王 趫，朱立勤

(1.天津市環(huán)湖醫(yī)院藥劑科，天津 300350； 2.天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津300192)

臨床藥師對(duì)過(guò)量使用沙丁胺醇?xì)忪F劑致多種不良反應(yīng)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王 趫1*，朱立勤2#

(1.天津市環(huán)湖醫(yī)院藥劑科，天津 300350； 2.天津市第一中心醫(yī)院藥劑科，天津300192)

目的：探討藥學(xué)監(jiān)護(hù)在沙丁胺醇?xì)忪F劑致多種不良反應(yīng)治療過(guò)程中發(fā)揮的作用，為臨床藥師在此類患者中開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供借鑒。方法：回顧性分析臨床藥師對(duì)1例過(guò)量使用沙丁胺醇?xì)忪F劑致多種不良反應(yīng)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程，配合醫(yī)師為患者提供了個(gè)體化治療方案。結(jié)果：在臨床藥師的指導(dǎo)下，通過(guò)規(guī)范沙丁胺醇?xì)忪F劑的治療方案，患者血糖及心率均恢復(fù)正常，哮喘病情得到控制，身體情況平穩(wěn)后出院。結(jié)論：在臨床治療過(guò)程中，臨床藥師通過(guò)指導(dǎo)患者用藥方案，幫助醫(yī)師優(yōu)化了治療方案，有效促進(jìn)臨床合理用藥。

沙丁胺醇； 氣霧劑； 不良反應(yīng)； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

氣霧劑與口服及靜脈途徑給藥比較，具有用藥劑量少、直達(dá)患處、見(jiàn)效快、不良反應(yīng)少、無(wú)創(chuàng)口且使用方便等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是一種安全劑型。沙丁胺醇?xì)忪F劑常被用于哮喘的治療，但很多患者對(duì)其認(rèn)識(shí)存在片面性，認(rèn)為該藥用藥劑量小、安全性高，故急性發(fā)作期間常用來(lái)緩解患者喘憋癥狀[1-2]。由于對(duì)藥物劑量的控制缺乏科學(xué)和針對(duì)性，臨床常出現(xiàn)藥物過(guò)量及用藥方式錯(cuò)誤情況?，F(xiàn)對(duì)臨床藥師參與1例過(guò)量應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑致多種不良反應(yīng)患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程進(jìn)行總結(jié)，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 病例資料

某男性患者，62歲，退休工人，間斷咳嗽、咳痰、喘息50年，既往過(guò)敏性鼻炎50年，支氣管哮喘史2年，有煙酒嗜好。因“2 d前著涼后出現(xiàn)劇烈咳嗽、憋氣較前加重，少痰，無(wú)發(fā)熱”入院。胸部X線檢查：雙肺正常。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(5.07×109/L)、中性粒細(xì)胞百分比(59.1%)等指標(biāo)正常，未提示感染；血清鉀離子濃度3.4 mmol/L↓；B型流感病毒抗體弱陽(yáng)性，免疫球蛋白E(IgE)965 IU/L；糖化血紅蛋白含量4.8%，空腹血糖 8.06 mmol/L↑；肝、腎功能無(wú)異常。體格檢查：體溫、血壓正常，心率略快；雙肺呼吸音低，未聞及濕性啰音。心電圖示：竇性心律、房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、多源性早搏。鑒于患者空腹血糖高，但糖化血紅蛋白在正常范圍內(nèi)，故行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(oral glucose tolerance test, OGTT)，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示，患者胰島素分泌水平正常，空腹血糖正常，但餐后0.5、1 h血糖均接近正常值上限(11.1、10 mmol/L)[3]。入院診斷為：(1)支氣管哮喘；(2)過(guò)敏性鼻炎；(3)心律失常。遂給予患者孟魯司特鈉控制炎性反應(yīng)；布地奈德及氨溴索霧化吸入、多索茶堿靜脈滴注，平喘化痰治療。治療后患者咳嗽憋氣較前好轉(zhuǎn)。6 d后，患者哮喘病情得到控制，身體情況平穩(wěn)，出院。

圖1 OGTT中患者血糖、胰島素變化趨勢(shì)Fig 1 Variation tendency of blood sugar and insulin in OGTT

2 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 患者血糖異常及處理

該患者胰島素分泌水平正常，空腹血糖正常，但餐后30 min、1 h血糖分別為11.1、10.0 mmol/L。血糖升高的原因可能為：糖尿病、藥物性高血糖、因疾病或不同生理狀態(tài)(如應(yīng)激性、妊娠性、胰源性、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、內(nèi)分泌腫瘤等)引起的血糖升高。詢問(wèn)患者既往用藥史發(fā)現(xiàn)，其為控制喘憋癥狀、促進(jìn)排痰，長(zhǎng)期自行不規(guī)律應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑，最多時(shí)1次3～4掀，1日>40掀。此次患者血糖異常主要表現(xiàn)為血糖偏高，經(jīng)OGTT試驗(yàn)及糖化血紅蛋白檢測(cè)，暫不能診斷為糖尿病；患者既往無(wú)其他引起血糖異常的疾病，故藥師認(rèn)為可能與應(yīng)用沙丁胺醇?xì)忪F劑有關(guān)，為藥源性血糖異常。相關(guān)研究結(jié)果顯示，沙丁胺醇屬于β2受體激動(dòng)劑，吸入正常劑量不會(huì)造成血糖紊亂[4]，但長(zhǎng)期過(guò)量使用沙丁胺醇，可能造成肝糖原分解異常，機(jī)體代謝紊亂，導(dǎo)致血糖升高[5]；同時(shí)，過(guò)量吸入β2受體激動(dòng)劑還會(huì)導(dǎo)致血鉀降低[6]，而低血鉀是糖尿病過(guò)程中的危險(xiǎn)因素之一，其發(fā)生機(jī)制可能與胰島素分泌異常相關(guān)[7]。因此，臨床藥師建議停用沙丁胺醇?xì)忪F劑，并指導(dǎo)患者掌握正確的用藥方法，定期監(jiān)測(cè)患者血糖。3 d后，患者血糖為7.0 mmol/L，截至出院，患者血糖正常未出現(xiàn)異常。需要注意的是，一些濫用沙丁胺醇?xì)忪F劑致血糖異常者停用氣霧劑后，血糖仍無(wú)法控制，藥師建議：(1)生活方式干預(yù)。少食多餐或飯后搓揉腹部加快食物排泄；(2)藥物干預(yù)?？蛇x擇口服二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)或噻唑烷二酮類抗糖尿病藥[3]，如吡格列酮；但在美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)發(fā)布的《糖尿病診療指南》(2015年)僅將二甲雙胍用于預(yù)防2型糖尿病的一級(jí)推薦藥物。

2.2 患者心律失常異常及處理

患者入院后發(fā)現(xiàn)心律失常、房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、多源性早搏，血清鉀離子濃度為3.4 mmol/L，但患者無(wú)既往心臟病史。藥師分析后認(rèn)為，該情況可能為患者長(zhǎng)期過(guò)量應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑引起藥源性的心律失常。哮喘發(fā)作時(shí)，患者處于缺氧狀態(tài)，給予過(guò)量沙丁胺醇可增加心肌耗氧量及心血管危險(xiǎn)事件的發(fā)生概率[8]，同時(shí)應(yīng)用茶堿類藥物可能進(jìn)一步加重低鉀癥狀[9]，增高心肌興奮性，加重心律失常。相關(guān)研究結(jié)果表明，吸入性支氣管擴(kuò)張藥物β2受體激動(dòng)劑可增加患者快速心律失常的危險(xiǎn)性[10]。另有研究結(jié)果顯示，吸入治療量的β2受體激動(dòng)劑出現(xiàn)心臟相關(guān)性不良反應(yīng)的情況很少，但超過(guò)治療劑量數(shù)倍以上，可導(dǎo)致血鉀降低，患者表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、房性或室性早搏、心率加快等[5，11]。故臨床藥師建議患者停用沙丁胺醇?xì)忪F劑，停藥后，患者早搏狀況明顯好轉(zhuǎn)，血清鉀離子濃度恢復(fù)至正常范圍(3.6 mmol/L)。同時(shí)，臨床藥師建議對(duì)于既往無(wú)心律失常病史的患者，如出現(xiàn)心律失常，應(yīng)先判斷發(fā)病原因并明晰其機(jī)制(如該例患者心律失常為過(guò)量使用沙丁胺醇所致)，建議患者停用藥物，采取相應(yīng)的對(duì)癥治療措施，若患者心律失常仍不能控制，則可選用比索洛爾等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)患者血鉀水平。本調(diào)查中，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者及家屬進(jìn)行用藥教育，使患者正確認(rèn)識(shí)沙丁胺醇?xì)忪F劑的用法用量，促進(jìn)了臨床合理用藥。

3 討論

哮喘治療常用的氣霧劑包括β2受體激動(dòng)劑(長(zhǎng)效和短效)、M受體阻斷劑、糖皮質(zhì)激素及復(fù)方制劑，使用過(guò)程中應(yīng)注意：(1)氣霧劑品種的選擇。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度及發(fā)作時(shí)間等選擇藥物，同時(shí)還要考慮藥物的禁忌證及患者是否存在過(guò)敏史，如，青光眼及前列腺增生患者不宜使用M受體阻斷劑。(2)藥物劑型及途徑。根據(jù)患者的病情緩急及生理狀態(tài)決定使用吸入劑還是定量壓力氣霧劑+儲(chǔ)霧罐，如，老年或慢性阻塞性肺疾病患者，肺功能降低，無(wú)法達(dá)到布地奈德福莫特羅的吸入要求，此時(shí)應(yīng)使用定量壓力氣霧劑+儲(chǔ)霧罐。(3)藥物規(guī)格。同一種氣霧劑的劑量、規(guī)格有差別，中度與重度哮喘、兒童與成年患者的規(guī)格不同，吸入糖皮質(zhì)激素氣霧劑互換時(shí)，要進(jìn)行劑量折算。(4)使用頻率。臨床上給藥頻率應(yīng)當(dāng)考慮藥物半衰期長(zhǎng)短，常見(jiàn)的沙丁胺醇?xì)忪F劑屬于短效制劑，而福莫特羅屬于長(zhǎng)效制劑，故患者應(yīng)用短效沙丁胺醇?xì)忪F劑緩解癥狀，可以1日多次使用，而應(yīng)用福莫特羅1日1次即可。(5)藥物使用指導(dǎo)。吸藥方法錯(cuò)誤會(huì)直接影響藥物的療效。調(diào)查結(jié)果顯示，未接受過(guò)用藥指導(dǎo)的患者使用干粉吸入劑的錯(cuò)誤率高達(dá)80%[12-13]?；颊卟灰?guī)范使用沙丁胺醇?xì)忪F劑，不僅出現(xiàn)血糖及心律異常，過(guò)量應(yīng)用還會(huì)引發(fā)高血壓；一些患者長(zhǎng)期使用β2受體激動(dòng)劑會(huì)產(chǎn)生耐受，使藥物起效時(shí)間延長(zhǎng)，作用時(shí)間縮短，甚至出現(xiàn)“反跳性支氣管收縮”[14-15]，表現(xiàn)為應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，患者的肺功能變得更差。因此，在用藥過(guò)程中應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓及相關(guān)癥狀、體征變化情況[16-17]。臨床藥師在病房及門(mén)診需向初次使用吸入裝置的患者進(jìn)行用藥教育，如，讓患者明確沙丁胺醇?xì)忪F劑是用于緩解氣道痙攣的藥物，而非哮喘的治療藥物，無(wú)排痰作用；讓患者了解正確的用法與用量。本調(diào)查中，該患者用藥頻次及劑量都大大的超過(guò)了正常劑量，達(dá)到1日40掀，1次3～4掀，而正確的使用劑量為氣道痙攣時(shí)1次1～2掀，1日不超過(guò)8掀；建議患者應(yīng)當(dāng)對(duì)哮喘進(jìn)行正規(guī)治療，通過(guò)監(jiān)測(cè)肺功能、進(jìn)行支氣管激發(fā)和舒張實(shí)驗(yàn)等，確診為哮喘后，給予激素和(或)長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑復(fù)合制劑的規(guī)范治療。除此之外，輔導(dǎo)患者進(jìn)行吸入練習(xí)，確保吸入裝置的正確使用，提高藥物治療的療效和安全性。(6)藥品不良反應(yīng)的識(shí)別與監(jiān)測(cè)。告知患者可能出現(xiàn)的不適癥狀，指導(dǎo)患者對(duì)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)進(jìn)行早期識(shí)別，如出現(xiàn)聲音嘶啞、鵝口瘡、心悸、骨骼肌震顫、尿潴留等[18]，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

綜上所述，沙丁胺醇?xì)忪F劑已被廣泛應(yīng)用于哮喘及慢性阻塞性肺疾病的輔助治療，但其使用方式及劑量與《中國(guó)支氣管哮喘防治指南》(2013年)的要求有較大差距，臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范化使用藥物的教育與宣傳，以降低不良反應(yīng)發(fā)生概率[19-22]；加強(qiáng)患者用藥的依從性，保證藥物治療效果；在日常工作中應(yīng)積極配合臨床醫(yī)師，了解患者用藥史，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂有效的治療方案，提高診療效率，促進(jìn)臨床合理用藥。

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Pharmaceutical Care for One Case with Various Adverse Drug Reactions Induced by Excessive Use of Salbutamol Aerosol by Clinical Pharmacists

WANG Qiao1, ZHU Liqin2

(1.Dept.of Pharmacy, Tianjin Huanhu Hospital, Tianjin 300350, China; 2.Dept.of Pharmacy, Tianjin the First Central Hospital, Tianjin 300192, China)

OBJECTIVE：To probe into the role of pharmaceutical care for one case with various adverse drug reactions induced by excessive use of salbutamol aerosol, so as to provide reference for clinical pharmacists in providing pharmaceutical care for this kind of patients. METHODS: Retrospective analysis was conducted on the process of pharmaceutical care for one case with various adverse drug reactions induced by excessive use of salbutamol aerosol by clinical pharmacists. And then the clinical pharmacists assisted the clinicians to provide personalized treatment regimen. RESULTS: Under the guidance of clinical pharmacists, through optimize salbutamol treatment regimen, patients’ blood sugar and heart rate turned to the normal level, asthma was under control and discharged after physical condition was stable. CONCLUSIONS: During the clinical treatment, the clinical pharmacists assist the clinicians to optimize treatment regimen through the guidance for patients’ administration regimen, which effectively promote the rational drug use in clinic.

Salbutamol; Aerosol; Adverse drug reactions; Clinical pharmacists; Pharmaceutical care

R969.3

A

1672-2124(2017)01-0138-03

2016-08-20)

*藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail: 349635570@qq.com

#通信作者：主任藥師，博士。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：zlq0713@aliyun.com

DOI 10.14009/j.issn.1672-2124.2017.01.049