許婷 周培 岳蛟 石江龍 杜正強(qiáng) 彭德忠

摘要：糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和主要致殘因素之一，嚴(yán)重影響糖尿病患者的壽命和生活質(zhì)量。西方醫(yī)學(xué)對(duì)其病因及發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，且無特異性治療方法，在藥物治療過程中產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)也引起了臨床的高度重視。近年來中醫(yī)外治法治療糖尿病神經(jīng)病變，尤其是中醫(yī)外治法配合常規(guī)治療，已積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)并取得了較好的臨床療效。中醫(yī)外治法種類繁多，方法多樣，本文通過對(duì)近年來中醫(yī)外治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床研究的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分類、總結(jié)，以期對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床治療提供更多的思路與方法，發(fā)揮中醫(yī)外治法在治療DPN中的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：糖尿病周圍神經(jīng)病變；中醫(yī)外治法；研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R259文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B文章編號(hào)：1007-2349（2017）01-0092-03

糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathies，DPN）是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，臨床呈對(duì)稱性疼痛和感覺異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)病及潰瘍。當(dāng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)累及時(shí)，肌力常有不同程度的減退，晚期有營(yíng)養(yǎng)不良性肌萎縮，甚至有壞疽、截肢風(fēng)險(xiǎn)。資料顯示其發(fā)病率可高達(dá)50%～80%[1]。糖尿病患者出現(xiàn)DPN后，3年生存率約為53%[2-3]。因此，尋求一種安全、有效的治療方法，對(duì)DPN的治療以及改善患者生存質(zhì)量有著重要的意義。中醫(yī)外治法治療糖尿病神經(jīng)病變立足中醫(yī)辨證論治，從整體出發(fā)，已經(jīng)積累了一些臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其是中醫(yī)外治法配合常規(guī)治療，取得了較好的臨床療效。具有簡(jiǎn)、便、效、廉、無毒副作用的優(yōu)勢(shì)，能夠減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變患者在心理、生理及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)。本文就相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整理總結(jié)，探討中醫(yī)外治法在糖尿病周圍神經(jīng)病變治療中的研究現(xiàn)狀，現(xiàn)綜述如下。

1病變機(jī)制

糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)谥嗅t(yī)古代醫(yī)籍中無確切記載這一病名，但古代醫(yī)家對(duì)該病已有一定的認(rèn)識(shí)和論述。如《諸病源侯論·消渴候》曰：“其病變多發(fā)癰疽”。《王旭高臨證醫(yī)案》中記載“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰”。后世醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)以四肢麻木、疼痛為主，歸屬中醫(yī)學(xué)“痹證”、“萎證”“麻木”等范疇。

本病是因消渴日久，耗傷氣陰，陰陽氣血虧虛，臟腑功能失調(diào)進(jìn)而氣機(jī)阻滯，濕濁內(nèi)停，痰濁瘀血，痹阻脈絡(luò)，陽氣不能達(dá)于四末，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)所致。病位在脈絡(luò)，涉及肝、腎、脾等臟腑，以氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)為標(biāo)。邱作成等[4]認(rèn)為本病多本于脾腎虧虛，標(biāo)于痰濁瘀毒。沈璐等[5]認(rèn)為其病機(jī)演變規(guī)律為：陰虛夾瘀→氣陰兩虛夾瘀→陰陽兩虛夾瘀，瘀血貫穿了本病的早中末3期。郭慧等[6]從絡(luò)病理論闡發(fā)本病病機(jī)，認(rèn)為瘀阻脈絡(luò)是DPN 發(fā)病的關(guān)鍵。

2中醫(yī)外治法

2.1針灸療法針灸療法是中醫(yī)傳統(tǒng)療法之一，可明顯改善局部血液微循環(huán)，進(jìn)而改善神經(jīng)功能，同時(shí)對(duì)患者整體的代謝水平也有一定的調(diào)節(jié)作用。

2.1.1針刺療法李崖雪等[7]將患者隨機(jī)分為藥物組與針刺組。藥物組采用基礎(chǔ)治療加肌注彌可保，治療組采用基礎(chǔ)治療加針刺雙側(cè)太白穴、沖陽穴、太沖穴、丘墟穴、太溪穴、京骨穴，如合并上肢癥狀取雙側(cè)陽池穴、大陵穴、合谷穴、神門穴、腕骨穴、太淵穴。分別觀察2組治療前后腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度變化以及患者血漿中內(nèi)皮素、血清一氧化氮含量的改變，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果顯示針刺手足六經(jīng)原穴治療DPN可通過加快腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度、降低血漿中內(nèi)皮素含量、增加血清一氧化氮含量，恢復(fù)糖尿病引起的神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)的損傷；劉春燕等[8]將DPN造模成功后的30只大鼠隨機(jī)分為模型組（A）、彌可保組（B）、針刺組（C），另設(shè)正常組（D）進(jìn)行對(duì)照。B組隔日肌注彌可保50μg/kg，C組六經(jīng)圍刺法配合指（趾）端放血，A、D組只做捆綁處理，治療8周。結(jié)果證明關(guān)節(jié)六經(jīng)圍刺法配合指（趾）端放血療法能夠明顯改善DPN大鼠氧化應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)DPN大鼠有較好的治療作用，且較彌可保組更佳；周穎等[9]采取靈龜八法開穴針刺聯(lián)合復(fù)方當(dāng)歸注射液穴位注射治療DPN，可以明顯改善患者臨床癥狀，改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)功能。趙俊龍等[10]采用針刺八脈交會(huì)穴治療DPN，結(jié)果顯示八脈交會(huì)穴針刺治療可有效防止糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，減輕癥狀，加快患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度。曹柏龍等[11]運(yùn)用“趙氏”火針刺絡(luò)放血法進(jìn)行治療DPN，取得較好臨床療效。賈藍(lán)羽等[12]通過對(duì)現(xiàn)有高級(jí)別臨床證據(jù)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)常規(guī)針刺及梅花針叩刺在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面有治療優(yōu)勢(shì)。

2.1.2針刺聯(lián)合灸法吳名等[13]將患者隨機(jī)分為針灸組和對(duì)照組，對(duì)照組給予口服降糖藥、維生素B1，靜脈滴注疏血通；針灸組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用針灸治療，共治療90d。研究顯示，針灸治療對(duì)DPN患者的神經(jīng)癥狀、體征有明顯的改善作用，其正中神經(jīng)、腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)速度較對(duì)照組明顯改善，且治療過程中未見明顯的不良反應(yīng)，總有效率為90%，療效肯定。提示針灸介入治療DPN是一種安全有效的治療方法。孫亞利[14]將DPN患者隨機(jī)分為2組：治療組予針刺+艾灸；對(duì)照組予口服甲鈷胺片。觀察血糖、神經(jīng)肌電圖、腱反射檢查。結(jié)果顯示治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療組不同時(shí)段總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），療程越長(zhǎng)，療效越好；2組患者在治療3、6、12個(gè)月后，空腹血糖、餐后2h血糖指標(biāo)比較，治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。證明針灸治療DPN的效果優(yōu)于單純使用甲鈷胺片。翟春梅[15]采用觀察組溫針灸與彌可保肌注治療，對(duì)照組患者用普通的針刺和肌注彌可保治療。結(jié)果顯示觀察組DPN患者的MNSI調(diào)查表評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，溫針灸治療糖尿病的周圍神經(jīng)病變效果明顯。

2.1.3灸法《靈樞·官能》指出：“針?biāo)粸?，灸之所宜”。阮志忠等[16]采用電子灸治療DPN，取穴：手三里、外關(guān)、足三里、三陰交、血海、陰陵泉、陽陵泉。灸30 min，隔日1次，6次為1個(gè)療程。3個(gè)療程后，患者四肢麻木感明顯減輕，且刺痛感已消失。隨訪6個(gè)月未再發(fā)作。證明電子灸治糖尿病周圍神經(jīng)病變具有良好療效。熊志峰等[17]將患者隨機(jī)分為艾灸組、甲鈷胺組、聯(lián)合組，艾灸組取太溪、三陰交、足三里、合谷、曲池進(jìn)行艾灸；甲鈷胺組口服甲鈷胺片；聯(lián)合組在口服甲鈷胺片基礎(chǔ)上進(jìn)行艾灸治療。結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合甲鈷胺治療DPN，能改善癥狀、提高患肢的神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血Hcy水平。岳萍等[18]用隔姜灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，并與依帕司他、甲鈷胺組對(duì)照。結(jié)果證明隔姜灸能顯著改善DPN患者肢體麻木、刺痛、乏力等臨床癥狀，改善其神經(jīng)傳導(dǎo)。吳乃君等[19]也證明隔姜灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果較好，可明顯降低hs-CRP水平，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度。汪德龍等[20]采用熏灸結(jié)合漢磁灸熱貼貼敷肝俞的治療方法，結(jié)果顯示此法可明顯改善DPN患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，提高患者感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

2.2推拿療法推拿療法，具有平衡陰陽，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，理筋整復(fù)，調(diào)理臟腑等作用，可改善DPN患者的自覺癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。陳林青等[21]將造模成功的80只大鼠隨機(jī)平均分為對(duì)照組、模型組、推拿組和藥物組，觀察各組動(dòng)物坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SNVC）和坐骨神經(jīng)中超氧化物歧化酶（SOD）表達(dá)的變化情況。（1）推拿組：采用“束悗通經(jīng)推拿療法”，治療8周。（2）藥物組：將實(shí)驗(yàn)大鼠仰臥，捆綁固定，每日1次，每次10 min，注射彌可保，治療8周。（3）對(duì)照組和模型組：將實(shí)驗(yàn)大鼠仰臥，捆綁固定，每日1次，每次10 min，共8周。結(jié)果顯示“束悗通經(jīng)推拿療法”能夠有效改善DPN大鼠模型下肢坐骨神經(jīng)SNVC，表明對(duì)周圍神經(jīng)功能恢復(fù)具有積極的促進(jìn)作用；同時(shí)“束悗療法”能夠提高坐骨神經(jīng)中SOD的表達(dá)，表明具有抗氧化的作用從而發(fā)揮保護(hù)坐骨神經(jīng)形態(tài)功能的療效。司世雷[22]采用穴位按摩療法，周暉等[23]采用中醫(yī)循經(jīng)點(diǎn)穴療法，于兆華等[24]采用推拿按脊點(diǎn)穴療法，其結(jié)果都顯示推拿療法治療糖尿病性周圍神經(jīng)病變效果優(yōu)于單純的西藥治療。俞琦等[25]采用足穴推拿療法，結(jié)果表明足穴推拿療法可提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度并改善臨床療效。

2.3中藥熏洗療法潘卓文等[26]將患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組予常規(guī)糖尿病基礎(chǔ)治療，并予口服甲鈷胺片。治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中藥消痹方外用熏洗。處方：細(xì)辛、桂枝、桃仁、紅花、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、牛膝、當(dāng)歸各50 g，散劑，每次用量為100 g，36～37℃恒溫熏洗雙足20 min，每天2次。患者癥狀明顯改善，TCSS評(píng)分相明顯下降，提示中藥消痹方熏藥治療療效肯定。官艷華等[27]采用透骨散洗DPN患者雙下肢，對(duì)照組予溫水用相同方法熏洗。結(jié)果顯示在10 g尼龍絲檢查的改善方面比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）；2組治療前后糖尿病周圍神經(jīng)病變癥狀均有改善，在肢體無力、局部發(fā)涼等癥狀改善方面，治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。取得較好的臨床療效，是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種較好的輔助治療手段。胡筱娟等[28]觀察通絡(luò)止痛散1號(hào)熏洗治療DPN的臨床療效，結(jié)果證明通絡(luò)止痛散1號(hào)熏洗治療有溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛的功效。能明顯改善癥狀，并修復(fù)感覺神經(jīng)的損傷和改善微血管病變。何玉蘭[29]采用桃紅四物湯熏洗的方法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，也取得了良好效果。

2.4中藥外敷療法嚴(yán)瑋瑛等[30]將60例入組患者隨機(jī)分成2組，均采用統(tǒng)一的西醫(yī)治療方案；治療組加用溫經(jīng)通絡(luò)散穴位貼敷聯(lián)合溫灸治療。結(jié)果顯示治療組總有效率為 93.3%，對(duì)照組為 80.0%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。證明溫經(jīng)通絡(luò)散穴位貼敷聯(lián)合溫灸治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效較好。楊華[31]采用糖絡(luò)寧活血液穴位敷貼和中藥血塞通注射液靜脈滴注治療DPN也取得較好臨床療效。

2.5穴位埋線療法金澤等[32]采用針刺結(jié)合穴位埋線治療，取雙側(cè)足三里、陰陵泉、三陰交穴位埋線，對(duì)照組采用單純針刺治療。其結(jié)果顯示穴位埋線療法刺激感應(yīng)維持時(shí)間長(zhǎng)，彌補(bǔ)了針刺時(shí)間短、療效不鞏固及就診次數(shù)多等缺點(diǎn)，使疾病在較長(zhǎng)時(shí)間里依靠這種良性刺激不斷得到調(diào)整和修復(fù)，比單純針刺有更好的療效。劉嶸等[33]采用穴位埋線結(jié)合加味四神煎治療糖尿病周圍神經(jīng)病變，觀察臨床結(jié)果顯示此法能顯著改善患者自覺癥狀、深淺感覺、腱反射及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3問題及展望

基于糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率逐年升高，以及長(zhǎng)期服用西藥治療的副作用考慮，對(duì)中醫(yī)外治法治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究愈發(fā)引起重視。中醫(yī)外治法在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上辨證施治，其治療方案更為符合患者病情，且副作用小，不良反應(yīng)少，操作簡(jiǎn)便，更易于為患者接受。通過整理綜合近期對(duì)于中醫(yī)外治法治療DPN的文獻(xiàn)報(bào)道，可以確定中醫(yī)外治法在臨床研究方面已經(jīng)獲得較好臨床療效，可明顯改善DPN的癥狀及預(yù)后，預(yù)防DPN的發(fā)生發(fā)展，具有進(jìn)一步深入研究的價(jià)值。然而，中醫(yī)外治法在治療方法方面紛繁復(fù)雜，種類繁多，難于統(tǒng)一，且多為小樣本量的臨床觀察，缺乏大樣本的臨床研究。另外無論是在治療方法還是療效評(píng)價(jià)方面都缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，使得中醫(yī)外治法無法系統(tǒng)的、規(guī)范的在臨床推廣應(yīng)用。因此，在中醫(yī)外治法治療DPN的研究上還需進(jìn)一步實(shí)行大樣本臨床觀察并改善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，使中醫(yī)外治法能夠更好的發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，改善患者癥狀及生活質(zhì)量，提高中醫(yī)外治法的水平。

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（收稿日期：2016-09-12）