蔡艷娜，董悅芝

·論著·

·社會·行為·心理·

不孕女性生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的關系及應對方式的中介效應

蔡艷娜，董悅芝*

目的 探討不孕女性生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的關系及應對方式的中介效應。方法 2015年8月—2016年2月選取在鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心門診就診的初診不孕女性進行調(diào)查。應用生活事件量表、壓力反應問卷、特質(zhì)應對問卷和生育壓力量表對不孕女性進行調(diào)查，共發(fā)放問卷310份，收回有效問卷298份。運用結(jié)構(gòu)方程模型分析不孕女性生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的關系，分析積極應對和消極應對在不孕女性生育壓力中的中介效應。結(jié)果 生活事件總評分與社會壓力、夫妻關系、性壓力評分及生育壓力總評分呈正相關(P<0.05)；壓力反應總評分與社會壓力、夫妻關系、有孩子的生活方式、父母角色的需要、性壓力評分及生育壓力總評分呈正相關(P<0.05)；積極應對評分與社會壓力、夫妻關系、有孩子的生活方式、性壓力評分及生育壓力總評分呈負相關(P<0.05)；消極應對評分與社會壓力、夫妻關系、有孩子的生活方式、父母角色的需要、性壓力評分及生育壓力總評分呈正相關(P<0.05)。生活事件、壓力反應、積極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型擬合度較為理想，且積極應對對生育壓力的中介效應顯著(P<0.05)。生活事件、壓力反應、消極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型擬合度較為理想，但消極應對對生育壓力的中介效應不顯著(P>0.05)。結(jié)論 生活事件、壓力反應、應對方式會影響不孕女性的生育壓力，生活事件和壓力反應還可以通過積極應對和消極應對影響不孕女性的生育壓力，但是積極應對對生育壓力的中介效應顯著，消極應對對生育壓力的中介效應不顯著。

不育，女(雌)性；生活事件；壓力反應；生育壓力；應對方式；結(jié)構(gòu)方程模型

蔡艷娜，董悅芝.不孕女性生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的關系及應對方式的中介效應[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(6)：715-719.[www.chinagp.net]

CAI Y N,DONG Y Z.Mediating effect of coping strategies in relationship between life events,stress reaction,coping strategies and infertility-related stress in infertile women[J].Chinese General Practice，2017，20(6)：715-719.

據(jù)統(tǒng)計，目前我國育齡期女性中10%～15%的人患有不孕，且不孕的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。WHO預測，不孕將成為21世紀僅次于腫瘤、心血管疾病的第三大疾病[2]。不孕女性與正常女性相比不僅受到傳統(tǒng)思想的影響，還承受著治療過程復雜且治療效果不確定的心理壓力。隨著不孕女性心理問題的加重，深入研究生育壓力的作用機制已成為不孕女性心理健康的重要課題。生活事件和壓力反應可以通過中間環(huán)節(jié)的變化影響個體健康和疾病的發(fā)生。作為心理應激的中介變量，應對方式對個體的生育壓力有一定的預測作用[3]。積極應對會對不孕女性產(chǎn)生積極影響，消極應對會使不孕女性在面對不孕問題時遭受失敗[4]。所以，深入研究生活事件、壓力反應、應對方式、生育壓力各變量間的關系，對于揭示生育壓力的發(fā)生機制和提高臨床妊娠率有重要意義。結(jié)構(gòu)方程模型是一般線性模型的拓展，其能同時處理各變量間的直接效應和間接效應。本研究以298例不孕女性為研究對象，結(jié)合結(jié)構(gòu)方程模型綜合分析積極應對和消極應對在不孕女性生育壓力中的中介效應，以期為臨床有針對性地減輕不孕女性的生育壓力和采取心理干預措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年8月—2016年2月選取在鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心門診就診的初診不孕女性進行調(diào)查。納入標準：(1)年齡≥20歲；(2)文化水平初中及以上；(3)無認知功能障礙并自愿參與本研究。排除標準：精神疾病及嚴重軀體疾病者。由調(diào)查員向不孕女性解釋本研究的目的及意義，采用統(tǒng)一指導語向其介紹問卷的填寫要求。填寫完畢后，調(diào)查員現(xiàn)場核對并回收問卷。共發(fā)放問卷310份，回收有效問卷298份，有效回收率為96.1%。

1.2 研究工具 (1)社會人口學及臨床相關資料調(diào)查表：主要包括年齡、居住地、家庭月收入、不孕時間、不孕原因、不孕類型等。(2)生活事件量表(life event scale，LES)[5]：包括家庭事件、工作及學習事件、經(jīng)濟事件和社交及其他事件。采用1～5分評分制評判事件對不孕女性的影響程度，1～5分分別代表極小、小、中等、大、極大，無此事件記為0分，生活事件總評分為各事件的評分之和。Cronbach′s α系數(shù)為0.78～0.91。(3)壓力反應問卷(stress reaction questionnaire，SRQ)[6]：該問卷從應激的情緒反應(12個條目)、行為反應

本研究創(chuàng)新點：

本研究結(jié)合了主觀的生育壓力和客觀的生活事件、壓力反應和應對方式，探索各變量之間的關系，為全面了解生育壓力的發(fā)生和對臨床有針對性地采取心理干預措施減輕不孕女性的生育壓力提供了理論依據(jù)。

(9個條目)和生理反應(7個條目)3個方面進行編制，共有28個條目，采用Liker 1～5級評分，1～5分分別代表不是、有點是、中等是、基本是、是，得分越高表示壓力反應越大。Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.89。(4)特質(zhì)應對問卷(coping style questionnaire，CSQ)[7]：該問卷根據(jù)個體傾向性、相對穩(wěn)定的和習慣化的風格編制，包括積極應對和消極應對兩個分量表，其中積極應對分量表有12個條目、消極應對分量表有10個條目，采用1～5級評分，1～5分分別代表不是、有點是、中等是、基本是、是。Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.85。(5)生育壓力量表(fertility problem inventory，F(xiàn)PI)：該量表是由NEWTON等[8]專門設計的用于評價不孕女性生育壓力的量表，在國外已廣泛用于評價不孕女性生育壓力的研究[9]，但在國內(nèi)應用較少，且無我國常模。其共有5個維度46個條目，分別是社會壓力(10個條目)、夫妻關系(10個條目)、有孩子的生活方式(10個條目)、父母角色的需要(8個條目)、性壓力(8個條目)。采用1～6級評分，1～6分分別代表完全不認同、基本不認同、少許不認同、少許認同、基本認同、完全認同，評分越高表示生育壓力越大。Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.93。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。生活事件、壓力反應、應對方式和生育壓力的相關關系采用Pearson相關分析。采用Amos 17.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型進一步探索各變量間的關系及運行機制，經(jīng)過對預設模型的檢驗和修正，應用最大似然法對參數(shù)估計，最終形成結(jié)構(gòu)方程模型。采用依次檢驗法和Sobel檢驗法對中介效應進行檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社會人口學及臨床相關資料 (1)年齡：<30歲192例(64.4%)，30～35歲80例(26.9%)，35～40歲26例(8.7%)；(2)居住地：城市126例(42.3%)，農(nóng)村172例(57.7%)；(3)家庭月收入：4 000～7 000元183例(61.4%)，7 001～10 000元83例(27.9%)，>10 000元32例(10.7%)；(4)不孕時間：<2年102例(34.2%)，2～5年138例(46.3%)，>5年58例(19.5%)；(5)不孕原因：僅女方因素111例(37.2%)，僅男方因素98例(32.9%)，雙方因素39例(13.1%)，原因不明50例(16.8%)；(6)不孕類型：原發(fā)性不孕183例(61.4%)，繼發(fā)性不孕115例(38.6%)。

2.2 LES、SRQ、CSQ、FPI評分 不孕女性LES中的家庭事件、工作及學習事件、經(jīng)濟事件、社交及其他事件評分及生活事件總評分分別為(3.6±4.2)、(1.5±2.8)、(0.6±1.2)、(0.6±2.9)、(4.9±3.8)分；SRQ中的情緒反應、行為反應、生理反應評分及壓力反應總評分分別為(27.0±13.3)、(14.0±6.2)、(22.3±10.7)、(56.2±28.4)分；CSQ中的積極應對評分為(33.6±10.5)分，消極應對評分為(25.8±10.2)分；FPI中的社會壓力、夫妻關系、有孩子的生活方式、父母角色的需要、性壓力評分及生育壓力總評分分別為(34.3±9.3)、(31.9±9.3)、(32.4±7.0)、(44.0±9.9)、(24.0±7.7)、(166.4±30.5)分。

2.3 生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的相關關系 生活事件總評分與除有孩子的生活方式和父母角色的需要外的生育壓力維度評分及其總評分呈正相關(P<0.05)；壓力反應總評分與生育壓力各維度評分及其總評分呈正相關(P<0.05)；積極應對評分與除父母角色的需要外的生育壓力維度評分及其總評分呈負相關(P<0.05)；消極應對評分與生育壓力各維度評分及其總評分呈正相關(P<0.05，見表1)。

表1 不孕女性的生活事件、壓力反應、應對方式與生育壓力的相關關系(n=298,r值)

Table 1 Correlation between life events,stress reaction,coping strategies and infertility-related stress repectively in infertile women

項目生活事件總評分壓力反應總評分積極應對評分消極應對評分社會壓力評分0.171a0.398a-0.257a0.294a夫妻關系評分0.143a0.294a-0.217a0.189a有孩子的生活方式評分-0.1800.212a-0.146a0.120a父母角色的需要評分0.0840.283a-0.0810.185a性壓力評分0.164a0.311a-0.238a0.264a生育壓力總評分0.160a0.431a-0.270a0.303a

注：a為P<0.05

2.4 生活事件、壓力反應、積極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型及中介效應檢驗 χ2/df=1.596，擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)=0.926，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)(AGFI)=0.948，標準化擬合指標(NFI)=0.935，增值擬合指數(shù)(IFI)=0.975，非標準擬合指數(shù)(TLI)=0.962，比較擬合指數(shù)(CFI)=0.974，近似誤差均方根(RMSEA)=0.045，該模型擬合度較為理想。其中生活事件對壓力反應有直接效應(β=0.26，P<0.001)，壓力反應對積極應對有直接效應(β=-0.13，P<0.05)，積極應對對生育壓力有直接效應(β=-0.24，P<0.001)，壓力反應對生育壓力有直接效應(β=0.40，P<0.001,見圖1)。因為壓力反應、積極應對和生育壓力均存在相關關系，因此按照依次檢驗法進行中介效應檢驗,檢驗結(jié)果顯示，積極應對對生育壓力的中介效應顯著(P<0.05，見表2)，是不完全中介效應。

2.5 生活事件、壓力反應、消極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型及中介效應檢驗 χ2/df=1.569，GFI=0.941，AGFI=0.922，IFI=0.978，TLI=0.967，CFI=0.978，RMSEA=0.044，該模型擬合度較為理想。其中生活事件對壓力反應有直接效應(β=0.26，P<0.001)，壓力反應對消極應對有直接效應(β=0.68，P<0.001)，消極應對對生育壓力有直接效應(β=0.03，P>0.05)，壓力反應對生育壓力有直接效應(β=0.41，P<0.001，見圖2)。因為壓力反應對生育壓力作用顯著，壓力反應對消極應對作用顯著，消極應對對生育壓力作用不顯著，所以采用Sobel檢驗法，計算結(jié)果顯示，消極應對對生育壓力的中介效應不顯著(Z=0.134，P>0.05)。

3 討論

3.1 國內(nèi)不孕女性生育壓力的現(xiàn)狀 本研究與NEWTON等[8]和MOURA-RAMOS等[10]的調(diào)查結(jié)果相比，生育壓力總評分較高，即與國外不孕女性相比，國內(nèi)不孕女性承受著較大的生育壓力。這可能是由于受中國傳統(tǒng)思想“不孝有三，無后為大”的影響，很多人認為生育子女是女性的基本義務，不孕女性更容易受到社會各方面及他人的歧視和偏見。與其配偶相比，女性更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。另外，女性更傾

圖1 生活事件、壓力反應、積極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型

Figure 1 Structural equation model of correlation between life events,stress reaction,positive coping strategies and infertility-related stress in infertile women

表2 積極應對的中介效應依次檢驗

注：Y=生育壓力，X=壓力反應，M=積極應對向于擁有子女的家庭生活方式，承受的生育壓力更大[11]。與GOUROUNTI等[12]的2 751例大樣本的調(diào)查結(jié)果相比，本研究情緒反應、行為反應、生理反應評分相近，而積極應對評分較高，消極應對評分較低，這可能與納入研究對象不同有關，本研究中的不孕女性相對年輕，文化程度較高，善于管理自己的不良情緒，有更多的情緒發(fā)泄渠道和方式。本研究結(jié)果還顯示，壓力反應與積極應對呈負相關，與消極應對、生活事件呈正相關，與任偉榮[5]的研究結(jié)果一致。

圖2 生活事件、壓力反應、消極應對和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型

Figure 2 Structural equation model of correlation between life events,stress reaction,negative coping strategies and infertility-related stress in infertile women

3.2 生活事件、壓力反應、應對方式對生育壓力的影響 大量研究表明，除了已知的年齡、不孕時間等生物醫(yī)學因素，生育壓力同樣影響不孕女性的治療結(jié)局[12-13]。所以在提高治療技術(shù)的同時，還要重視不孕女性的生育壓力，尋找影響生育壓力的潛在歸因。SCHWEIGER等[14]認為，5%～10%的不孕是由焦慮、抑郁情緒引起的，這些情緒又會造成不孕女性的飲食失調(diào)、體質(zhì)量失常、內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂等。HJELMSTEDT等[15]提出對生育壓力的應對方式及反應決定不孕女性與醫(yī)生及配偶的合作程度，進而影響治療的持續(xù)性及結(jié)局。李俞辰[16]研究證明生活事件能影響體外受精-胚胎移植(IVF-ET)女性的抑郁情緒。本研究結(jié)果表明，壓力反應總評分與生育壓力總評分呈正相關，積極應對評分與生育壓力總評分呈負相關，消極應對評分與生育壓力總評分呈正相關。即積極應對能降低不孕女性的生育壓力，相反，消極應對則加重不孕女性的心理負擔，與曹逸[17]研究結(jié)果一致。

3.3 生活事件、壓力反應、應對方式和生育壓力的結(jié)構(gòu)方程模型分析 本研究顯示，壓力反應對生育壓力有直接正向作用，同時也可通過積極應對和消極應對間接預測生育壓力，積極應對對生育壓力有直接負向作用，消極應對則有直接正向作用，這與GOUROUNTI等[18]和PETERSON等[19]的研究結(jié)果一致。這可能是因為不孕女性在面對疾病時，能激發(fā)自己內(nèi)心自信樂觀的人格特質(zhì)，正確認知疾病，想辦法解決因疾病而產(chǎn)生的負面情緒。因而其能主動搜索與疾病相關的知識，增加對疾病的認知，積極與醫(yī)務人員配合，以期能更好地解決不孕這個問題。劉述珍等[20]也認為，積極應對可以降低不孕女性的生育壓力。由此可見，生活事件、壓力反應和應對方式三者間的直接效應和間接效應均對生育壓力有一定的影響。

3.4 不同應對方式對心理干預的啟示 應對方式是指個體為應對體內(nèi)外環(huán)境的要求及產(chǎn)生的情緒困擾所采取的手段、方法及策略[21]。但相同的壓力水平對不同的人影響差別很大，這主要取決于個體應對方式的不同。有研究推測，不愿面對不孕的女性，多選擇回避的防御機制，而接受了不孕的女性會積極尋找應對疾病的方法，而不是屈服于疾病[22]。也有研究指出，在面對應激事件時，積極應對相對消極應對更有效[23]。所以，對于消極應對的不孕女性，應引導其改變屈服、回避的態(tài)度，轉(zhuǎn)變其生育觀念，建立正確的認知，激發(fā)其內(nèi)在的積極力量，以良好的心態(tài)應對疾病。同時，設置專門的心理咨詢服務，對不孕女性進行情緒、生理、行為等方面的健康教育，緩解不孕女性的負性情緒。對于積極應對的不孕女性要重點為其提供便利的就醫(yī)渠道，開展與不孕相關知識的健康宣教，建立微信資源平臺，定期推送相關醫(yī)療信息，在改變不孕女性應對方式的同時減輕其生育壓力。

綜上所述，不孕女性的生育壓力較大。生活事件、壓力反應、應對方式會影響不孕女性的生育壓力，生活事件和壓力反應還可以通過積極應對和消極應對影響不孕女性的生育壓力，但是積極應對對生育壓力的中介效應更顯著，消極應對對生育壓力的中介效應不顯著。所以，臨床要針對不同應對方式不孕女性采取不同的心理干預措施以減輕其生育壓力。

作者貢獻：蔡艷娜進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；董悅芝進行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Mediating Effect of Coping Strategies in Relationship between Life Events,Stress Reaction,Coping Strategies and Infertility-related Stress in Infertile Women

CAIYan-na,DONGYue-zhi*

ReproductiveMedicalCenter,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

Objective To explore the mediating effects of coping strategies in the relationship between life events,stress reaction,coping strategies and infertility-related stress in infertile women.Methods A cross sectional study was conducted in 310 women initially diagnosed with infertility in Reproductive Medical Center of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from August 2015 to February 2016 with life event scale(LES),stress reaction questionnaire(SRQ),coping strategies questionnaire(CSQ) and fertility problem inventory(FPI).Finally a total of 298 women returned responsive questionnaires.Structural equation model was used to analyze the relationship between life events,stress reaction,coping strategies and infertility-related stress,and the mediating effects of positive and negative coping strategies on infertility-related stress in infertile women.Results The total score of life events was positive correlated with the score of social pressure,marriage relationship and sexual pressure and the total score of infertility-related stress(P<0.05);the total score of coping strategies was positive correlated with the score of social pressure,marriage relationship,children′s lifestyles,the need for parenthood and sexual pressure and the total score of infertility-related stress(P<0.05);the score of positive coping strategies was negative correlated with the score of social pressure,marriage relationship,children′s lifestyles and sexual pressure and the total score of infertility-related stress(P<0.05);the score of negative coping strategies was positive correlated with the score of social pressure,marriage relationship,children′s lifestyles,the need for parenthood and sexual pressure and the total score of infertility-related stress(P<0.05).The fitting degree of structural equation model of life events,stress reaction,positive coping strategies and infertility-related stress was relatively ideal,and the mediating effects of positive coping strategies on infertility-related stress was significant(P<0.05).The fitting degree of structural equation model of life events,stress reaction,negative coping strategies and infertility-related stress was relatively ideal,but the mediating effects of negative coping strategies on infertility-related stress was not significant(P>0.05).Conclusion Life events,stress reaction,coping strategies can affect infertility-related stress of infertile women,also life events,stress reaction can affect infertility-related stress of infertile women through positive and negative coping strategies.But the mediating effect of positive coping strategies is significant,while the mediating effect of negative coping strategies is not significant.

Infertility,female；Life events；Stress reaction；Infertility-related stress；Coping strategies；Structural equation model

R 711.6

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.06.016

2016-08-15；

2017-01-06)

450052河南省鄭州市，鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心

*通信作者：董悅芝，副主任護師；E-mail:dyz62295@163.com

*Correspondingauthor:DONGYue-zhi,Co-chiefsuperintendentnurse;E-mail:dyz62295@163.com