馬 達(dá) 丁佑銘

肝細(xì)胞癌合并膽管癌的臨床分型及手術(shù)方式對(duì)其遠(yuǎn)期療效的影響

馬 達(dá) 丁佑銘

目的 對(duì)肝細(xì)胞癌合并膽管癌患者進(jìn)行臨床分型，采取不同手術(shù)方式，分析其對(duì)患者的生存期及生存率的影響。方法 選取肝癌合并膽管癌栓的患者100例，對(duì)入組患者進(jìn)行分型，分別采用五種不同的手術(shù)方式，并根據(jù)治療方式不同分為1～5組，每組20例。隨訪(fǎng)并記錄其生存期，分析不同分型及治療方式對(duì)預(yù)后的影響。結(jié)果 對(duì)入組患者采取不同的治療方式，術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、黃疸、感染、出血等并發(fā)癥，5種不同治療方式之間比較，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；采用根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)組，較其他4組生存期明顯延長(zhǎng)，生存率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；4種不同分型患者的生存期、生存率之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對(duì)肝癌合并膽管癌栓的患者，采取根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)，能夠明顯延長(zhǎng)生存期，提高生存率，而不同的臨床分型對(duì)術(shù)后生存期及生存率均無(wú)顯著影響。

肝癌；膽管癌；生存期；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:121～123)

肝細(xì)胞癌作為1種常見(jiàn)的惡性腫瘤，其發(fā)病率逐年上升，死亡率也居高不下。手術(shù)切除是肝癌的首選治療方式，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著影響預(yù)后。肝癌的轉(zhuǎn)移不僅通過(guò)血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，膽管癌栓也是重要的轉(zhuǎn)移途徑。本研究通過(guò)選取在我院住院治療的肝細(xì)胞癌合并膽管癌栓的患者，分析肝細(xì)胞癌合并膽管癌的患者在臨床分型及手術(shù)方式的選擇，以及對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取于2013年1月至2015年1月在我院住院的肝癌合并膽管癌栓的患者100例，其中，男性50例，女性50例，年齡21～78歲，中位年齡為(21.25±1.22)歲?；颊叩呐R床表現(xiàn)包括黃疸、腹痛、發(fā)熱、黑便等。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

對(duì)入組患者進(jìn)行分型:Ⅰ型：膽管癌栓在膽管二級(jí)分支內(nèi)；Ⅱ型：膽管癌栓在膽管一級(jí)分支內(nèi)；Ⅲ型：膽管癌栓到膽總管；Ⅳ型：肝內(nèi)腫瘤脫落進(jìn)入膽總管內(nèi)。本研究中Ⅰ型患者11例，Ⅱ型患者14例，Ⅲ型患者70例，Ⅳ型患者5例。

1.2 手術(shù)方式及分組

對(duì)100例患者進(jìn)行手術(shù)治療，并根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行分組，包括五組，每組20例。1組：20例患者，包括男性10例，女性10例，行根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)。2組：20例患者，包括男性10例，女性10例，行姑息性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)。3組：20例患者，包括男性10例，女性10例，行姑息性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)及病側(cè)TACE。4組：20例患者，包括男性10例，女性10例，行TACE術(shù)。5組：20例患者，包括男性10例，女性10例，行微創(chuàng)膽管引流術(shù)。

各組患者膽管癌栓的分型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；各組患者的年齡、性別、手術(shù)方式等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.3 術(shù)后隨訪(fǎng)

采用電話(huà)隨訪(fǎng)，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查一次肝功能、AFP，如出現(xiàn)可疑復(fù)發(fā)，及時(shí)行CT或MRI檢查。隨訪(fǎng)、觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥、1～3年的生存時(shí)間，計(jì)算生存率。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存期單因素分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同治療方式術(shù)后并發(fā)癥的比較

對(duì)入組患者采取不同的治療方式，術(shù)后出現(xiàn)腹腔積液、黃疸、感染、出血等并發(fā)癥，5種不同治療方式之間比較，患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 不同治療方式術(shù)后并發(fā)癥的比較/例

2.2 不同治療方式患者生存期及生存率的比較

對(duì)入組患者采取不同的治療方式，1～5組的中位生存期分別為34個(gè)月、5個(gè)月、14個(gè)月、9個(gè)月、3個(gè)月，1年生存率1組高達(dá)92.1%，5組為0；2年生存率1組高達(dá)52.1%，2組、5組均為0；3年生存率1組為22.4%，2組、5組均為0。各組間比較，1組中位生存期較其他4組明顯延長(zhǎng)，生存率明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組與2組、5組比較，中位生存期及生存率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3組與4組比較，2組與5組比較，中位生存期及生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這提示，采用根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)，生存期明顯延長(zhǎng)，生存率明顯提高，具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 不同治療方式患者生存期及生存率的比較/%

注：*為1組與其他四組比較，P均<0.05；#為3組與2組、5組比較，P均<0.05。

2.3 不同臨床分型患者生存期及生存率的比較

對(duì)入組患者進(jìn)行臨床分型，經(jīng)過(guò)治療后，Ⅰ型患者中位生存期31個(gè)月，1年生存率82.1%，2年生存率41.5%，3年生存率20.1%；Ⅳ患者中位生存期20個(gè)月，3年生存率分別為69.2%、28.7%、9.8%，4種分型患者的生存期、生存率之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 不同臨床分型患者生存期及生存率的比較/%

3 討論

肝細(xì)胞癌作為1種常見(jiàn)的惡性腫瘤，常經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，很少見(jiàn)侵犯膽道。肝癌合并膽管癌栓較為特殊，發(fā)生率在1.2%～9.0%[1]。其發(fā)生與腫瘤的生物學(xué)特性、微環(huán)境、免疫狀態(tài)、解剖關(guān)系等密切相關(guān)[2]。

肝癌合并膽管癌栓形成的發(fā)生機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：肝癌細(xì)胞不斷增殖，侵入膽管形成癌栓；癌細(xì)胞經(jīng)過(guò)肝肝臟血管或淋巴管侵入膽管；癌細(xì)胞經(jīng)神經(jīng)鞘間隙侵入膽管；癌細(xì)胞經(jīng)膽管滋養(yǎng)血管侵入膽管腔。

膽管癌栓的細(xì)胞可能來(lái)源于組織的成熟細(xì)胞，也可能來(lái)自組織中的干細(xì)胞[3]。既往有文獻(xiàn)提到肝癌合并膽管癌栓患者，其組織內(nèi)的c-kit、CD90、CD133均高表達(dá)，說(shuō)明可能起源于肝干細(xì)胞[4]。

肝癌合并膽管癌栓患者有肝內(nèi)腫瘤，常見(jiàn)出現(xiàn)膽道擴(kuò)張；部分患者有乙肝病史，血清ALT、AST、TB、ALP 會(huì)出現(xiàn)不同程度升高，血清AFP 和CA19-9同時(shí)升高[5]。

肝癌合并膽管癌栓的治療，以手術(shù)為主，應(yīng)積極切除癌灶，清除膽管癌栓，恢復(fù)膽道通暢[6]。在本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)入組的肝癌合并膽管癌栓患者采取不同的治療方法進(jìn)行分組，分別采用了根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)、姑息性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)、姑息性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)及病側(cè)TACE、TACE術(shù)、微創(chuàng)膽管引流術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)，中位生存期均較其他治療方式明顯延長(zhǎng)，術(shù)后1、2、3年生存率明顯提高。這提示，采用根治性腫瘤切除術(shù)，并將膽管癌栓取出，治療效果明顯提高。研究表明[7]，對(duì)于膽管癌栓尚未侵犯膽管壁的患者，腫瘤切除并行膽管癌栓取出是一種合理的治療手段。報(bào)道稱(chēng)肝癌伴膽管癌栓患者，行根治性治療，其術(shù)后生存期較TACE術(shù)、單純癌栓取出術(shù)、膽管引流術(shù)者明顯延長(zhǎng)[8]。實(shí)驗(yàn)者對(duì)184 例肝癌合并膽管癌栓患者采用不同方法進(jìn)行治療，結(jié)果提示接受肝癌病灶切除+ 膽管癌栓清除術(shù)者生存期最長(zhǎng)，療效最好[9]。這與本實(shí)驗(yàn)結(jié)果相一致。

本研究中，對(duì)入組的肝癌合并膽管癌患者進(jìn)行分型:Ⅰ型：膽管癌栓在膽管二級(jí)分支內(nèi)；Ⅱ型：膽管癌栓在膽管一級(jí)分支內(nèi)；Ⅲ型：膽管癌栓到膽總管；Ⅳ型：肝內(nèi)腫瘤脫落進(jìn)入膽總管內(nèi)。對(duì)四種類(lèi)型的患者治療后進(jìn)行比較，生存期、生存率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有實(shí)驗(yàn)研究[10]，膽管癌栓分型并不影響預(yù)后。對(duì)肝癌合并膽管癌栓者行腫瘤根治性切除及膽管癌栓取出術(shù)，術(shù)后各型的生存時(shí)間無(wú)差異，提示癌栓分型不影響治療后生存時(shí)間。這均與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，對(duì)肝癌合并膽管癌栓的患者，采取根治性腫瘤切除術(shù)聯(lián)合膽管癌栓取出術(shù)，能夠明顯延長(zhǎng)生存期，提高生存率，而不同的臨床分型對(duì)術(shù)后生存期及生存率均無(wú)顯著影響。這為臨床上對(duì)肝癌合并膽管癌栓的患者探索新的治療方式，延長(zhǎng)生存期，改善預(yù)后提供了理論基礎(chǔ)。

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(編輯：吳小紅)

Clinical Classification and Surgical Treatment on Long-term Efficacy of Hepatocellular Carcinoma(HCC)with Bile Duct Carcinoma

MADa,DINGYouming.

People'sHospitalofWuhanUniversity,Wuhan,430000

Objective To study the clinical classification and surgical treatment on long-term efficacy of hepatocellular carcinoma(HCC)with bile duct carcinoma.Methods 100 cases of patients with hepatic carcinoma with bile duct carcinoma bolt,classify the group of patients,respectively,using 5 different operation method,and according to different treatment into 1 to 5 groups,20 cases in each group.Results Take different treatment for patients,ascites,jaundice,infection,bleeding and other complications after surgery,and a comparison between the 5 different methods for the treatment of patients,the incidence of postoperative complications had no significant difference(P>0.05);the radical tumor resection combined with cholangiocarcinoma bolt,use lifetime than other 4 group was obviously longer,obviously improved the survival rate,the difference was statistically significant(P<0.05)；survival,survival rate of 4 different classification had no statistically significant difference(P>0.05).Conclusion For patients with hepatic carcinoma with cholangiocarcinoma bolt,take out radical tumor resection combined with cholangiocarcinoma bolt,could significantly prolong survival and improve the survival rate,and different clinical types had no significant effect of postoperative survival and survival.

Liver cancer;Bile duct cancer;Survival;Survival rate

430000 武漢大學(xué)人民醫(yī)院(馬 達(dá)，丁佑銘)；431600 漢川市人民醫(yī)院(馬 達(dá))

丁佑銘

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.01.038

R735.7

A

1001-5930(2017)01-0121-03

2016-02-17

2016-10-09)