（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

超聲定位法與觸摸法橈動脈穿刺置管在感染性休克患者中的臨床應(yīng)用比較

周泓旭，田阿勇，方波，馬虹

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，沈陽 110001）

目的 比較2種不同橈動脈穿刺置管方法在感染性休克患者中的應(yīng)用。方法 選取感染性休克并需行急診手術(shù)患者80例（休克指數(shù)＞1.0）。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為超聲組（U組）和觸摸組（A組），每組40例。U組使用Sonosite S?Nerve超聲在腕部確定橈動脈位置并進行穿刺，A組以觸摸法確定橈動脈位置并進行穿刺。記錄2組患者穿刺前心率和血壓、一次穿刺成功率、總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 與A組比較，U組一次穿刺成功率、總成功率顯著提高，穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低（P均＜0.05）。結(jié)論 應(yīng)用超聲對感染性休克患者行橈動脈穿刺置管定位準(zhǔn)確，一次穿刺成功率和總成功率高，穿刺次數(shù)少，穿刺時間短，并發(fā)癥發(fā)生率低。

超聲；橈動脈；感染性休克

感染性休克是外科較常見的疾病，治療困難且病死率極高［1］。感染性休克患者血流動力學(xué)極其不穩(wěn)定，且常伴有酸堿離子紊亂。因此，為加強此類患者的麻醉管理，圍術(shù)期有必要建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測，不僅可以實時監(jiān)測血壓，同時也方便采集動脈血進行血氣分析檢查。目前，超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床上應(yīng)用廣泛，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)由于成功率高、用時短且不良反應(yīng)少，已廣泛應(yīng)用于圍術(shù)期［2］。而超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺用于感染性休克患者的相關(guān)報道尚未見到，因此，本研究擬采用超聲定位法行橈動脈穿刺置管，并與觸摸法進行比較，旨在探討如何提高感染性休克患者的橈動脈穿刺置管效率，為臨床提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016年4月至9月我院感染性休克需行急診手術(shù)患者80例，休克指數(shù)＞1.0，且根據(jù)手術(shù)與麻醉需要均需進行橈動脈穿刺置管。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為超聲組（U組）和觸摸組（A組），每組40例。

1.2 方法

所有患者入手術(shù)室后平臥，面罩吸氧，連接監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、心率、心電圖和血氧飽和度，開放靜脈輸注0.9%生理鹽水。所有患者首先進行左側(cè)Allen試驗，試驗陰性患者均選擇左側(cè)橈動脈進行穿刺。手臂外展，手掌背曲，手腕下墊一小枕，使手腕處于旋后伸展位，并固定在托手架上。用碘伏常規(guī)消毒前臂掌側(cè)腕關(guān)節(jié)部位的皮膚，用2%利多卡因進行穿刺部位局部麻醉。穿刺針選擇20G套管針（REF 4268113b，1.1 mm×33 mm，德國BRAUN公司），U組使用Sonosite S?Nerve超聲HFL38x/13?6MHz線陣探頭（美國Sonosite公司）。

U組患者采用超聲法穿刺。麻醉醫(yī)生左手握涂有無菌耦合劑的超聲探頭，探頭與橈動脈垂直，探查橈動脈位置和走行，在橈動脈腕橫紋處近心端選擇最佳穿刺點。調(diào)整超聲探頭中心點對準(zhǔn)搏動的橈動脈中心，右手持穿刺針向超聲探頭中點與皮膚交匯處進行穿刺。穿刺針與皮膚呈45°進行穿刺。帶鞘穿刺針見回血后，立刻降低穿刺針尾部，使穿刺針與皮膚的角度降至10°，并繼續(xù)向心方向推送0.1～0.2 cm，確保套管的尖端進入血管腔，然后撤出針芯，見回血后立即將外套管送入橈動脈，連接壓力傳感器監(jiān)測血壓，并固定穿刺針。A組患者采用觸摸法穿刺，麻醉醫(yī)生在患者左側(cè)橈骨莖突水平內(nèi)側(cè)觸摸橈動脈搏動最強處進行穿刺。穿刺方法同U組。

如橈動脈一次穿刺不成功，則再次定位后穿刺；如超過3次不成功，則更換對側(cè)橈動脈進行穿刺。所有操作均由同一位具有2年以上工作經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生完成。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄2組患者行橈動脈穿刺前的心率和血壓。分別記錄2組患者的一次穿刺成功率、總成功率、穿刺次數(shù)、穿刺時間（穿刺針針尖首次刺入皮膚至穿刺置管成功）。穿刺失敗的標(biāo)準(zhǔn)為每例患者一側(cè)前臂重新定位穿刺3次仍不能成功者。記錄2組患者發(fā)生局部血腫、局部淤斑等并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以x±s表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗比較（因為n＜40）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

2組患者在性別、年齡、休克指數(shù)方面均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般情況比較Tab.1 Comparison of general conditions between two groups

2.2 穿刺情況比較

與A組相比，U組的首次穿刺成功率、總成功率顯著升高，穿刺次數(shù)顯著減少，穿刺時間顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。

3 討論

由于橈動脈位置表淺，穿刺置管引起的并發(fā)癥少，臨床上最常用于動脈穿刺置管［3］。目前，橈動脈穿刺置管常用觸摸法定位，該方法的成功率有賴于麻醉醫(yī)生的穿刺技巧和患者的血管條件。感染性休克患者由于有效循環(huán)血容量不足，血壓下降，血管充盈度差，橈動脈搏動細(xì)弱、無力，甚至不能觸及，增加了橈動脈穿刺置管的難度［4］，往往導(dǎo)致穿刺時間延長，穿刺次數(shù)增加，而且因穿刺針反復(fù)刺激血管壁增加了血管痙攣的風(fēng)險［5］。

表2 2組患者穿刺情況比較Tab.2 Comparison of puncture conditions between the two groups

超聲技術(shù)由于具有可視化和安全的特點，可以減少穿刺引起的并發(fā)癥，在臨床中已廣泛應(yīng)用于各種血管穿刺［6］。SETO等［7］研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管與觸摸法相比具有許多優(yōu)勢。還有研究［8?10］發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管法的一次成功率高于觸摸法，嘗試次數(shù)明顯低于觸摸法。在本研究中，U組的一次成功率和總成功率明顯高于A組，嘗試次數(shù)則低于A組，與上述研究結(jié)果一致。這是因為超聲能及時有效地觀察到橈動脈走行、管徑及解剖變異，為麻醉醫(yī)生選擇最佳穿刺點提供客觀依據(jù)，從而提高穿刺成功率［11?12］。同時，在超聲的引導(dǎo)下，麻醉醫(yī)生能夠隨時調(diào)整進針方向和角度，從而避免了穿刺的盲目性［13］。

本研究結(jié)果顯示，U組橈動脈穿刺置管穿刺時間較A組顯著縮短，與以往的研究［14］結(jié)果一致。感染性休克患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，縮短穿刺時間有利于及早進行有創(chuàng)血壓監(jiān)測，從而保證患者安全。此外，感染性休克患者的身體各組織處于缺氧狀態(tài)，疼痛等不良刺激往往會增加氧消耗?？s短穿刺時間可減輕疼痛刺激，并減少穿刺點感染的發(fā)生率。因此，超聲引導(dǎo)下橈動脈穿刺置管能顯著縮短穿刺時間，對患者極為有益。

以往的研究［15?16］發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，U組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于A組，與以往研究一致。本研究中，U組穿刺置管一次成功率高，穿刺次數(shù)少，因此并發(fā)癥的發(fā)生率降低。此外，研究［17］發(fā)現(xiàn)，橈動脈直徑僅為（3.02±0.53）mm，觸摸法無法保證穿刺針進針方向和角度準(zhǔn)確，穿刺時易未刺中或穿透動脈，容易造成局部淤斑或局部血腫。超聲法橈動脈穿刺置管時，穿刺方向和角度更為準(zhǔn)確，可降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下動靜脈穿刺已越來越多地應(yīng)用于臨床麻醉，需要麻醉醫(yī)生有一定的超聲操作基礎(chǔ)。與觸摸法相比，應(yīng)用超聲定位進行感染性休克患者橈動脈穿刺置管，可以顯著提高一次穿刺成功率和總成功率，減少穿刺次數(shù)，縮短穿刺時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］葉文，汪全志，吳亮春，等.感染性休克患者的手術(shù)麻醉分析［J］.中國臨床保健雜志，2012，15（4）：410-411.DOI：10.3969/J. issn.1672?6790.2012.04.030.

［2］HOFFMAN T，DU PM，PREKUPEC MP，et al.Ultrasound?guided central venous catheterization：a review of the relevant anatomy，technique，complications and anatomical variations［J］.Clin Anat，2016.DOI：10.1002/ca.22768.

［3］BRZEZINSKI M，LUISETTI T，LONDON MJ.Radial artery cannula?tion：a comprehensive review of recent anatomic and physiologic in?vestigations［J］.Anesth Analg，2009，109（6）：1763-1781.DOI：10. 1213/ANE.0b013e3181bbd416.

［4］TANG L，WANG F，LI Y，et al.Ultrasound guidance for radial ar?tery catheterization：an updated meta?analysis of randomized con?trolled trials［J］.PLoS One，2014，9（11）：e111527.DOI：10.1371/ journal.pone.0111527.

［5］BUNDHOO SS，EARP E，IVANAUSKIENE T，et al.Saphenous vein graft percutaneous coronary intervention via radial artery ac?cess：safe and effective with reduced hospital length of stay［J］.Am Heart J，2012，164（4）：468-472.DOI：10.1016/j.ahj.2012.07.029.

［6］LI X，F(xiàn)ANG G，YANG D，et al.Ultrasonic technology improves radi?al artery puncture and cannulation in intensive care unit（ICU）shock patients［J］.Med Sci Monit，2016，22：2409-2416.DOI：10.12659/MSM.896805.

［7］SETO AH，ROBERTS JS，ABU?FADEL MS，et al.Real?time ultra?sound guidance facilitates transradial access：RAUST（radial artery access with ultrasound trial）［J］.JACC Cardiovasc Interv，2015，8（2）：283-291.DOI：10.1016/j.jcin.2014.05.036.

［8］SHILOH AL，SAVEL RH，PAULIN LM，et al.Ultrasound?guided catheterization of the radial artery：a systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials［J］.Chest，2011，139（3）：524-529.DOI：10.1378/chest.10?0919.

［9］UEDA K，BAYMAN EO，JOHNSON C，et al.A randomised con?trolled trial of radial artery cannulation guided by Doppler vs.palpa?tion vs.ultrasound［J］.Anaesthesia，2015，70（9）：1039-1044. DOI：10.1111/anae.13062.

［10］WHITE L，HALPIN A，TURNER M，et al.Ultrasound?guided radi?al artery cannulation in adult and paediatric populations：a system?atic review and meta?analysis［J］.Br J Anaesth，2016，116（5）：610-617.DOI：10.1093/bja/aew097.

［11］VELASCO A，ONO C，NUGENT K，et al.Ultrasonic evaluation of the radial artery diameter in a local population from Texas［J］.J In?vasive Cardiol，2012，24（7）：339-341.

［12］權(quán)哲峰，池萍，張本厚，等.超聲引導(dǎo)橈動脈穿刺置管的臨床應(yīng)用效果［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（1）：56-57.

［13］MILNE L，KEEHN L，GUILCHER A，et al.Central aortic blood pressure from ultrasound wall?tracking of the carotid artery in chil?dren：comparison with invasive measurements and radial tonometry［J］.Hypertension，2015，65（5）：1141-1146.DOI：10.1161/HY?PERTENSIONAHA.115.05196.

［14］GU WJ，TIE HT，LIU JC，et al.Efficacy of ultrasound?guided radi?al artery catheterization：a systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials［J］.Crit Care，2014，18（3）：R93. DOI：10.1186/cc13862.

［15］AOUAD?MAROUN M，RAPHAEL CK，SAYYID SK，et al.Ultra?sound?guided arterial cannulation for paediatrics［J］.Cochrane Da?tabase Syst Rev，2016，9：CD011364.DOI：10.1002/14651858. CD011364.pub2.

［16］MCLEAN A，LAMPERTI M，POELAERT J.Echography is manda? tory for the initial management of critically ill patients：yes［J］.In?tensive Care Med，2014，40（11）：1763-1765.DOI：10.1007/ s00134?014?3465?7.

［17］KUCUK A，YUCE HH，YALCIN F，et al.Forty?five degree wrist angulation is optimal for ultrasound guided long axis radial artery cannulation in patients over 60 years old：a randomized study［J］.J Clin Monit Comput，2014，28（6）：567-572.DOI：10.1007/s10877?014?9552?z.

（編輯 王又冬）

Comparison of Clinical Application of Ultrasound Localization Method and Palpation Method on Radial Artery Puncture and Catheterization in Patients with Septic Shock

ZHOU Hongxu，TIAN Ayong，F(xiàn)ANG Bo，MA Hong

（Department of Anesthesiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

Objective To compare the application of two different radial artery puncture and cannulation methods in septic shock patients.Meth?ods A total of 80 septic shock patients who need emergency operation were enrolled in this study.The shock index was＞1.0.The patients were randomly divided into two groups：ultrasound group（group U）and palpation group（group A），with 40 cases in each group.For the patients in group U，Sonosite S?Nerve ultrasound in the wrist was used to determine the location of the radial artery puncture.For the patients in group A，pal?pation method was used to determine the location of the radial artery puncture.The heart rate，blood pressure，first puncture success rate，total suc?cess rate，number of punctures，puncture time and complication rate of the two groups were monitored.Results The success rate of first puncture and total success rate of group U were higher than those of group A，the number of puncture was less than that of group A，the puncture time was shorter than that of group A，and the incidence of complications was lower than that of group A（P＜0.05）.Conclusion The application of ultra?sound for radial artery puncture and catheterization in septic shock patients is accurate，and with higher first success puncture rate and total success rate，less number of puncture，shorter puncture time，and lower incidence of complications compared with palpation method.

ultrasound；radial artery；septic shock

R614.2

B

0258-4646（2017）03-0258-04

10.12007/j.issn.0258?4646.2017.03.017

周泓旭（1988-），男，醫(yī)師，碩士.

馬虹，E-mail：mahong5466@yahoo.com

2016-10-11

網(wǎng)絡(luò)出版時間：