夏清邊 平達(dá)壽 張軒 陳錦平

老年女性服用鈣復(fù)方制劑與BMD、BTMs及25（OH）D水平的相關(guān)性研究

夏清邊 平達(dá)壽 張軒 陳錦平

目的探討老年女性服用維生素D和鈣復(fù)方制劑（以下簡稱鈣復(fù)方制劑）與骨密度（BMD）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）及25-羥基維生素D3[25（OH）D]的相關(guān)性。方法選擇65～93歲老年女性1 305例為研究對象，根據(jù)鈣復(fù)方制劑服用情況（過去6個(gè)月平均每周服用鈣復(fù)方制劑≥4d為服用）分為服用組384例和未服用組921例，檢測并比較兩組老年女性BMD、I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總I型膠原氨基端前肽（P1NP）和N端骨鈣素（OC）、25（OH）D和甲狀旁腺激素（PTH）水平，進(jìn)一步比較服用組不同年齡段（65歲～、75歲～、85～93歲）女性BTMs、25（OH）D、PTH水平，并分析未堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的原因。結(jié)果服用組骨質(zhì)疏松發(fā)生率為44．53%，明顯低于未服用組的57．76%（P＜0．01）。與未服用組比較，服用組CTX、P1NP、OC水平較低（均P＜0．01）、25（OH）D水平較高（P＜0．01）。3個(gè)年齡組間BTMs、25（OH）D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。未堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的常見原因主要有“認(rèn)為補(bǔ)鈣沒有用甚至可能有害”“不知道要服用或醫(yī)生沒有配”“常常忘記服藥，或服用完后懶得再去配”“服后胃脘部不適或便秘，或藥片太大難以下咽”，分別占25．08%、19．54%、15．85%和14．88%。結(jié)論老年女性盡早服用鈣復(fù)方制劑有助于降低BTMs水平，提高血清25（OH）水平，防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。

骨質(zhì)疏松癥骨密度骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物25-羥基維生素D3老年女性

骨質(zhì)疏松癥是一種因骨量低下、骨微結(jié)構(gòu)破壞而引起骨脆性增加、易發(fā)生骨折的全身性骨病，該病好發(fā)于絕經(jīng)后女性，嚴(yán)重影響著老年女性的身體健康，會(huì)降低其生活質(zhì)量，給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。目前防治老年骨質(zhì)疏松癥的常用藥物是維生素D和鈣復(fù)方制劑（以下簡稱鈣復(fù)方制劑）[3]，其中包括碳酸鈣D3片[商品名：鈣爾奇D，每片含碳酸鈣1 500mg（相當(dāng)于鈣600mg）、維生素D3125IU，1片/d，惠氏制藥有限公司]、維D鈣咀嚼片[商品名：迪巧，每片含碳酸鈣750mg、維生素D3100 IU，2片/d，美國安士（中山）制藥有限公司]、碳酸鈣D3咀嚼片[商品名：凱思立D，每片含碳酸鈣1 250mg、維生素D3200 IU，1片/d，美國通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司]。目前關(guān)于老年女性服用鈣復(fù)方制劑與骨密度（BMD）、骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物（BTMs）及25-羥基維生素D3[25（OH）D]的相關(guān)性研究較少；故筆者選取1 305例老年女性進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象選擇2014年1月至2016年6月本院體檢的1 305例老年女性為研究對象，年齡65～93（82±5）歲；合并高血壓917例，冠心病115例，2型糖尿病225例，慢性阻塞性肺病（COPD）160例，慢性胃炎274例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）≥65歲；（2）女性；（3）能接受問卷調(diào)查以及BMD、BTMs檢測者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；（2）患有嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤晚期等疾病者；（3）正在接受雙膦酸鹽類、降鈣素類、雌激素受體調(diào)節(jié)劑、活性維生素D等藥物治療者[4]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過，并與患者簽訂知情同意書。根據(jù)鈣復(fù)方制劑服用情況（過去6個(gè)月平均每周服用鈣復(fù)方制劑≥4d為服用），分為服用組384例和未服用組921例。服用組平均年齡（81±4）歲；合并高血壓273例，冠心病36例，2型糖尿病71例，COPD 49例，慢性胃炎84例。未服用組平均年齡（81±3）歲；合并高血壓644例，冠心病79例，2型糖尿病154例，COPD 111例，慢性胃炎190例。兩組老年女性在平均年齡、合并疾病方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 方法記錄每位老年女性的年齡、身高、體重及伴隨疾病，檢測其BMD及BTMs[包括I型膠原羧基端肽β特殊序列（CTX）、總I型膠原氨基端前肽（P1NP）、N端骨鈣素（OC）]水平，并對未服用鈣復(fù)方制劑者進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.1 BMD測定使用美國通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)Lunar雙能X線BMD分析儀掃描腰椎正位、股骨近端。根據(jù)國際臨床骨密度測量學(xué)會(huì)要求，以L1～4、股骨頸和全髖部的最低T值來診斷，Ward’s三角區(qū)不作為診斷部位。按照2011年《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南》制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：T≥-1.0為骨量正常，-2.5＜T＜-1.0為骨量低下，T≤-2.5為骨質(zhì)疏松[1]。

1.2.2 BTMs水平檢測清晨（6∶00～7∶00）抽取每位老年女性空腹肘靜脈血10ml；血液樣品在抽血后2h內(nèi)離心，取血清置于-70℃冰箱，成批待檢。使用日本Roche e601免疫發(fā)光分析儀、采用電化學(xué)發(fā)光法測定CTX、P1NP、OC、25（OH）D和甲狀旁腺激素（PTH）水平。

1.2.3 問卷調(diào)查在查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，并經(jīng)預(yù)調(diào)查后修訂完善，設(shè)計(jì)開放式調(diào)查表。調(diào)查由專人負(fù)責(zé)，詢問未服用鈣復(fù)方制劑的原因。調(diào)查者只提出問題，不提供備選答案，由被調(diào)查者根據(jù)自身實(shí)際情況自由回答。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，組別比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不同年齡組間BTMs水平的比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 老年女性服用鈣復(fù)方制劑與BMD的關(guān)系1 305例老年女性的骨質(zhì)疏松發(fā)生率為53.87%；其中服用組為44.53%，明顯低于未服用組的57.76%（χ2=19.094，P＜0.01），見表1。

表1 兩組老年女性BMD測定結(jié)果[例（%）]

2.2 老年女性服用鈣復(fù)方制劑與BTMs的關(guān)系

2.2.1 兩組老年女性BTMs水平的比較1 305例老年女性中，CTX、P1NP、OC、25（OH）D、PTH水平分別為（0.41±0.23）ng/ml、（48.95±25.13）ng/ml、（19.384±8.26）ng/ml、（15.57±9.01）ng/ml、（49.53±20.73）pg/ml。與未服用組比較，服用組CTX、P1NP和OC水平較低（均P＜0.01），25（OH）D水平較高（P＜0.01），見表2、圖1。

2.2.2 不同年齡組服用鈣復(fù)方制劑的老年女性BTMs水平的比較將384例服用鈣復(fù)方制劑的老年女性按年齡分為65歲～組123例、75歲～組156例和85～93歲組105例。3個(gè)年齡組間CTX、P1NP、OC和25（OH）D水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表2 老年女性服用鈣復(fù)方制劑與BTMs的關(guān)系

圖1 老年女性服用鈣復(fù)方制劑與BTMs的關(guān)系（與未服用組比較，*P＜0.01）

表3 不同年齡組服用鈣復(fù)方制劑女性BTMs水平比較

2.3 老年女性未堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的原因未堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的常見原因主要有“認(rèn)為補(bǔ)鈣沒有用甚至可能有害”“不知道要服用或醫(yī)生沒有配”“常常忘記服藥，或服用完后懶得再去配”“服后胃脘部不適或便秘，或藥片太大難以下咽”，分別占25.08%、19.54%、15.85%和14.88%，見表4。

3 討論

本研究結(jié)果顯示1 305例老年女性的骨量正常率為6.05%，說明在老年女性骨量正常率很低，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視；老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高（53.87%），可能與調(diào)查對象的平均年齡偏高有關(guān)[5]；此外，研究顯示服用組老年女性的骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯低于未堅(jiān)持組，提示老年女性堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑有助于降低其骨質(zhì)疏松發(fā)生率。

BTMs是骨組織在其代謝過程中的產(chǎn)物，目前主要通過檢測BTMs水平來判斷骨丟失速率，了解OP病情進(jìn)展，進(jìn)而指導(dǎo)治療方法的選擇與調(diào)整[1]。CTX、P1NP和OC是目前臨床上常用的3個(gè)BTMs，其中CTX、P1NP與I型膠原的代謝有關(guān)，而OC是成骨細(xì)胞產(chǎn)生的一種骨特異蛋白[6]。筆者曾研究1 509例老年人群BMD與BTMs間的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)BTMs（CTX、P1NP、OC）之間呈正相關(guān)，BTMs與BMD呈負(fù)相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)服用組與與未服用組比較，CTX、P1NP和OC水平明顯較低，25（OH）D水平明顯較高，提示中老年女性堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑能有效降低其BTMs水平，提高骨礦含量，降低骨質(zhì)疏松發(fā)生率。本文對服用鈣復(fù)方制劑的不同年齡段女性BTMs水平進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)較早服用鈣復(fù)方制劑者BTMs水平較低，血清25（OH）D水平較高，提示老年女性要盡早服用鈣復(fù)方制劑。

目前關(guān)于服用鈣復(fù)方制劑能有效降低老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率這一經(jīng)濟(jì)有效的干預(yù)措施，并尚未引起患者和醫(yī)務(wù)人員的重視，國內(nèi)鈣復(fù)方制劑的臨床應(yīng)用率亦明顯低于歐美發(fā)達(dá)國家。本研究顯示僅29.43%的老年女性堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑，而美國一項(xiàng)調(diào)查顯示約43%的成年人和約70%的絕經(jīng)后女性堅(jiān)持服用鈣劑[8]。本研究分析未堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的原因，發(fā)現(xiàn)25.08%認(rèn)為補(bǔ)鈣沒有用甚至可能有害，19.66%不知道要服用或醫(yī)生沒有配鈣復(fù)方制劑。建議醫(yī)務(wù)人員及時(shí)向老年女性宣傳服用鈣復(fù)方制劑的重要性，及時(shí)糾正其補(bǔ)鈣認(rèn)知的誤區(qū)和誤解，從而提高老年女性堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的比例。近年來，維生素D缺乏已成為全球性問題，且日益嚴(yán)重。當(dāng)體內(nèi)維生素D不足時(shí)，不僅會(huì)引起B(yǎng)MD下降、骨折發(fā)生率明顯增稿，還會(huì)誘發(fā)微生物感染、代謝性疾病、心血管疾病和癌癥等[9]。本研究結(jié)果顯示堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的老年女性，其血清25（OH）D水平較高，考慮原因主要是鈣復(fù)方制劑中含有一定的維生素D。此外，建議老年女性經(jīng)常曬太陽，適當(dāng)增加富含維生素D食物的攝入量如蛋黃、肝臟、蘑菇和一些含脂肪的魚類等；還可以在醫(yī)師的指導(dǎo)下，服用活性維生素D及其類似物，如骨化三醇膠丸和阿法骨化醇軟膠囊等[10]。

綜上所述，老年女性服用鈣復(fù)方制劑有助于降低其BTMs水平，提高血清25（OH）D水平，降低其骨質(zhì)疏松發(fā)生率，可在臨床推廣應(yīng)用。

表4921 例老年女性沒有堅(jiān)持服用鈣復(fù)方制劑的原因

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)．原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南(2011年)[J]．中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(1):2-15．

[2]Sale J E,Beaton D,Bogoch E．Secondary prevention after anosteoporosis-Related Fracture:An Overview[J]．Clin Geriatr Med, 2014,30(2):317-332．

[3]錢素鳳,邊平達(dá),吳芬,等．老年女性生活方式與其骨密度關(guān)系的調(diào)查分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2016,38(8):2221-2222．

[4]Kokkoris P,Terpos E．Circulating semaphorin-4D and plexin-B1 levels in postmenopausal women with low bone mass:the 3-month effect of zoledronic acid,denosumab of teriparaide treatment[J]．Expert Opin Ther Targets,2015,19(3):299-306．

[5]張智海,劉忠厚,石少輝,等．中國大陸地區(qū)以-2．5SD為診斷的骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率文獻(xiàn)回顧性研究[J]．中國骨質(zhì)疏松雜志,2015,21(1):1-7．

[6]Miura M．Clinical usefulness of bone turnover markers with the treatment of osteoporosis[J]．Clin Calcium,2014,24(3):367-376．

[7]邊平達(dá),應(yīng)奇峰,李秀央,等．80歲以上高齡老人骨密度與骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的相關(guān)性研究[J]．中華內(nèi)分泌代謝雜志,2014,30(3):206-209．

[8]Stroble A,Hadji P,Habn A．Calcium and bone health-goodbye, calcium supplements?[J]．Climactrtic,2015,18(6):702-714．

[9]Bruyere O,Slomian J,Beaudart C,et al．Prevalence of vitamin D inadequacy in European women aged over 80 years[J]．Arch Gerontol Geriatr,2014,59(1):78-82．

[10]邊平達(dá),壽張軒,張慶芳,等．360例老年女性維生素D補(bǔ)充情況的調(diào)查分析[J]．浙江醫(yī)學(xué),2016,38(19):1614-1615,1624．

Bone mineral density,bone turnover markers and 25-hydroxy vitamin D3levels in elderly women taking vitamin D&calcium compound preparation

ObjectiveTo investigate the bone mineral density(BMD),bone turnover markers(BTMs)and 25-hydroxy vitamin D3[25(OH)D]levels in elderly women taking vitamin D&calcium compound preparation(calcium compound)．MethodsSelected the old female total 1305 women aged 65-93 years were enrolled in the study,including 384 cases taking calcium compound in the past 6 months(study group)and 921 cases not taking calcium compound(control group)．The levels of BMD, procollagen type I carboxy terminal peptide sequence specific beta(CTX),total collagen type I N-terminal propeptide(P1NP), osteocalcin(OC),25(OH)D and parathyroid hormone(PTH)were detected and compared between two groups,and also compared between two groups in different age groups(65-74,75-84 and 85-93)．The reasons for failed adherence of administration were analyzed．ResultsThe incidence of osteoporosis in study group was 44．53%,which was significantly lower than that in the control group(P＜0．01)．Compared with the control group,the levels of BTMs(CTX,P1NP,OC)in the study group were lower(P＜0．01)and that of 25(OH)D was higher(P＜0．01)．The differences of BTMs and 25(OH)D levels between two groups in all three age groups were statistically significant(P＜0．05)．The common causes of failed adherence of medication were'no use or even harmful','no knowledge or no order from doctor','forget or no bother'and'causing epigastric discomfort or constipation, or too hard to swallow',accounting for 25．08%,19．54%,15．85%and 14．88%,respectively．ConclusionTaking vitamin D& calcium compound preparation is of help to decrease the BTMs,increase serum 25(OH)D levels,and reduce the incidence of osteoporosis in elderly women．

OsteoporosisBone mineral densityBone turnover markers25-hydroxy vitamin D3Elder woman

2016-09-18）

（本文編輯：陳丹）

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺(tái)重點(diǎn)資助項(xiàng)目（2016ZDA002）；浙江省人民醫(yī)院優(yōu)秀青年人員科研啟動(dòng)基金（zry2015C002）

310024杭州，浙江省人民醫(yī)院望江山院區(qū)干部科（夏清、邊平達(dá)），藥劑科（壽張軒），骨科（陳錦平）

邊平達(dá)，E-mail：bianpingda@hotmail.com