醫(yī)師在不知道病理及手術(shù)結(jié)果的情況下獨立閱片，記錄其結(jié)果及影像學(xué)特征，同時記錄能判斷胎盤侵犯的最佳檢查序列(FSE/SSFSE)和最佳掃描方位(軸面/矢狀面/冠狀面)。

醫(yī)師在閱片時要記錄提示胎盤侵犯的影像特征，并判斷其侵犯程度。提示胎盤侵犯可能的影像特征有：子宮界面與胎盤之間的低信號帶中斷或局部分界不清；胎盤信號不均；T2WI序列上可見粗大血管影；子宮下段局部膨隆；子宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則；膀胱壁毛糙，形態(tài)不規(guī)則提醒胎盤侵犯膀胱可能；胎盤與盆腔其他器官分界不清[6-10]。計算各MRI征象診斷穿透型和植入型胎盤侵犯的敏感度和特異度，取2位醫(yī)師的平均值為最終結(jié)果。

5.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用Kappa一致性檢驗分析兩位醫(yī)師判斷每位患者胎盤侵犯程度的一致性，Kappa值<0.40為一致性較差，0.40≤Kappa值<0.75為一致性中等，Kappa值≥0.75為一致性較好。采用Fisher雙側(cè)精確概率檢驗法比較穿透性和非穿透性胎盤侵犯、植入型和非植入型胎盤侵犯患者的MRI征象差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.臨床及病理結(jié)果

67例產(chǎn)前懷疑胎盤侵犯的患者中，56例患者為前置胎盤，43例為瘢痕子宮。經(jīng)手術(shù)和/或病理診斷，36例患者被診斷為胎盤侵犯，其中9例為胎盤粘連，17例為胎盤植入，10例為胎盤穿透。

2.兩位醫(yī)師判斷胎盤侵犯程度的一致性結(jié)果

兩位醫(yī)師正確判斷胎盤侵犯程度的例數(shù)分別為26例和25例，準(zhǔn)確率分別為72.2%(26/36)和69.4%(25/36)，其中正確診斷胎盤穿透的例數(shù)分別為8例、7例，正確診斷胎盤植入分別為13例和14例，正確診斷胎盤粘連分別為5例和4例。兩位醫(yī)師判斷胎盤侵犯的MRI征象具有中等或較好的一致性，Kappa值均>0.40(表1、2)。

3.MRI影像學(xué)征象

穿透型胎盤侵犯患者中，膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清的發(fā)生率高于非穿透型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。植入型胎盤侵犯患者中，T2WI可見粗大血管影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清、子宮下段不規(guī)則隆起、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則的發(fā)生率高于非植入型患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。胎盤信號不均的發(fā)生率在植入型和非植入型胎盤侵犯患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1、2，圖1～4)。

表1 兩位醫(yī)師對穿透型和非穿透型胎盤侵犯的一致性判斷 (例)

注：比較膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清在穿透型和非穿透型胎盤侵犯中的發(fā)生率差異，醫(yī)師1比較的P值<0.001，醫(yī)師2比較的P值<0.001。各征象的發(fā)生率=征象例數(shù)/(胎盤侵犯類型例數(shù)×2)，征象例數(shù)=醫(yī)師1診斷例數(shù)+醫(yī)師2診斷例數(shù)

表2 兩位醫(yī)師對植入型和非植入型胎盤侵犯的一致性判斷 (例)

注：比較上述MRI征象在植入型和非植入型胎盤侵犯中的發(fā)生率差異，醫(yī)師1比較的P值分別為<0.001、0.01、0.002、0.001、0.257，醫(yī)師2比較的P值分別為<0.001、0.001、<0.001、0.018、0.370。各征象的發(fā)生率=征象例數(shù)/(胎盤侵犯類型例數(shù)×2)，征象例數(shù)=醫(yī)師1診斷例數(shù)+醫(yī)師2診斷例數(shù)

圖1 孕婦，29歲，胎盤穿透，侵犯膀胱，T2WI矢狀面示膀胱形態(tài)改變，有結(jié)節(jié)狀凸起，子宮與膀胱分界不清，膀胱壁毛糙(箭)；宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則并向?qū)m頸內(nèi)突入(箭頭)。 圖2 孕婦，27歲，胎盤植入，T2WI矢狀面示胎盤內(nèi)粗大的低信號影(白箭)，子宮前下段與后下段相比，胎盤與子宮肌層間低信號帶中斷(黑箭)。圖3 孕婦，34歲，胎盤植入，T2WI矢狀面示子宮下段局限性隆起(箭)。 圖4 孕婦，31歲，胎盤植入，T2WI矢狀面示宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則，向?qū)m頸內(nèi)突入(箭)。

4.MRI征象的鑒別診斷效能

膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清診斷穿透型胎盤侵犯的敏感度和特異度分別為75.0%(15/20)、98.2%(112/114)；T2WI可見粗大血管影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清、子宮下段不規(guī)則隆起、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則、胎盤信號不均診斷植入型胎盤侵犯的敏感度分別為82.4%(28/34)、70.6%(24/34)、73.5%(25/34)、52.9%(18/34)、67.6%(23/34)；特異度分別為80.0%(80/100)、71.0%(71/100)、78.0%(78/100)、85.0%(85/100)、34.0%(34/100)。

5.診斷胎盤侵犯的最佳序列和最佳體位

兩位醫(yī)師一致認(rèn)為SSFSE序列是診斷胎盤侵犯的最佳序列(67.2%)，其次是FSE序列(32.8%)；兩位醫(yī)師一致認(rèn)為矢狀面是最有價值的成像體位(54.5%)，其次是冠狀面(27.6%)和軸面(17.9%)。兩名醫(yī)師判斷胎盤侵犯最佳序列和最佳體位的一致性較好，Kappa值分別為0.663、0.449。

討 論

根據(jù)胎盤絨毛與子宮肌層的關(guān)系，胎盤侵犯分為胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。發(fā)生胎盤植入或胎盤穿透時，由于胎盤與子宮肌層粘連緊密，不易自主脫落，手術(shù)過程中人工分離極易發(fā)生大出血，從而增加子宮切除的風(fēng)險，更甚者危及孕婦生命，是產(chǎn)科面臨的難題之一[11]。隨著磁共振快速掃描技術(shù)的發(fā)展，與B超相比，其多方位、更加直觀的成像特點對診斷胎盤侵犯有著獨特優(yōu)勢，尤其是肥胖患者或胎盤附著于子宮后壁者[12]。

本研究中兩位醫(yī)師正確診斷胎盤侵犯的例數(shù)分別為26例和25例，誤診率較高，究其原因，一是懷孕后期子宮壁較薄，胎盤絨毛與子宮肌層分界不明顯；二是患者多為瘢痕子宮，增加了誤診率；三是少數(shù)圖像存在運動偽影，圖像較模糊。

胎盤穿透是指胎盤絨毛穿透子宮肌層至漿膜層，甚至侵犯膀胱及其鄰近臟器，MRI圖像上表現(xiàn)為膀胱邊緣粗糙、形態(tài)異常、子宮與鄰近臟器分界不清。MRI可多方位顯示胎盤絨毛穿透子宮肌層，延伸至膀胱及其鄰近臟器；膀胱和子宮鄰近臟器的形態(tài)改變，臟器之間的脂肪間隙減小或消失等征象對診斷胎盤穿透有一定的提示作用。本組10例胎盤穿透中，兩位醫(yī)師診斷出現(xiàn)膀胱邊緣粗糙、形態(tài)異常、子宮與鄰近臟器分界不清的征象分別為8例和7例，分別漏診2例和3例，誤診1例。究其原因，胎盤植入膀胱肌層但尚未完全穿透膀胱壁，或患者為瘢痕子宮，瘢痕位置靠下、靠后，子宮體積增大，肌層較薄，圖像顯示欠佳而造成漏診。本組另1例患者膀胱充盈不佳，膀胱皺襞形態(tài)不規(guī)則造成誤診，提示我們在檢查過程中需使患者膀胱保持半充盈狀態(tài)。T2WI圖像上可見粗大低信號影，至今尚未闡明產(chǎn)生機制，推測原因可能是胎盤反復(fù)出血，造成含鐵血黃素沉積或纖維結(jié)締組織增生。正常的孕晚期孕婦胎盤血管普遍擴張，可導(dǎo)致信號不均，出現(xiàn)少量低信號影，但不會出現(xiàn)大范圍的低信號影。孕晚期孕婦子宮體積增大致使肌層菲薄，形成條形低信號帶，胎盤絨毛侵犯肌層時，可致胎盤與子宮界面間條狀低信號影不清或中斷。Alamo等[13]的研究表明T2WI圖像上可見粗大低信號影、胎盤與子宮界面間低信號帶中斷或不清是具有特異性的征象。

胎盤前置是胎盤植入的高發(fā)危險因素，當(dāng)發(fā)生胎盤侵犯時，易出現(xiàn)子宮下段不規(guī)則膨隆，在MRI圖像上表現(xiàn)為正常呈倒置梨形的妊娠子宮形態(tài)消失，而呈沙漏型或葫蘆型。曹滿瑞等[14]報道子宮下段膨隆對診斷胎盤植入有提示作用，而石瑜等[15]和高繼勇等[16]則認(rèn)為其診斷價值有限。本文的結(jié)論支持前者，認(rèn)為子宮下段膨隆對胎盤植入的診斷有一定提示作用。宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則在MRI圖像上表現(xiàn)為當(dāng)發(fā)生前置胎盤時，宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則，與子宮頸分界不清，更甚者突入宮頸內(nèi)，通常此部分的胎盤信號不均，也可伴宮頸顯示欠佳。Ueno等[7]研究表明胎盤突入宮頸內(nèi)是胎盤植入的重要征象。

胎盤信號不均可能與胎盤梗死、鈣化、出血等因素有關(guān)。Lax等[17]、Toe等[18]對胎盤侵犯的影像學(xué)征象進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)胎盤信號不均可能與胎盤植入有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)胎盤信號不均在植入型和非植入型胎盤侵犯患者中的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Lax、Toe等的結(jié)論相反。分析其原因可能與本研究樣本量小、缺乏大樣本研究有關(guān)；也可能與醫(yī)師診斷經(jīng)驗有關(guān)，胎盤信號不均的診斷無定量指標(biāo)，主觀性較強，且正常的孕晚期胎盤由于血管擴張，也可導(dǎo)致胎盤信號不均。

綜上所述，筆者認(rèn)為MRI對診斷胎盤侵犯具有較高的價值，對鑒別胎盤植入及胎盤穿透也有一定的價值。膀胱壁毛糙、形態(tài)不規(guī)則或胎盤與鄰近臟器分界不清高度提示胎盤穿透的可能。T2WI圖像出現(xiàn)粗大低信號影、胎盤與子宮界面間低信號帶不清或中斷、子宮下段膨隆、宮頸內(nèi)口區(qū)胎盤形態(tài)不規(guī)則等征象時，要首先考慮胎盤植入。出現(xiàn)胎盤信號不均時，也應(yīng)考慮胎盤植入的可能。

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MRI features and the value in the diagnosis of placental invasion

LIU Ying，ZHAI Dong-zhi.

Department of MRI,the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450014，China

Objective：To investigate the MRI features and the value in the diagnosis of placental invasion.Methods:The clinical and MRI materials of 67 patients with prenatally suspected placenta invasion were retrospectively analyzed.The type of placental invasion and their MRI manifestations were recorded by two experienced radiologists.Taking surgery and/or pathology as gold standard,the differences of MRI features between placenta percreta and non-placenta percreta,placenta increta and non-placenta increta were analyzed,also the sensitivity and specificity of the imaging features in diagnosing placenta percreta and placenta increta were calculated．Results:The features included irregular shape and blurring of bladder wall,indistinct margin between placenta and adjacent organs showed significant statistic difference in the incidence rates between placenta percreta and non-placenta percreta patients.The features included enlarged and tortuous blood vessels on T2WI,indistinct low signal band between placenta and uterus,irregular bulging of lower portion of uterus,and irregular shape of placenta around the inner orifice area of cervix showed significant difference between placenta increta and non-placenta increta patients (allP<0.05).The sensitivity and specificity of features as irregular shape and blurring of bladder wall and indistinction of placenta and adjacent organs in the diagnose placenta percreta was 75.0% (15/20) and 98.2% (112/114) respectively.The sensitivity of enlarged and tortuous blood vessels on T2WI,indistinct low signal band between placenta and uterus,irregular bulging of lower portion of uterus and irregular shape of placenta around the inner orifice area of cervix in the diagnosis of placenta increta was 82.4% (28/34),70.6% (24/34),73.5% (25/34),52.9% (18/34) and 67.6% (23/34) respectively.The specificity of the above-mentioned 5 features in the diagnosis of placenta increta was 80.0% (80/100),71.0% (71/100),78.0% (78/100),85.0% (85/100) and 34.0% (34/100) respectively.Conclusion:MRI features included irregular shape and blurring of bladder wall or indistinction of placenta with adjacent organs was useful in predicting placenta placenta percreta.The features included enlarged and tortuous blood vessels on T2WI,indistinct low signal band between placenta and uterus,irregular bulging of lower portion of uterus and irregular shape of placenta around the inner orifice area of cervix were useful for the diagnosis of placenta increta.MRI showed certain clinical application value for the diagnosis of placenta increta and placenta percreta.

Magnetic resonance imaging; Placenta; Placenta invasion; Diagnosis,differential

450014 鄭州，鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院磁共振室

劉穎(1990-)，女，河南新鄉(xiāng)人，碩士研究生，主要從事磁共振診斷工作。

R714.56; R445.2

A

1000-0313(2017)01-0068-05

10.13609/j.cnki.1000-0313.2017.01.014

2016-04-18

2016-07-23)