趙彩虹，郭慶峰

·經(jīng)驗(yàn)交流·

急性冠脈綜合征臨床路徑實(shí)施療效分析

趙彩虹，郭慶峰

目的 通過實(shí)施急性冠脈綜合征(ACS)臨床路徑(CPACS-3)管理，持續(xù)改進(jìn)診療質(zhì)量，合理利用有限的醫(yī)療資源，使病人最大獲益。方法 收集我院2009年9月—2011年9月ACS病人86例作為執(zhí)行路徑前病例；執(zhí)行路徑干預(yù)后連續(xù)收集2011年10月—2014年9月ACS病例267例，根據(jù)衛(wèi)生部急性冠脈綜合征臨床路徑研究(CPACS-3)，將臨床路徑表單附在病歷中，對(duì)關(guān)鍵診治環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù)，比較實(shí)施路徑前后診治療效。結(jié)果 實(shí)施路徑后入院心電圖檢查時(shí)間較實(shí)施前明顯縮短，實(shí)施路徑后入院后溶栓時(shí)間較實(shí)施前明顯提前，實(shí)施路徑后介入比例較入院前明顯提高，實(shí)施路徑后補(bǔ)救PCI例數(shù)較入院前明顯提高，實(shí)施路徑后不良事件發(fā)生率明顯降低。結(jié)論 通過臨床路徑干預(yù)爭取ACS病人接受心電圖檢查及溶栓的最佳時(shí)機(jī)，減少ACS病人的住院天數(shù)，提高ACS病人接受PCI的比例，降低ACS病人不良事件發(fā)生，改善預(yù)后。

急性冠脈綜合征；臨床路徑；實(shí)施療效

急性冠脈綜合征(ACS)主要以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破潰、血小板聚集、血栓形成等引起的冠脈血流下降，進(jìn)一步導(dǎo)致急性心肌缺血的一組臨床綜合征，包括急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(UA)。為使ACS病人得到及時(shí)、安全、有效、經(jīng)濟(jì)診治，美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)及我國心血管病學(xué)會(huì)不斷對(duì)急性冠脈綜合征診治指南進(jìn)行研究更新。ACS病人診斷和治療與循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐存在較大差距，尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)ACS病人缺乏統(tǒng)一可行的診療方案。本研究旨在通過實(shí)施ACS的臨床路徑，探討合理的診療途徑與流程，以利用有限的醫(yī)療資源，提高偏遠(yuǎn)地區(qū)ACS病人的診療質(zhì)量，改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 以我院心內(nèi)科ACS住院病人為研究對(duì)象，收集實(shí)施路徑前病例86例和連續(xù)收集實(shí)施路徑后病例267例。

1.2 方法 2009年9月—2011年9月我院急性冠脈綜合病人的診治情況進(jìn)行調(diào)查，收集數(shù)據(jù)，作為執(zhí)行路徑前資料。2011年10月—2014年9月按照衛(wèi)生部ACS臨床路徑研究(CPACS-3)項(xiàng)目要求干預(yù)，并將臨床路徑表單附在病歷中，按路徑表單診療步驟實(shí)施診治，病人出院時(shí)將入選病人相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集記錄分析。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般資料比較 實(shí)施路徑前錄入病例86例，STEMI病人23例，NSTEMI病人7例，不穩(wěn)定型心絞痛病人56例；實(shí)施路徑干預(yù)后共錄入病例267例，STEMI病人64例，NSTEMI病人16例，不穩(wěn)定型心絞痛病人187例。執(zhí)行路徑前后兩組數(shù)據(jù)在性別、年齡、危險(xiǎn)因素(血壓、血糖、血脂、吸煙史、卒中史)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 研究對(duì)象一般資料比較

2.2 心電圖檢查比較 干預(yù)前組和干預(yù)后組病人入院10 min內(nèi)完善心電圖檢查比較，臨床路徑干預(yù)后較干預(yù)前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 心電圖檢查比較 例(%)

2.3 急性心肌梗死溶栓時(shí)間比較 實(shí)施路徑后心電圖檢查時(shí)間較實(shí)施前明顯提前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，實(shí)施路徑后溶栓時(shí)間明顯提前(P<0.05)。詳見表3。

表3 急性心肌梗死溶栓時(shí)間比較(±s) min

2.4 干預(yù)前后補(bǔ)救PCI例數(shù)和不良事件比較 實(shí)施臨床路徑干預(yù)后較干預(yù)前補(bǔ)救PCI例數(shù)明顯增加，不良事件發(fā)生明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 干預(yù)前后補(bǔ)救PCI例數(shù)和不良事件比較 例(%)

2.5 干預(yù)前后治療藥物比較 ACS治療藥物方面，臨床路徑干預(yù)后ACEI/ARB及四聯(lián)用藥的比例明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 干預(yù)前后治療藥物比較 (%)

3 討 論

冠心病是目前發(fā)達(dá)國家人口的主要死亡原因，研究顯示，全世界每年至少數(shù)十萬人死于急性冠心病[3-4]，我國有逐年增加趨勢。ACS造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)漸趨增高[5]。ACS病人早期預(yù)測、及早救治及救治流程不規(guī)范是造成ACS病人致死、致殘率增高主要因素[6]。因此，規(guī)范的ACS診療策略勢在必行。

“中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究”第一階段(CPACS-1)很多方面明確我國多數(shù)醫(yī)院對(duì)ACS病人診治和管理與國際先進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)與指南尚有明顯差距[7]?！爸袊毙怨诿}綜合征臨床路徑研究”第二階段(CPACS-2)研究結(jié)果顯示，臨床路徑干預(yù)對(duì)病人出院后藥物依從性無顯著提高，對(duì)ACS不良事件發(fā)生及急救時(shí)間縮短無明顯改善。中國喬治健康研究所武陽豐教授指出，我國ACS診治與指南間存在較大差距，二級(jí)醫(yī)院表現(xiàn)最明顯[8]。ACS臨床路徑研究第三階段(CPACS-3)主要為規(guī)范資源相對(duì)匱乏的二級(jí)醫(yī)院對(duì)ACS病人診療質(zhì)量，進(jìn)一步縮短ACS的救治時(shí)間，減少ACS病人住院期間不良事件發(fā)生，及出院后服用藥物的依從性。

我院地理偏僻，向距離最近的市級(jí)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)診最快2 h，且ACS介入資源缺乏，及早診斷與治療ACS顯得尤為重要，故被納入衛(wèi)生部CPACS-3研究項(xiàng)目協(xié)作單位。我院嚴(yán)格按照CPACS-3路徑實(shí)施診療。本研究旨在對(duì)路徑實(shí)施效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，以探討ACS診療的最佳時(shí)機(jī)和手段。本研究顯示，實(shí)施臨床路徑干預(yù)后，入院10 min內(nèi)行心電圖檢查比例明顯提高，出院后行PCI介入檢查比例提高，入院后心血管不良事件發(fā)生率較實(shí)施路徑前明顯降低，急性心肌梗死溶栓比例較實(shí)施路徑前明顯提高，溶栓時(shí)間較實(shí)施路徑前明顯提前，用藥比例明顯規(guī)范，與本文研究結(jié)果一致[9]。

通過臨床路徑實(shí)施，使ACS檢查和治療更具及時(shí)性和針對(duì)性，醫(yī)生對(duì)ACS指南依從性提高，醫(yī)療資源利用趨于合理[10]，偏遠(yuǎn)無介入資源醫(yī)院不能盡早實(shí)施PCI，通過實(shí)施路徑，可盡早進(jìn)行溶栓，減少心肌損傷，獲得再灌注治療。

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(本文編輯薛妮)

山西省沁源縣人民醫(yī)院(山西沁源 046500)，E-mail：guoqf.524@163.com

引用信息：趙彩虹，郭慶峰.急性冠脈綜合征臨床路徑實(shí)施療效分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(2)：248-250.

R542.2 R256.2

C

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.02.041

1672-1349(2017)02-0248-03

2016-10-06)