陳小艷，徐元杰，孔繁亮，吳同果

急性下壁或合并右心室心肌梗死患者左心衰竭的危險(xiǎn)因素分析

陳小艷，徐元杰，孔繁亮，吳同果

目的: 探討急性下壁或合并右心室心肌梗死患者心力衰竭(心衰)的危險(xiǎn)因素。

心肌梗死；心力衰竭；危險(xiǎn)因素

心血管疾病日益成為人類死亡的主要因素，而在心血管疾病中急性心肌梗死（AMI）和心力衰竭（心衰）患者住院率最高[1]。心衰是AMI的最常見且危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、梗死面積及心室重構(gòu)等是AMI合并心衰的主要影響因素[2]。研究顯示，下壁AMI較前壁AMI有更好的短期及長(zhǎng)期的臨床預(yù)后[3]，下壁AMI心衰發(fā)生率也比前壁AMI低，但也有研究顯示下壁AMI的患者也有不良的臨床預(yù)后[4]，近期研究提示，從長(zhǎng)期評(píng)估下壁AMI比前壁AMI有更高的死亡率[5];下壁AMI并發(fā)高度房室傳導(dǎo)阻滯較前壁AMI高，房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）在下壁AMI病例中約占11%～15%[6]。有研究顯示，伴有AVB的下壁或合并右心室AMI可能與大的梗死面積有關(guān)[6]，下壁或合并右心室AMI發(fā)生心衰患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重，梗死面積大和缺血更廣泛，住院病死率高，及時(shí)正確的處理方式對(duì)降低AMI的病死率有重要意義。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2013-01至2015-06期間在廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的下壁或合并右心室AMI患者143例資料，其中男性88例，女性55例，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]入選：（1）典型胸骨后或心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛持續(xù)時(shí)間≥10～20 min; （2）心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新的病理性Q波或Ⅱ，Ⅲ，aVF導(dǎo)聯(lián)中至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)可見弓背向上ST 段抬高≥0.1 mV；（3）心肌損傷標(biāo)志物升高；右心室梗死的診斷基于胸前導(dǎo)聯(lián)V3R和（或） V4R ST段抬高≥0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器質(zhì)性心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、先天性心臟病，確診或高度懷疑惡性腫瘤患者，慢性阻塞性肺病，晚期腎功能不全及既往有心功能不全未控制等病例。心衰的診斷依據(jù)2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心衰管理指南[8]，采用Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)指無肺部啰音；Ⅱ級(jí)指雙下肺野啰音未超過一半; Ⅲ級(jí)指雙肺啰音超過一半（急性肺水腫）；Ⅳ級(jí)指心原性休克。住院期間出現(xiàn)Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上定義為心衰。胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移定義為至少2個(gè)導(dǎo)聯(lián)J點(diǎn)后80 ms下移≥ 0.1 mV。將患者以下移最明顯導(dǎo)聯(lián)的部位進(jìn)一步分為V1～3導(dǎo)聯(lián) ST段壓低為主和V4～6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低為主。惡性室性心律失常包括：心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)和反復(fù)發(fā)作性持續(xù)性室性心動(dòng)過速。中間型室性心律失常包括：頻發(fā)的室性期前收縮、短陣室性心動(dòng)過速[9]。將心房顫動(dòng)、惡性室性心律失常及中間型室性心律失常記錄為心律失常事件。根據(jù)患者住院期間Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)及以上分為心衰組和非心衰組，其中心衰組81例，非心衰組62例。

收集資料與輔助檢查：記錄患者入院時(shí)臨床特征，包括年齡、性別、高血壓病史等。即刻記錄患者心電圖、血常規(guī)、 肌鈣蛋白T、N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）。入院24 h內(nèi)檢測(cè)血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、胱抑素、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）等；部分患者完善心臟多普勒超聲（儀器為美國(guó)GE vividE9）評(píng)價(jià)患者室壁運(yùn)動(dòng)情況。并記錄患者入院后連續(xù)4天補(bǔ)液量，如出現(xiàn)左心室功能不全，使用利尿劑的情況。

冠狀動(dòng)脈造影：采用直徑法，冠狀動(dòng)脈狹窄程度＞5O%為陽(yáng)性，無狹窄或有狹窄但未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者為陰性，前降支（LAD）、回旋支（LCX）或右冠狀動(dòng)脈（RCA）中1支有狹窄者為單支病變，2支有病變?yōu)殡p支病變，3支均有病變?yōu)?支病變，左主干病變者，無論LAD或LCX有無病變，均視為雙支病變，若同時(shí)合并RCA病變側(cè)為3支病變。并記錄植入臨時(shí)起搏器手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。篩選出心衰的高危因素，采用單因素Logistic回歸分析，下壁或合并右心室AMI患者入院后發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，采用多因素前向回歸法進(jìn)行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

一般臨床資料比較（表1）：與非心衰組比較，心衰組年齡偏大，高血壓、女性比例、既往冠心病、hs-CRP、胱抑素、Scr、BUN、AVB、入院時(shí)NT-proBNP、住院最高NT-proBNP、胸片提示滲出、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主、術(shù)中使用臨時(shí)起搏器、入院后第2、3、4天補(bǔ)液量、心律失常、缺血事件均明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院時(shí)收縮壓及舒張壓明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜O.05）。糖尿病、吸煙、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、入院時(shí)肌鈣蛋白T、以V1～3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)（FS）、E峰與A峰比值（E/A）、局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙、冠狀動(dòng)脈造影入路的外周血管、入院后第1天補(bǔ)液量等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

單因素Logistic回歸分析（表2）： 各危險(xiǎn)因素對(duì)心衰事件的單因素Logistic回歸分析顯示高血壓、女性、hs-CRP、入院時(shí)舒張壓、Scr、入院后第3天補(bǔ)液量、以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主與下壁或合并右室AMI患者心功能相關(guān)。

表1 心衰組與非心衰組一般臨床資料比較

表1 心衰組與非心衰組一般臨床資料比較

注：PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；AVB：房室傳導(dǎo)阻滯；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；LVDd：左心室舒張期內(nèi)徑；LVFS：左心室短軸縮短分?jǐn)?shù)；E/A: 舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈速度最大值；缺血事件：為住院期間及出院1個(gè)月內(nèi)死亡、心絞痛發(fā)作、新發(fā)心肌梗死；1 mmHg=0.133 kPa

?

表2 危險(xiǎn)因素對(duì)心衰事件的單因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析（表3）：將上述經(jīng)單因素回歸分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓、女性、hs-CRP、入院時(shí)舒張壓、Scr、以V4～6導(dǎo)聯(lián) ST段壓低為主是下壁或合并右心室AMI患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素因素。

表3 危險(xiǎn)因素對(duì)心衰事件的多因素Logistic回歸分析

3 討論

下壁或合并右心室AMI常見，下壁或合并右心室AMI早期心衰與右心室收縮功能降低有關(guān)，主要表現(xiàn)為低血壓，甚至休克。適當(dāng)補(bǔ)液可以糾正低血壓和休克狀態(tài)。但常常存在液體潴留，3天后，右心室功能可以完全恢復(fù)，增加左心室充盈，甚至導(dǎo)致肺水腫，完全區(qū)別于左心室心肌梗死，應(yīng)引起臨床醫(yī)生注意右心室心肌梗死的特殊性，強(qiáng)調(diào)心肌梗死后3天，血壓恢復(fù)后，及時(shí)合理限制補(bǔ)液、注意利尿劑使用，以便預(yù)防左心衰竭。目前對(duì)下壁或合并右心室AMI發(fā)生左心衰竭的臨床報(bào)道較少，本研究旨在提高臨床醫(yī)師的警惕性。本研究通過對(duì)143例急性下壁或合并右心室AMI患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)急性下壁或合并右心室AMI患者住院期間出現(xiàn)心衰患者與患者既往高血壓病史、入院時(shí)舒張壓、女性、hs-CRP、Scr及伴V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主的患者有關(guān)，表明上述因素是下壁或并右室AMI患者住院期間發(fā)生心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

有研究顯示，高血壓并發(fā)AMI患者具有血壓下降、心功能不全、再梗死率及死亡率高等特點(diǎn)[10]，與本研究中心衰組患者高血壓發(fā)病率高及入院時(shí)患者收縮壓、舒張壓均低以及心衰組住院期間及1個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血事件高的結(jié)果相符。并經(jīng)回歸分析顯示高血壓及入院時(shí)舒張壓低是下壁或合并右心室AMI發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素。研究表明，收縮壓與心血管危險(xiǎn)之間的關(guān)系呈現(xiàn)U形曲線關(guān)系[11]。AMI后，交感神經(jīng)興奮性及外周阻力增加，能夠在一定程度上維持舒張壓水平，隨著心室重構(gòu)使得心臟順應(yīng)性下降，導(dǎo)致左心室充盈壓升高，舒張壓下降，可引起心血管事件發(fā)生及左心功能不全進(jìn)一步加重[12]。有證據(jù)表明，患者在AMI期間，過度降壓 （特別是舒張壓過低），易導(dǎo)致不良后果及梗死面積擴(kuò)大。日本學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在一定范圍內(nèi)高舒張壓是運(yùn)動(dòng)相關(guān)心肌缺血的保護(hù)因素[13]。本研究數(shù)據(jù)也顯示舒張壓越低，心衰發(fā)生率越高，在動(dòng)脈粥樣硬化已經(jīng)很嚴(yán)重的老年人，低舒張壓導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈血流灌注減少是其增加冠心病風(fēng)險(xiǎn)的主要原因。

本研究顯示，女性是下壁或合并AMI發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，而結(jié)合心臟彩超提示LVEF、FS、E/A、LVDd在兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究評(píng)估，LVEF值保留的心衰占所有臨床心衰的50%[14]，并且其比例正不斷上升，也有研究顯示，隨著年齡的升高，在LVEF保留的心衰中顯示越來越多的患者為女性[15]，這可能是女性心臟病患者對(duì)早期的血管疾病的認(rèn)識(shí)不夠重視，未及時(shí)得到治療，如對(duì)高血壓未及時(shí)控制，而高血壓是舒張功能不全的最大危險(xiǎn)因素之一[16]，心肌對(duì)血壓升高的反應(yīng)存在性別差異, 女性對(duì)血壓升高后發(fā)生心肌肥厚與僵硬比男性更明顯[17]。

hs-CRP是一種系統(tǒng)炎癥反應(yīng)標(biāo)志性因子，在動(dòng)脈粥樣硬化、心肌梗死等心臟病患者血循環(huán)中均有升高。本研究中顯示hs-CRP為下壁或合并右心室AMI患者發(fā)生心衰的危險(xiǎn)因素，近年許多證據(jù)表明，心衰的過程中存在炎性系統(tǒng)的慢性激活，心衰時(shí)，由于心輸出量下降，組織缺氧及灌注不足，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，直接或間接參與高血壓、高脂血癥、內(nèi)皮功能紊亂等的發(fā)生，除對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活和機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)外[18]，還存在廣泛的免疫及淋巴系統(tǒng)的激活，使體內(nèi)快速分泌C反應(yīng)蛋白并釋放入血液中，從而血清中的C反應(yīng)蛋白升高。

本研究顯示，心衰組與非心衰組比較Scr及BUN差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，經(jīng)相關(guān)回歸分析表明，Scr為預(yù)測(cè)下壁或合并右心室AMI并發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素。既往研究已證實(shí)，腎功能不全患者，鈉水潴留可加重患者心臟負(fù)荷，進(jìn)而引起心功能不全，其死亡危險(xiǎn)性明顯增加，且二者存在惡性循環(huán)促進(jìn)作用，心功能越差，腎灌注受影響，腎功能不全發(fā)生率明顯升高[19]。國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)腎功能不全的冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變廣泛，鈣化明顯，接受再血管化治療率低，隨訪期心血管事件的發(fā)生率高[20]。

本研究還表明心電圖以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主的表現(xiàn)是下壁或合并右心室AMI并發(fā)心衰的危險(xiǎn)因素，心電圖以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主的表現(xiàn)，又稱“下壁心肌梗死并遠(yuǎn)方心肌缺血”，反映了左冠系統(tǒng)前降支狹窄病變，即廣泛的冠狀動(dòng)脈疾病及短暫的彌漫性缺血改變，導(dǎo)致左心室舒張能力降低，增加左心室舒張末期壓力，影響左心房血液向左心室充盈，繼而影響肺靜脈回流，甚至導(dǎo)致急性肺水腫。

本研究比較心衰與非心衰兩組高度AVB及心律失常均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，下壁AMI合并完全性AVB是心肌梗死面積大的標(biāo)志[6]，梗死面積越大心衰發(fā)生率越高;也有研究顯示，心房顫動(dòng)在舒張功能不全的患者中較常見[16]，心房顫動(dòng)使心臟舒張功能受限，可加重心衰。眾所周知，下壁AMI的病變靶血管多為RCA，RCA供應(yīng)右心系統(tǒng)，如果急性閉塞，極易引起右心功能不全，此時(shí)治療主要為恢復(fù)右心系統(tǒng)容量，需大量補(bǔ)液。本研究中所有入組患者均記錄入院后連續(xù)4天補(bǔ)液量，經(jīng)計(jì)量資料顯示入院第1天補(bǔ)液量?jī)山M無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮為患者入院時(shí)間不一所致，而第2、3、4天過分增加補(bǔ)液量是導(dǎo)致心衰的高危因素，經(jīng)回歸分析示第3天補(bǔ)液量的增多對(duì)左心功能不全的形成極為重要，右心室AMI后約72 h，右心室功能恢復(fù)，增加左心室充盈，此時(shí)及此后如仍補(bǔ)液過量，極易形成左心衰，此時(shí)應(yīng)限制補(bǔ)液量或適當(dāng)使用利尿劑，故臨床醫(yī)師應(yīng)積累經(jīng)驗(yàn)，警惕有補(bǔ)液過量、治療過度的人為因素的存在。有研究顯示，過分?jǐn)U張右心室容量可進(jìn)一步使左心室輸出量降低，因?yàn)樾陌鼉?nèi)壓力增大，導(dǎo)致心包抑制效應(yīng)[21]，故在補(bǔ)液的同時(shí)應(yīng)兼顧右室與左室舒張后的均衡，有研究表明補(bǔ)液應(yīng)維持肺楔壓18～24 mmHg[22]，如仍補(bǔ)液增加肺楔壓，并不能增加左心室輸出量[22]，反而增加左心衰的機(jī)率，如補(bǔ)液后仍不能維持血壓，此時(shí)應(yīng)使用收縮外周血管藥物維持血壓。

本研究中心臟彩超室壁運(yùn)動(dòng)障礙與心衰無明顯相關(guān)性，考慮可能與樣本量偏少有關(guān)。同時(shí)本研究記錄心律失常未能細(xì)分心律失常類型，也僅納入了住院的下壁或（和）右心室AMI且部分行冠狀動(dòng)脈造影患者，且為回顧性研究，未能對(duì)AMI發(fā)病到就診時(shí)間、既往心血管藥物應(yīng)用情況進(jìn)一步分析，因此有一定的局限性。

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Risk Factor Analysis for Left Heart Failure in Patients With Acute Inferior or Combining Right Ventricular Myocardial Infarction

CHEN Xiao-yan, XU Yuan-jie, KONG Fan-liang, WU Tong-guo.
Department of Cardiology, Guangzhou Red Cross Hospital, Medical College of Jinan University, Guangzhou (510220), Guangdong, China

WU Tong-guo, Email: wutongguo@sohu.com.

Objective: To explore the risk factors for heart failure (HF) occurrence in patients with inferior or combining right ventricular myocardial infarction (MI).Methods: A total of 143 patients with inferior or combining right ventricular myocardial infarction (MI) in our hospital from 2013-01 to 2015-06 were studied. Based on HF occurrence, the patients were divided into 2 groups: HF group, n=81 and Non-HF group, n=62. The risk factors related to HF occurrence as age, gender and hypertension were retrospectively studied and compared between 2 groups.Results: Compared with Non-HF group, HF group had more patients with hypertension, female gender, higher blood levels of Hs-CRP and creatinine, more volume of fluid input on the 3rd day of admission and the higher ratio of V4-6 ST segment depression in ECG; while obviously lower diastolic blood pressure (DBP) at admission. Multivariate Logistic regression analysis indicated that hypertension (OR=3.275, 95% CI 1.220-8.793), female gender (OR=13.236, 95% CI 3.476-50.405), Hs-CRP (OR=1.029, 95% CI 1.005-1.070), low DBP at admission (OR=0.945, 95% CI 0.911-0.979), serum creatinine (OR=1.053, 95% CI 1.029-1.078) and V4-6 ST segment depression in ECG (OR=4.118, 95% CI 1.395-12.154) were positively related to HF occurrence in relevant patients.Conclusion: The incidence of HF has been relatively high in patients with inferior or combining right ventricular MI; hypertension, female gender, low DBP at admission, blood level of Hs-CRP, serum creatinine, V4-6 ST segment depression in ECG were the independent risk factor for HR occurrence.

Myocardia1 infarction; Heart failure; Risk factors (Chinese Circulation Journal, 2017,32:21.)

2016-02-15）

（編輯：寧田海）

510220 廣東省，廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院

陳小艷 碩士研究生 主要從事急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療研究 Email:1056832648@qq.com 通訊作者：吳同果 Email:wutongguo@sohu.com中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1000-3614（2017）01-0021-05 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2017.01.006

方法: 將我院2013-01至2015-06期間143例因急性下壁或合并右心室心肌梗死入院患者按是否發(fā)生心衰，分為心衰組81例，非心衰組62例，從年齡、性別、高血壓等因素對(duì)心衰形成的危險(xiǎn)因素進(jìn)行回顧性分析。

結(jié)果: 心衰組高血壓、女性、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、入院后第3天補(bǔ)液量、以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主發(fā)生比例顯著高于非心衰組，而入院時(shí)舒張壓顯著低于非心衰組。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，高血壓[OR=3.275，95%可信區(qū)間（CI）: 1.220～8.793）、女性（OR=13.236，95%CI: 3.476～ 50.405）、超敏C反應(yīng)蛋白（OR=1.029，95%CI: 1.005～1.070）、入院時(shí)低舒張壓（OR=0.945，95%CI: 0.911～0.979）、血肌酐（OR=1.053，95%CI: 1.029～1.078）、以V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主（OR=4.118，95%CI: 1.395～12.154）均與心衰事件呈正相關(guān)。

結(jié)論: 急性下壁或合并右心室心肌梗死患者發(fā)生心衰比例較高，且受多種因素影響。其中高血壓、女性、入院時(shí)舒張壓、超敏C反應(yīng)蛋白、血肌酐、伴V4～6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低為主是急性下壁或合并右心室心肌梗死患者發(fā)生心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。