常書鋒，楊波，鄭魯，劉昌，付戰(zhàn)勝，楊萬(wàn)敬，黃曉峰，王俊善

·微侵襲神經(jīng)外科專題·

經(jīng)小腦裂入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)腫瘤的臨床研究

常書鋒，楊波，鄭魯，劉昌，付戰(zhàn)勝，楊萬(wàn)敬，黃曉峰，王俊善

目的 探討經(jīng)小腦裂入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)腫瘤的安全性和有效性。方法 回顧性分析2009年2月～2016年1月經(jīng)該入路手術(shù)治療的39例大型橋小腦角腫瘤(直徑≥3.0 cm)患者的臨床資料，其中聽(tīng)神經(jīng)瘤31例，腦膜瘤8例。結(jié)果 31例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中，全切除者15例，近全切除11例，次全切除5例；29例患者面神經(jīng)解剖保留，2例患者未能解剖保留，均于術(shù)中行面神經(jīng)端端吻合。8例腦膜瘤患者均全切除。結(jié)論 該入路在有限的骨窗內(nèi)，利用小腦自然間隙，在不牽拉或少牽拉的情況下，達(dá)到了手術(shù)操作所需的空間，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，降低腦組織、神經(jīng)、血管的牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)；以較小的手術(shù)切口及骨窗范圍使橋小腦角區(qū)腫瘤特別是大型腫瘤(直徑≥3 cm)的手術(shù)效果達(dá)到或優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。

小腦裂入路；橋小腦角區(qū)腫瘤；聽(tīng)神經(jīng)瘤

橋小腦角(CPA)區(qū)腫瘤多以腦外腫瘤為主，以聽(tīng)神經(jīng)瘤最常見(jiàn)，其次為腦膜瘤，其發(fā)病率為13/100萬(wàn)[1]。橋小腦角區(qū)腫瘤與周圍的小腦、腦干、面聽(tīng)神經(jīng)、巖靜脈有著密切的解剖聯(lián)系，大型腫瘤的外科治療有一定的難度[2]。2009年2月～2016年1月中國(guó)人民解放軍第150醫(yī)院神經(jīng)外科結(jié)合基礎(chǔ)解剖實(shí)驗(yàn)得出的結(jié)論[3]，經(jīng)小腦裂入路手術(shù)治療橋小腦角區(qū)大型腫瘤患者39例(其中聽(tīng)神經(jīng)瘤31例、腦膜瘤8例)取得了較好的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中，男16 例，女23例，年齡34～78歲，平均54.9歲；病程 2個(gè)月～9.7年，平均1.8年；腫瘤位于左側(cè)13例、右側(cè)26例。主要臨床表現(xiàn)：平衡障礙14例，頭痛、頭暈9例，聽(tīng)力下降6例，耳鳴5例，面癱2例，面部麻木1例，復(fù)視1例；無(wú)癥狀1例。

1.2 影像學(xué)檢查 所有患者術(shù)前均行頭顱CT巖骨薄層掃描和MRI檢查。其中31例患者符合聽(tīng)神經(jīng)瘤的診斷(6例患者CT巖骨薄層掃描示內(nèi)聽(tīng)道呈錐形或漏斗形擴(kuò)大)，8例患者符合腦膜瘤診斷。

1.3 手術(shù)方法 采用經(jīng)小腦裂入路行橋小腦角腫瘤切除術(shù)。手術(shù)切口在乳突后約1.5 cm，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5 cm，向下取約3.0～4.5 cm，做皮膚縱形直線或弧形切口，長(zhǎng)度4～7 cm(平均5.5 cm)；骨窗范圍3 cm×3.5 cm，其上、外部顯露出橫竇和乙狀竇；硬膜切開(kāi)后，在顯微鏡下沿小腦裂中的巖裂從枕下面向巖面走行分離可到達(dá)小腦橋腦裂尖部，輕輕牽拉小腦即可于絨球側(cè)后方暴露橋腦裂尖部，接著打開(kāi)絨球嘴側(cè)橋腦裂上肢的蛛網(wǎng)膜，分開(kāi)橋腦裂上支，打開(kāi)絨球上池并釋放腦脊液可使小腦塌陷，在不牽拉小腦組織的情況下，即可觀察橋腦裂靜脈，通常是匯入巖上竇的最大靜脈，避免使巖靜脈承受過(guò)大張力，分開(kāi)橋腦裂下支，進(jìn)一步增大手術(shù)操作空間(圖1)。

切除腫瘤前要充分了解腫瘤與其周圍蛛網(wǎng)膜的關(guān)系，便于找出分界面，對(duì)于保護(hù)神經(jīng)、血管和腦干至關(guān)重要。如腫瘤突入小腦腦橋池、腦橋前池和四疊體池時(shí)，手術(shù)操作應(yīng)限于腫瘤表面蛛網(wǎng)膜與腦組織表面蛛網(wǎng)膜之間分離，如分離中遇到較多粘連，感覺(jué)腫瘤侵入腦組織中，可能是在腫瘤包膜與腫瘤層蛛網(wǎng)膜，或腦組織固有蛛網(wǎng)膜層與軟腦膜之間進(jìn)行分離，提示分離界面有誤[2]。在切開(kāi)腫瘤之前，要先用電生理監(jiān)測(cè)儀，探測(cè)面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后，再切開(kāi)腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，并向上、下兩極推開(kāi)，外側(cè)蛛網(wǎng)膜分離到內(nèi)聽(tīng)道，內(nèi)側(cè)部分暫不處理，盡量保持蛛網(wǎng)膜的完整，電凝后橢圓形切除小塊腫瘤包膜，做囊內(nèi)瘤組織分塊切除。如有囊性變，可先用長(zhǎng)針穿刺后慢慢地抽取囊液，再囊內(nèi)切除，并反復(fù)囊內(nèi)切除、囊外分離[4]。因打開(kāi)了橋腦裂上、下支，術(shù)中較容易辨認(rèn)出后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)的位置及其走行，如果巨大型腫瘤可向上方伸入四疊體池、環(huán)池、腳池和腳間池，滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)可被腫瘤推移，須小心將這兩條神經(jīng)以及小腦上動(dòng)脈、中腦腦橋靜脈、基底靜脈與腫瘤分離。將腫瘤的尾、內(nèi)、嘴三部分從腦干分離后，可再?gòu)哪覂?nèi)切除一部分腫瘤組織，由于這些瘤組織較薄，取瘤時(shí)盡量不牽動(dòng)腫瘤包膜，并保持包膜完整，以免損傷腫瘤前方的神經(jīng)(特別是面神經(jīng))，有些腦膜瘤質(zhì)地較硬，經(jīng)小腦裂入路切除困難時(shí)可從小腦上入路，聯(lián)合入路進(jìn)行多角度、多方位切除(圖2、3)。如術(shù)前檢查聽(tīng)神經(jīng)瘤進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道，術(shù)中要考慮進(jìn)一步切除內(nèi)聽(tīng)道中的瘤組織。腫瘤切除后，瘤床用生理鹽水沖洗干凈，內(nèi)聽(tīng)道及附近的骨屑應(yīng)全部清除，巖骨的骨面用骨蠟封閉。內(nèi)聽(tīng)道用肌肉片或明膠海綿覆蓋，術(shù)畢，縫合并膠粘硬腦膜切口，使其不漏腦脊液，骨窗周圍特別是乳突氣房處，應(yīng)用骨蠟再密封一次，骨窗處覆蓋鉆孔時(shí)剩余的骨末，如應(yīng)用銑刀時(shí)可將銑下的骨塊做顱骨成形，逐層縫合肌肉、皮下組織、頭皮。

A：巖裂分開(kāi)前； B：巖裂部分分開(kāi)； C：巖裂分開(kāi)后； D：橋腦裂分開(kāi)前； E：橋腦裂部分分開(kāi)； F：橋腦裂完全分開(kāi)后。注：PF-小腦巖裂，CPF-小腦橋腦裂，PV-巖靜脈，SCA-小腦上動(dòng)脈，AICA-小腦前下動(dòng)脈，V-三叉神經(jīng)圖1 巖裂和橋腦裂分開(kāi)的過(guò)程及術(shù)中所見(jiàn)

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本組8例腦膜瘤全切除。31例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中15例(18.4%)全切除，11例(35.5%)近全切除，5例(16.1%)次全切除。術(shù)中面神經(jīng)解剖保全29例，2例神經(jīng)或其纖維部分離斷，行Ⅰ期面神經(jīng)端端吻合術(shù)。

圖2 MRI示腫瘤嵌入腦干

2.2 術(shù)后療效及并發(fā)癥 8例腦膜瘤患者中術(shù)前5例平衡障礙及2例頭痛、頭暈者術(shù)后均得到改善和好轉(zhuǎn)，1例無(wú)臨床癥狀者術(shù)后同前。聽(tīng)神經(jīng)瘤患者中，術(shù)前9例平衡障礙，7例頭痛、頭暈，6例聽(tīng)力下降，5例耳鳴，2例面癱，1例面部麻木，1例復(fù)視者均得到不同程度的改善和好轉(zhuǎn)。術(shù)后面神經(jīng)功能分級(jí)按(House-Brackmann，H-B)標(biāo)準(zhǔn)，14例Ⅱ級(jí)，7例Ⅲ級(jí)，8例Ⅳ級(jí)，2例Ⅵ 級(jí)，經(jīng)對(duì)癥治療2周后面神經(jīng)功能恢復(fù)至：14例Ⅰ級(jí)，10例Ⅱ級(jí)，3例Ⅲ級(jí)，2例Ⅳ級(jí)，1例Ⅴ級(jí)，1例Ⅵ級(jí)。2例原有面神經(jīng)障礙者，術(shù)后無(wú)變化，2例神經(jīng)或其纖維部分離斷者，由術(shù)后的面肌完全麻痹、無(wú)運(yùn)動(dòng)，1例恢復(fù)至Ⅴ級(jí)，有輕微的面部運(yùn)動(dòng)。術(shù)后并發(fā)嗆咳4例及吞咽困難1例，經(jīng)康復(fù)鍛煉后在2周左右癥狀消失。

A：打開(kāi)小腦裂前； B：分開(kāi)小腦巖裂巖靜脈阻擋視野； C：分開(kāi)橋腦裂，腫瘤暴露良好； D：聯(lián)合小腦上入路切除腫瘤； E：全切腫瘤后巖靜脈保留完好圖3 小腦裂入路橋小腦角腫瘤切除術(shù)中所見(jiàn)

2.3 隨訪結(jié)果 39例患者手術(shù)后隨訪最長(zhǎng)69個(gè)月，最短2個(gè)月，平均29.8個(gè)月。隨訪期內(nèi)所有患者無(wú)復(fù)發(fā)。31例聽(tīng)神經(jīng)瘤患側(cè)聽(tīng)力下降患者中，術(shù)后半年后恢復(fù)至B級(jí) 3例，術(shù)后恢復(fù)至C級(jí)5例，無(wú)改善11例，未能保留聽(tīng)力12例。原6例單純聽(tīng)力下降為主訴的患者中1例改善，其他同前。

3 討 論

現(xiàn)階段隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展和術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)的應(yīng)用，橋小腦角區(qū)腫瘤的手術(shù)由祼眼手術(shù)發(fā)展到顯微手術(shù)方式，再到神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下顯微外科手術(shù)模式；由原來(lái)追求高全切除率、低病死率，轉(zhuǎn)向現(xiàn)在的注重神經(jīng)功能保護(hù)及患者生活質(zhì)量的提高。本研究經(jīng)小腦裂入路手術(shù)切除橋小腦角腫瘤的意義在于[5-6]:微創(chuàng)損傷小，入路皮膚切口僅4～7 cm(平均5.5 cm)，因切口小、出血少，此切口不易損傷枕動(dòng)脈，對(duì)枕部神經(jīng)損傷小，有利于美容，整個(gè)手術(shù)切口可在發(fā)際內(nèi)；充分利用了有效的骨窗，當(dāng)打開(kāi)橋腦裂上支后，將小腦絨球稍向下內(nèi)方牽拉，可清楚顯露面神經(jīng)出腦干處，可及早辨明面神經(jīng)，避免手術(shù)損傷，術(shù)中減少牽位小腦組織即可達(dá)到手術(shù)操作空間；骨窗縮小，枕骨大孔外側(cè)緣及下緣得以保留，對(duì)術(shù)后顱底穩(wěn)定性有重要作用。術(shù)畢骨瓣復(fù)位對(duì)后顱窩的正常結(jié)構(gòu)具有保護(hù)作用。經(jīng)小腦裂入路的手術(shù)方式，可以明顯改變手術(shù)的暴露，擴(kuò)大手術(shù)視野，減少對(duì)小腦的牽拉，能夠從多角度進(jìn)行手術(shù)操作，減少了對(duì)巖靜脈的直接操作[7-9]。

經(jīng)小腦裂入路切除橋小腦角腫瘤時(shí)術(shù)中要注意，小腦表面的形態(tài)學(xué)解剖包括三個(gè)面(幕面，枕下面，巖面)，8條裂分別將蚓部和小腦半球分為9部腦回[10]。術(shù)中常用的有巖裂(水平裂),此裂的末端延續(xù)為小腦橋腦裂,并進(jìn)一步分為兩支，即上支和下支,即是橋小腦角的界限。橋腦裂向上移行為小腦中腦裂，向下移行為小腦延髓裂。實(shí)際操作中，(1)切口的位置：可采用在緊靠乳突后的發(fā)際內(nèi)(約1～1.5 cm)，上端在耳孔同枕外粗隆連線的上方取1.5 cm，向下長(zhǎng)約3.0～4.5 cm做皮膚直線或弧形切口，長(zhǎng)度為4～7 cm(平均5.5 cm)；(2)骨窗范圍大?。涸跈M竇乙狀竇交匯下方鉆孔，擴(kuò)大骨窗3 cm×3.5 cm，骨窗的上、外部分應(yīng)顯露出橫竇和乙狀竇，部分乳突骨質(zhì)也應(yīng)磨去，充分?jǐn)U大骨窗的外側(cè)范圍，可減少術(shù)中對(duì)小腦的牽拉，并有利于病變的顯露；(3)術(shù)中要注意保護(hù)巖靜脈，打開(kāi)橋腦裂上、下支后，便有足夠的手術(shù)操作空間；(4)面神經(jīng)的保護(hù)：術(shù)中要結(jié)合神經(jīng)電生理檢測(cè)，在處理腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu)時(shí)探測(cè)面神經(jīng)的走行，確認(rèn)無(wú)面神經(jīng)后，才能切開(kāi)腫瘤背側(cè)的蛛網(wǎng)膜，并向上、下兩極推開(kāi)，電凝后橢圓形切除小塊腫瘤包膜，做囊內(nèi)瘤組織分塊切除[11]。因打開(kāi)了橋腦裂上、下支，術(shù)中較容易辨認(rèn)出后組顱神經(jīng)、面神經(jīng)及聽(tīng)神經(jīng)的位置及其走行，但如果巨大型聽(tīng)神經(jīng)瘤向上方伸入四疊體池、環(huán)池、腳池和腳間池，滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)可被腫瘤推移，須小心將這兩條神經(jīng)以及小腦上動(dòng)脈、中腦腦橋靜脈、基底靜脈與腫瘤分離。由于這些瘤組織較薄，取瘤時(shí)盡量不牽動(dòng)腫瘤包膜，并保持包膜完整，以免損傷腫瘤前方的神經(jīng)(特別是面神經(jīng))，切除這部分腫瘤后，進(jìn)一步操作是切除內(nèi)聽(tīng)道中的瘤組織[12]，如術(shù)中不能解剖保留面神經(jīng)，腫瘤切除后，術(shù)中立即行面神經(jīng)端-端吻合術(shù),采用端-端吻合后將神經(jīng)吻合口用自體靜脈血管一段套接后固定于周圍組織上，這樣做能阻擋周圍結(jié)締組織的侵入，減少瘢痕的形成，同時(shí)又可以得到穿透靜脈壁的營(yíng)養(yǎng)液供給，不影響血供，靜脈壁含有的基底膜與雪旺細(xì)胞的基底膜相似，均含有板層結(jié)合素、纖維蛋白結(jié)合素及膠原，可以促進(jìn)神經(jīng)軸突的生長(zhǎng)[13]，縮短神經(jīng)損傷修復(fù)過(guò)程。本組有2例患者術(shù)中因面神經(jīng)與腫瘤關(guān)系緊密未能解剖保留，均在術(shù)畢行面神經(jīng)端-端吻合術(shù)，1例患者術(shù)后2周時(shí)面癱癥狀稍有改善，表明端-端吻合有一定作用；(5)防范無(wú)菌性炎癥等并發(fā)癥：腫瘤切除后，瘤床用生理鹽水沖洗干凈，內(nèi)聽(tīng)道及附近的骨屑應(yīng)全部清除；(6)防范腦脊液漏：磨鉆處理的巖骨骨面用骨蠟封閉，內(nèi)聽(tīng)道用肌肉片或明膠海綿覆蓋，縫合并膠粘硬腦膜切口，使其不漏腦脊液，骨窗周圍特別是乳突氣房處，應(yīng)用骨蠟再密封一次，骨窗處覆蓋鉆孔時(shí)剩余的骨末，如應(yīng)用銑刀時(shí)可將銑下的骨塊做顱骨成形，逐層縫合肌肉、皮下組織、頭皮。(7)在打開(kāi)小腦裂的過(guò)程中[3]，要對(duì)小腦各個(gè)裂的解剖了解清楚，分離小腦巖裂-橋腦裂上、下支，與經(jīng)翼點(diǎn)入路打開(kāi)外側(cè)裂的過(guò)程中，處理外側(cè)裂靜脈的原則和方法，幾乎完全一致。故只要掌握此處的顯微神經(jīng)解剖知識(shí)，有良好的顯微神經(jīng)外科技術(shù)，手術(shù)操作應(yīng)該是安全的。

經(jīng)小腦裂入路治療橋小腦角區(qū)腫瘤時(shí)重要?jiǎng)用}血管的保護(hù)與處理。手術(shù)操作中，在早期不要輕易離斷任何小動(dòng)脈，所有位于腫瘤表面，或被推移至腫瘤周邊的動(dòng)脈，均應(yīng)視為正常血管，在辨認(rèn)血管是否載瘤血管后，電凝切斷載瘤血管時(shí)，要靠近腫瘤一側(cè)，以免傷及腦干，或傷及供應(yīng)腦干的穿支血管致腦干缺血。腫瘤囊內(nèi)切除后，嘗試將血管自腫瘤壁上剝離時(shí)，要注意保護(hù)附著于腫瘤壁的小腦動(dòng)脈，以免損傷附著于腫瘤壁被推移的穿動(dòng)脈或小腦動(dòng)脈分支引起嚴(yán)重并發(fā)癥。Samii等[14]對(duì)200例乙狀竇后入路聽(tīng)神經(jīng)瘤患者手術(shù)中改進(jìn)面、聽(tīng)神經(jīng)功能保護(hù)的研究顯示，在手術(shù)操作中只有在解剖清楚、明確為腫瘤供血?jiǎng)用}的血管方可切斷，在切除內(nèi)耳門內(nèi)及其附近瘤體時(shí)，在磨開(kāi)內(nèi)聽(tīng)道探明來(lái)源之前，不要燒灼切斷任何血管，尤其是進(jìn)入內(nèi)聽(tīng)道的血管，避免損傷AICA的回返支和內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈，如有損傷，將導(dǎo)致聽(tīng)力喪失。對(duì)于腦干側(cè)周圍的腫瘤包膜血管處理時(shí)，如遇腫瘤與腦干粘連緊密，不宜分離，視情況可殘留少許，以免損傷腦干，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[15]。

綜上所述，經(jīng)小腦裂入路手術(shù)技術(shù)在有限的骨窗內(nèi)，利用小腦自然間隙，在不牽拉或少牽拉的情況下，可以明顯改變手術(shù)的暴露，擴(kuò)大手術(shù)視野，減少對(duì)小腦的牽拉，能夠從多角度進(jìn)行手術(shù)操作，減少了對(duì)巖靜脈的直接操作，降低腦組織、神經(jīng)、血管的牽拉損傷風(fēng)險(xiǎn)；以較小的手術(shù)切口及骨窗范圍使橋小腦角區(qū)腫瘤特別是大型腫瘤的手術(shù)效果達(dá)到或優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。

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(收稿2016-09-29 修回2016-11-02)

Clinical research in treating tumors of cerebellopontine angle area via approach of cerebellar fissure

CHANGShu-feng,YANGBuo,ZHENGLu,etal.

DepartmentofNeurosurgery,theThirdPeople’sHospitalofLuoyang,Luoyang471002,China

Correspondingauthor：YANGBo

Objective To explore the safety and effectiveness of this surgical approach in treating tumorsof cerebellopontine angle(CPA) area and opening cerebellar fissure.MethodsClinical data of 39 patients(acoustic neuromas 31 cases,meningiomas 8 cases) with large cerebellopontine angle tumors(≥3.0 cm) who accepted operation treatment via this surgical approach from February 2009 to January 2016 were collected,then retrospective analysis was performed.Results Large acoustic neuromas were totally resected for 15 cases,nearly totally resected for 11 cases,and subtotally resected for 5 cases.Facial nerves were anatomically preserved for 29 cases,not preserved for 2 cases,end-to-end anastomosis of facial nerve was performed for 2 cases.Meningiomas were totally resected for 8 cases.Conclusions This surgical approach can utilize the natural space of cerebellum in limited bone window to realize operation space,while not pulling or less pulling other tissues.Characterized by small injury,less complications,less pulling injury on brain tissues,nerves and blood vessels,it is same as or superior to the traditional craniotomy in treating tumors especially large tumors(diameter not less than 3 cm) in cerebellopontine angle region with less operation incision and bone window scope.

cerebellar fissure； tumors of cerebellopontine angle area； acoustic neuroma

10.3969/j.issn.1672-7770.2017.01.005

河南省科技廳項(xiàng)目(9412012Y0346)

471000 洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科(常書鋒，劉昌，付戰(zhàn)勝，楊萬(wàn)敬，黃曉峰，王俊善)；鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(楊波)；中國(guó)人民解放軍第150醫(yī)院神經(jīng)外科(鄭魯)

楊波

R651.1

A

1672-7770(2017)01-0017-05